Де-юре паллиативной медпомощи в России вообще не было вплоть до принятия в ноябре 2011 года закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который отделил этот вид медицинской помощи от специализированной. Однако фактически ее не существует и сейчас: не созданы паллиативные отделения, нет специалистов и полноценной нормативной базы. Все наладить взялся вице-президент «Общества врачей России» (ОВР) Георгий Новиков. Однако с его методами согласны не все.
Не только онко
Раньше помощь неизлечимо больным оказывалась в рамках других видов специализированной медицинской помощи, говорит доцент кафедры паллиативной медицины факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова Сергей Рудой. В России моделью можно считать паллиативную помощь онкологическим больным, которая начала развиваться в 80-е годы прошлого века в онкологической службе. Начали открываться первые кабинеты противоболевой терапии в онкодиспансерах: в Ростове-на-Дону, Москве, Санкт-Петербурге. В начале 90-х стали открываться хосписы, при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена был создан центр паллиативной помощи онкобольным, а с 1994 года – в стране стали создаваться отделения паллиативной помощи.
≪В кардиологии, неврологии и других профильных отделениях всегда были подобные больные. Просто тогда медицинская помощь подобного вида не называлась паллиативной≫, – говорит Рудой. По самой оптимистичной оценке, приведенной в программе развития здравоохранения в РФ, в стране сейчас действуют 69 хосписов, а потребность, если оценивать по нормам ВОЗ, составляет 355. Количество существующих сейчас паллиативных коек официально нигде не опубликовано. По оценке VM, это примерно 14-15 коек на 1 млн населения, а потребность – в разы больше.
≪Согласно ВОЗ, у нас должен быть один хоспис на 400 тысяч населения. В Москве восемь хосписов, а надо 28. По койкам: сейчас их 250, а надо 1100≫, – рассказала VM главврач Первого московского хосписа Диана Невзорова. ≪Очереди есть у всех. У нас 30 коек на два округа≫, – заявили VM в Московском хосписе №4. По словам работника хосписа, время ожидания госпитализации составляет порядка одной недели, не считая срока предварительного оформления всех документов в онкодиспансере.
Получить направление на госпитализацию в хоспис бывает очень непросто. По данным Минздрава, ежегодно 75% людей, умирающих от рака, нуждаются в паллиативной медпомощи, однако только 59% ее получают. Независимые оценки дают еще менее радостную картину: по данным Евразийской федерации онкологии (EAFO), такую помощь получают лишь 10% онкологических больных. И это только больные раковыми заболеваниями, а ведь в таком виде медпомощи нуждается намного больше людей – больные ВИЧ, больные с нарушениями мозгового кровообращения, тяжелыми формами диабета и многие другие.
Паллиактивист
Главным идеологом стратегии развития паллиативной медицины стал профессор МГМСУ Георгий Новиков. Он уже 25 лет занимается этими вопросами, ведет бурную общественную деятельность. В 1995 году создал фонд ≪Паллиативная медицина и реабилитация больных≫, затем – общероссийское общественное движение ≪Медицина за качество жизни≫, далее – ≪Общероссийское объединение медицинских работников≫, а в 2013 году стал вице-президентом организации ≪Общество врачей России≫, созданного под руководством влиятельного академика Евгения Чазова, (у которого, кстати, давние хорошие отношения с Татьяной Голиковой, в момент разработки закона ≪Об основах охраны здоровья≫ возглавлявшей Минздравсоцразвития).
После принятия нового закона Новиков тоже не стал медлить, и 4 июня 2012 года создал еще одну общественную организацию – ≪Российскую ассоциацию паллиативной медицины≫. А в феврале 2013 года возглавил свежесозданную первую в стране кафедру паллиативной медицины в МГМСУ. ≪В год в России умирают около 2 млн человек. От внешних причин – 200 тысяч, от заболеваний – 1,8 млн человек. Всем им рано или поздно потребуется паллиативная помощь. При этом на онкобольных приходитсятолько 16%. Остальным 84% силами хосписов не помочь≫, – широкими мазками рисует он перспективы паллиативной помощи в интервью VM.
Сейчас Минздрав и команда Новикова активно увлечены законотворчеством – вслед за законом необходимо разработать подзаконные акты, инструкции, стандарты и т. д. Тут не обошлось без конфликтов – уже действующие хосписы недовольны тем фактом, что само понятие ≪хоспис≫ начало исчезать из официальных документов. ≪В новом приказе Минздрава №915н ≪Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ≪онкология≫ мы не прописаны. Сейчас хосписы оказались вне порядков оказания паллиативной помощи взрослому населению. Мы надеемся, что ситуация исправится, хотя многие полагают, что хосписы будут закрываться≫, – сетует Невзорова в интервью VM.
