В середине октября общественная организация врачей Национальная медицинская палата (НМП) выступила с идеей, как врачам и больницам урегулировать претензии пациентов в случае врачебных ошибок. Количество и суммы исков непрерывно растут, однако разработанный в недрах Минздрава законопроект об обязательном страховании пациентов столкнулся с критикой медицинского сообщества и, скорее всего, принят не будет. Основным камнем преткновения стал, как всегда, вопрос финансов: кто будет платить страховщикам? Палата предлагает решить эту проблему без участия профессиональных страховых организаций, на основе уже действующего закона «О взаимном страховании».
В августе этого года судебные приставы арестовали больницу в селе Париж Нагайбакского района Челябинской области. Здание хотели продать, а вырученные средства отправить на погашение долгов головного предприятия – Нагайбакской ЦРБ, которая задолжала по судебным решениям свыше 2 млн рублей, в том числе 1 млн рублей матери погибшего в 2011 году новорожденного. Мать ребенка сумела доказать в суде, что в трагедии виновны врачи больницы.
В июне 2013 года суд Каслинского района той же области обязал местную ЦРБ выплатить жене погибшего по вине врача больницы пациента 100 тысяч рублей. По словам замглавврача по медицинской части Каслинской ЦРБ Натальи Шарандо, компенсация была выплачена за счет средств больницы, полученных за оказание платных услуг. Однако у медорганизации было право требовать возмещения понесенных ею затрат со своего сотрудника.
Хотя в российской практике иски обычно подаются пациентами к медицинскому учреждению, врачи тоже могут пострадать от материальных претензий недовольных пациентов. «Размер одного иска существенно увеличился за последние три года и достигает 7 млн рублей по одному обращению», – говорится в аналитической записке о страховании ответственности врачей и медорганизаций, подготовленной в НМП. В принципе, в Минздраве проблему понимают, именно поэтому в апреле 2013 года ведомством был представлен на общественное обсуждение проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Согласно этому документу, все пациенты должны были подлежать обязательному страхованию от врачебной ошибки. Страховой случай наступал, только если пациент получал инвалидность. Пострадавший мог рассчитывать на компенсацию от 500 тысяч до 1,5 млн рублей. Максимальный размер выплаты в случае смерти пациента устанавливался в размере 2 млн рублей.
Законопроект не понравился никому, кроме страховых компаний, которые рассчитывали на получение страховых премий. Врачебное сообщество законопроект не поддержало – было неясно, почему предлагается страховать именно пациента, а не гражданскую ответственность больницы и врача, например. «Не прописано, из какого источника формируются тарифные ставки, за счет каких средств будут осуществляться выплаты», – так на совместном совещании НМП и Минздрава сформулировал главную претензию к разработанному предшественниками законопроекту недавно назначенный замминистра Вячеслав Костенников.
Следуя еще советскому принципу «критикуя – предлагай», НМП на том же совещании предложила использовать некоммерческую модель взаимного страхования, учитывающую как риски медиков, так и медучреждений. Речь идет о распространенном в практике развитых стран создании Общества взаимного страхования (ОВС) – некоммерческой организации, образуемой на базе профессионального, коммерческого или территориального единства участников, благодаря чему она хорошо адаптируется к специфическим нуждам той или иной группы. В рамках ОВС создается денежный фонд, из которого в случае наступления страхового случая пациенту возмещается ущерб или компенсируется нанесенный вред. Предполагается, что фонд будет пополняться за счет персональных взносов врачей и внебюджетных средств медорганизаций.
Используемая в различных отраслях модель страхования уже имеет собственную законодательную базу, описанную в федеральном законе №286 «О взаимном страховании». Согласно закону, объектами взаимного страхования могут быть имущественные интересы людей, связанные с риском наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц. В ОВС могут входить не более 2 тысяч физических и 5 тысяч юридических лиц. Касса взаимного страхования формируется из взносов участников ОВС.
Разработкой инициативы НМП на безвозмездной основе занимается профессор МГИМО, доктор экономических наук Капитолина Турбина. По ее словам, нормативная база для реализации инициативы палаты в сфере здравоохранения может быть утверждена Минздравом РФ совместно с ФФОМСом. Поскольку необходимый закон уже есть, речь идет о создании ведомственных подзаконных актов: типового устава ОВС, а также правил страхования гражданской ответственности медучреждений и медработников на случай причинения вреда пациентам. Также ведомство совместно с фондом должны определить тарифы страхования и коэффициенты к ним.
Среди основных преимуществ данной модели страхования – накопление. В отличие от коммерческих страховых компаний, которые неизрасходованные в течение года средства зачисляют себе в прибыль, ОВС имеет возможность в течение нескольких лет эти средства накапливать, что в будущем может позволить участникам общества снизить размер обязательных взносов. По замыслу разработчиков, первое время взнос в ОВС за медучреждение будет вносить ТФОМС. Размер взноса будет определяться для каждой медорганизации индивидуально из расчета количества и специализации медработников учреждения. Наравне с госучреждениями в общество могут вступать и частные клиники. Ежегодный взнос для врачей не будет зависеть от места их работы. По предварительным данным, его размер для докторов основных специальностей составит порядка 3 тысяч рублей.
«После анализа можно будет рассчитать индивидуальные коэффициенты для врачей и медперсонала узких специальностей», – говорит Турбина. Ссылаясь на статистику судебных разбирательств, она отмечает, что наиболее высокие взносы могут быть установлены для косметологов-дерматологов, стоматологов и хирургов.
Модель страхования, разрабатываемая НМП, предлагает более гуманный подход, чем прежний проект Минздрава: пациент может рассчитывать на компенсации в случае причинения вреда его жизни и здоровью, без обязательного получения инвалидности. Ему могут быть возмещены дополнительные затраты (на медуслуги, ЛС, протезы), возникшие вследствие профессиональной ошибки врача. Также больной может рассчитывать на компенсацию морального вреда.
Глава НМП Леонид Рошаль предлагает делить понятие врачебной ошибки на три типа: диагностические ошибки, предполагающие неверную постановку диагноза, тактические, когда врач выбирает неоправданный метод лечения пациента, и этические ошибки. Решение о наступлении страхового случая будет принимать независимая врачебная комиссия. Эксперты изучат документы, касающиеся проведенной пациенту терапии, и бумаги, представленные потерпевшей стороной, доказывающие причиненный вред.
«Вариантов организации такой экспертизы пока видится два: или на базе уже действующей в системе ОМС системы независимой экспертизы, или образование новой системы на базе НМП», – говорит Турбина. Рошаль добавляет, что ему импонирует немецкий опыт проведения экспертизы. «В состав комиссии, возглавляемой судьей, могут войти представители НМП и пациентской организации. И все это работает в обезличенном формате», – объясняет он. Пока неизвестно, как именно будет организована структура институтов независимой экспертизы. Однако, по словам главы НМП, вероятнее всего, что организации будут создаваться в каждом крупном регионе.
В предлагаемой системе взаимного страхования предусмотрена защита не только медицинского учреждения, но и врача, который, уплатив страховой взнос, станет полноправным членом ОВС. Участие страховых компаний предлагается минимизировать. ОВС может обратиться к крупному коммерческому страховщику только в случае необходимости перестрахования, чтобы гарантировать покрытие крупных страховых выплат. Передача части страховых рисков и премии может понадобиться для обеспечения финансовой устойчивости деятельности ОВС.
Исполнительный директор компании «Тим Драйв», в прошлом – генеральный директор «РОСНО-МС» Владимир Гурдус считает основным недостатком ОВС лимит «кошелька» таких обществ. «Совокупный объем ответственности общества взаимного страхования ограничен той суммой взносов, которую оно смогло собрать. Сколько у него будет средств в кассе – столько оно и сможет потратить на выплаты пациентам», – обращает внимание он. Как правило, изначально размер выплат через данную систему страхования небольшой, уточняет эксперт. «На мой взгляд, самое важное, чтобы управление этими обществами было в профессиональных руках. Важна не форма – страховая компания или общество взаимного страхования – а кто и как этим процессом управляет», – заключает Гурдус.
Осталось узнать, согласятся ли платить сами врачи? Врач-стоматолог Некрасовской поликлиники Дмитровского района Московской области заявил VM что, по его мнению, данная инициатива упростит жизнь врачам. «На самом деле для стоматологов, совмещающих работу в нескольких медучреждениях, 3 тысячи рублей в год – небольшие деньги», – говорит он. Однако медик подчеркнул, что если бы работал только в госучреждении, где сейчас получает 18 тысяч рублей в месяц, такой размер взноса был бы ощутим для его бюджета.
Сейчас НМП совместно с Минздравом ведут разработку финансово-экономического обоснования альтернативной модели страхования для последующего запуска пилотных проектов в нескольких регионах страны. Ориентировочно они запланированы на 2013–2014 годы. Если опыт пилотного проекта окажется удачным, взаимное страхование начнут внедрять с 2015 года в амбулаторном звене, а к началу 2016 года – в стационарах.