≪Хосписы никто закрывать не собирался и не строил им никаких преград. Они работают по приказу Минздрава от 1991 года, который, конечно, устарел и нуждается в доработке≫, – возмущенно отметает обвинения Рудой.
Эпицентры помощи
Согласно разработанному в Минздраве при участии Новикова и его коллег порядку оказания паллиативной помощи, помогать неизлечимо больным будут в кабинетах лечения боли, дневных стационарах, отделениях паллиативной помощи при больницах и в специализированных центрах паллиативной медпомощи. Эти центры будут рассчитаны на 100–250 коек.
По замыслу Новикова, паллиативные центры должны быть многопрофильными, включая в себя отделения лучевой диагностики, интенсивной терапии, малоинвазивной хирургии и другие. ≪Я не знаю о существовании центров паллиативной помощи, предлагаемых Новиковым, в системе оказания паллиативной помощи в мире≫, – говорит член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы Ольга Усенко.
При расчетной потребности населения 100 паллиативных коек на 1 млн человек (на такое количество Минздрав планирует выйти к 2020 году), для обслуживания многих субъектов РФ будет достаточно построить в каждом по одному паллиативному центру. Однако в регионах с большой площадью и низкой плотностью населения может оказаться, что больных придется возить в эти центры за сотни километров.
≪Помощь должна быть приближена к дому – это принципиальный момент! Умирающих больных не должно быть много в одном месте – тоже принципиальный момент! В Польше, например, хосписы создают с таким расчетом, чтобы до них было не более 30 километров, чтобы всем было удобно≫, – заявила Усенко в интервью VM. В США паллиативная помощь оказывается больным в основном на дому (см. врез). Кроме того, Усенко напоминает, что по определению ВОЗ, целью паллиативной помощи является облегчение страданий и купирование болей и других тягостных симптомов, а также оказание психосоциальной и духовной поддержки. В случае, если у больного возникает остроесостояние, требующее экстренной помощи, его нужно госпитализировать в стационар, где и произведут все необходимые медицинские мероприятия. Заниматься интенсивной терапией или хирургическими операциями – не дело паллиативной помощи.
Деньги, которых нет
Тем не менее некоторые регионы уже заявили о своем желании построить паллиативные центры. Первая заявка в Минздрав поступила от Хабаровского края. На Сахалине прорабатывают вариант создания такого центра на базе государственно-частного партнерства. Экономические параметры этих объектов пока неизвестны, однако Минздрав устами министра Вероники Скворцовой уже пообещал софинансирование из федерального бюджета в размере до 300 млн рублей в год. Деньги эти, впрочем, пока виртуальные. ≪Насколько мы знаем, деньги в бюджете в живом виде не присутствуют. Но в случае инициатив субъектов эти вопросы будут рассмотрены≫, – обещает Новиков.
Помощь инкурабельным (неизлечимым) больным вошла в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Согласно ей, средние нормативы оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год составляют 0,077 койко-дня на одного жителя, на 2014 год – 0,092 койко-дня на одного жителя, на 2015 год – 0,112 койко-дня на одного жителя. В 2013 году на один койко-день в медорганизациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, заложено 1537,1 рублей. В 2014 году – 1654,3 рублей, в 2015 году – 2137 рублей.
Иными словами, по этим нормативам только в 2013 году на оказание паллиативной медпомощи требуется около 17 млрд рублей, но чтобы вся система заработала, центры паллиативной медицины должны быть вначале созданы. ≪Финансирование – планируемая вещь. В 2011 году Департамент здравоохранения Москвы не закладывал в трехлетний бюджет денежные средства на развитие паллиативной помощи. Следовательно, нельзя рассчитывать на изменение финансирования до 2014 года≫, – утверждает Невзорова.
Еще один фактор – отсутствие обученных специалистов. В апреле 2013 года вышло постановление правительства № 921 ≪О лицензировании медицинской деятельности≫, где прописано, что для оказания паллиативной медпомощи медучреждениям требуется лицензия. А лицензию можно получить, только обучив специалистов. Кафедра паллиативной медицины, созданная Новиковым, пока успела обучить только 36 врачей, еще 39 заканчивают обучение, и это при том, что специалистов нужно несколько тысяч. Кафедра паллиативной медицины МГМСУ способна выпускать максимум 300-350 человек в год. Тут Новиков рассчитывает на поддержку региональных вузов: ≪Сейчас мы готовы помочь регионам открывать кафедры≫.
Несчастное дело
≪Если у частной организации будет лицензия, и они будут входить в программу госгарантий, почему бы и нет?≫ – говорит Новиков. Проблема, как обычно, в тарифе. Как рассказала VM руководитель отдела госпитализации Европейской клиники (ООО ≪Научно-практический центр современной хирургии и онкологии≫) Мария Буянова, места в их хосписном отделении пациентам приходится ждать от двух дней.