ОПЫТ
Лекарство против страха
Немецкие врачи самостоятельно страхуют свою профессиональную ответственность
Текст: Дарья Никулина, Ольга Каныгина
В Германии ежегодно происходит около 40 тысяч врачебных ошибок, за которые выплачивается свыше 350 млн евро в год. Немецкие врачи предпочли переложить бремя этих выплат на плечи страховых компаний. За это они ежегодно платят страховые взносы в размере от 100 до 4 тысяч евро в год.
За серьезные последствия медицинской ошибки, например, ошибку, допущенную при родах, которая привела к недееспособности или психической неполноценности ребенка, выплата в среднем варьируется от 250 ($325 тысяч) до 500 тысяч евро ($650 тысяч). Если последствия не такие серьезные (например, потеря пациентом глаза или конечности), то компенсация может составить от 20 ($26 тысяч) до 40 тысяч евро ($52 тысячи).
Самые распространенные врачебные ошибки – это неправильно поставленный диагноз, назначение неподходящего препарата, несоответствующее лечение и пр. Денежная компенсация за медицинскую ошибку рассчитывается в соответствии с Гражданским кодексом о возмещении убытков. В Германии убытки возмещаются полностью, а вот дополнительного наказания в виде штрафных санкций (то есть денежных выплат в пользу государства) не существует. Контроль процесса восстановления пострадавшего полностью лежит на враче, который допустил ошибку, однако пациент может запросить необходимую на лечение сумму и отказаться от его услуг.
В случае обнаружения последствий врачебной ошибки пострадавший должен обратиться в компанию, в которой застрахован врач. Если пациенту отвечают отказом, то он может обратиться в суд сам или с помощью специализированных посредников, то есть представителей любого медиационного центра. Медиационные центры – независимые организации, управляемые медицинскими ассоциациями, где работают адвокаты и врачи. Зачастую подобные центры оказывают помощь пострадавшим безвозмездно. Выгода для них заключается в сборе актуальной статистики количества врачебных ошибок, что впоследствии позволяет правильно оценивать риски и предотвращать повторение инцидентов. Как правило, медиация по вопросу о врачебной халатности в среднем длится от 3 до 24 месяцев. В случае обращения в центр, даже если пациент проиграет, ему не придется оплачивать расходы победившей стороны, то есть услуги адвоката, судебный сбор и пр.
Впрочем, до суда еще надо дойти. Если представители центра пришли к выводу, что медицинская ошибка действительно произошла, то перед подачей иска в суд пострадавшему рекомендуется еще раз обратиться в страховую компанию с целью урегулировать конфликт мирным путем. Как правило, в 85% случаев представители страховой компании прислушиваются к мнению медиационного центра и лишь в 15% случаев дело доходит до суда.
Обращаясь в медиационный центр, пострадавший должен учитывать срок давности врачебной ошибки. В Германии действует закон об исковой давности, который включает в себя понятие абсолютной и относительной исковой давности. Срок абсолютной исковой давности составляет 30 лет с момента совершения врачебной ошибки, по прошествии этого времени никаких исков на врача подавать нельзя. Срок относительной исковой давности исчисляется с момента обнаружения пациентом негативных последствий неправильного лечения. Закон дает пострадавшему три года на подачу иска в суд.
Страхование профессиональной ответственности врача является в Германии обязательным (как и для многих других профессий). Не имея такой страховки, врач не имеет права приступать к работе. Цена страховки рассчитывается исходя из специализации врача, расценок страховой компании, суммы выплаты при страховом случае, статистики случаев медицинских ошибок в области его специализации, срока действия страховки и пр. Средняя цена страховки для терапевта составляет 100–300 евро ($137–411) в год, а вот хирургам, ортопедам-травматологам, акушерам-гинекологам и пластическим хирургам приходится страховать свою профессиональную ответственность гораздо дороже, примерно за 3-4 тысячи евро ($4112–5482) в год. При покупке страховки сразу для нескольких сотрудников клиники страховые компании предоставляют скидку в 30–60% на каждого дополнительно застрахованного специалиста.
Однако не каждая страховка действует в случае, если врач допустил ошибку, оказывая помощь не на своем рабочем месте, например, на улице или в кафе. Чтобы обезопасить себя, некоторые врачи предпочитают доплатить к стоимости основной страховки 60–70 евро ($82–96), чтобы приобрести расширенное покрытие ответственности.