≪Спрос на паллиативную медицину очень большой: 90% пациентов поступают к нам с третьей-четвертой стадией рака, а это паллиативные больные≫, – говорит она. И это при том, что стоимость койко-дня составляет от 4 до 8,5 тысяч рублей в сутки. Для сравнения, в США оплата за день паллиативной помощи на дому составляет $106,93, в хосписе – $475,69. Какой смысл частникам оказывать те же услуги за 1500 рублей в сутки, как предусмотрено госрасценками?
Онколог, гематолог частной сети клиник ≪Европейский медицинский центр≫ Михаил Ласков отмечает, что направление паллиативной медицины достаточно интересное, но только в качестве дополнения к другим направлениям работы, например, лечению онкологических заболеваний. ≪В частной медицине выгодно заниматься дорогостоящими операциями, а в рамках паллиативной медицины никогда не будет высокой маржи≫, – честно признает он. Кроме того, негде учить специалистов, плюс сильная зарегулированность оборота наркотических средств, которые применяются при обезболивании тяжелобольных. Если бы государство было в этом заинтересовано, оно бы упростило и гармонизировало законодательство, чтобы люди не боялись заниматься паллиативной помощью в частной клинике, считает Ласков.
А пока риски слишком высоки ≪и к тому же прописаны в Уголовном кодексе≫, – добавляет он.
Болезненные проблемы
Яркой иллюстрацией текущих проблем с обезболиванием стало дело Алевтины Хориняк. В конце мая 2013 года терапевта из Красноярска приговорили к 15 тысяч рублей штрафа за то, что она выписала своему умирающему от рака знакомому рецепт на платный Трамадол (бесплатный он не мог получить в связи с тем, что лекарство закончилось в аптеке, к которой тот был прикреплен). Хориняк осудили по ст. 234 УК РФ ≪Незаконный оборот сильнодействующих веществ в крупном размере по предварительному сговору с целью сбыта≫ и ст. 327 ≪Подделка документа с целью облегчить совершение другого преступления≫.
Усенко объясняет это тем, что в каждом отдельном субъекте РФ существует ≪анархия в связи с необходимостью исполнения переданных полномочий в области лекарственного обеспечения льготных категорий граждан≫. По ее данным, врачам в некоторых регионах просто-напросто запрещают выписывать лекарства, если их нет в аптеках. ≪Наличие отсроченных рецептов в аптеке, по версии Росздравнадзора, является индикатором качества и своевременности лекарственной помощи льготным категориям граждан. В связи с этим врачи должны позвонить в аптеку и узнать, есть ли препарат, и выписывать его только тогда, когда он имеется в наличии. Вероятнее всего, доктору Р. запретили выписывать Трамадол, поскольку он отсутствовал в ≪прикрепленной аптеке≫, – говорит Усенко.
Невзорова отмечает, что ситуация с обезболивающими сложна во многих сферах здравоохранения: ≪Даже в травмпунктах большинство медицинских манипуляций проводится без обезболивающих. За примером не надо далеко ходить. Мне как-то медсестра в травмпункте на Спортивной рассказала, что у них нормальной аптечки не было с 2011 года≫.
Пожалуй, дефицит обезболивающих – это единственный вопрос, по которому мнения Новикова и врачей из хосписов совпадают. По мнению Новикова, в сфере лекарственного обеспечения наркотическими анальгетиками создан порочный круг – в аптеках нет препаратов, потому что нет заявок, а заявок нет, поскольку пустуют аптеки. Он считает, что в каждом регионе должны быть назначены ответственные лица, которые будут выяснять, какова объективная потребность в обезболивающих, и формировать заказ. Многие проблемы возникают из-за перегибов на местах – порой местные власти издают такие жесткие приказы по контролю за оборотом обезболивающих, которые ≪намного круче федерального закона≫, – поддерживает шефа Рудой.
Усенко уверена, что для решения проблемы государство должно больше доверять врачу, чтобы он имел права сам, без всякого руководства, без всякой комиссии назначить больному опиоидные анальгетики, которые считает нужными. И больной должен получать их немедленно, без всякого согласования. ≪Не должно быть никакой очередности и прикрепленности, никаких четырех копий рецептов, врач компетентен в выписывании обезболивающих≫, – уверена она.
Рудой с этим не согласен: ≪Нам часто ставят в пример Америку, однако в 2011 году председатель антинаркотического комитета США привел в своем докладе статистические данные: число смертей американских жителей от злоупотребления выписанными опиоидными анальгетиками превысило число смертей от героина и кокаина. В США к этому привело бездумное отношение. Создаваемая в России служба паллиативной медицинской помощи должна обеспечить пациентов необходимыми опиоидными анальгетиками и не повторять чужих ошибок≫.
