В российской стоматологии назрел кризис роста. Меньше чем за 30 лет, начиная с 90-х, отечественный «зубной» рынок по технологиям лечения и уровню квалификации специалистов стремительно развивался и вышел на уровень мировых стандартов. Однако выдающихся финансовых результатов российская стоматология так и не показала. И дело вовсе не в том, что операторы профильного рынка обслужили платежеспособный спрос и выбрали у небогатого населения все деньги, а в том, что Россия и тут нашла особенную траекторию развития. Если западная мединдустрия в целом и стоматология в частности стремится к углублению специализации, а уже следом – к объединению узконаправленных частных практик в многопрофильные клиники и сети, то у нас набирают численность стоматологи универсалы, нагруженные всеми возможными в отрасли компетенциями. Отринув передовой европейский и американский опыт, наши врачи хотят в одном кресле практиковать терапию и хирургию, ортодонтию и ортопедию, имплантологию и высокую эстетику. С чем связано безудержное стремление к мультипрофессионализму, как оно отражается на экономике индустрии, Vademecum попытался разобраться во второй части масштабного исследования рынка стоматологических услуг Москвы в 2015 году.

Первые частные дантисты появились в Европе лет 300 назад. Как свидетельствует известный бри­танский историк стоматологии Кристин Хиллам, в конце 1700-х годов в Париже практиковали пять дантистов, а в Лондоне – немногим более 10, но уже тогда между ними была жесткая конкуренция. Сто­матологи в то время главным образом занимались не столько лечебной практикой, сколько продажей средств от зубной боли. Дантистов тогда нередко называли шарлатанами – характеристика была вызвана методами, которые зубные врачи исполь­зовали в своей коммерческой деятельности ради завлечения клиента, – рассказывает Хиллам в своей книге «Практика дантистов в Европе в конце ХVIII века». Тем не менее стоматологи быстро приобретали не только коммерческие, но и медицинские приклад­ные навыки. К началу XIX века в Европе действовали более 350 профильных специалистов. Уже к середине XX века европейская стоматология стала развитым высокотехнологичным и прибыльным рынком, осно­ву которого составляли все те же частные стоматологи и их семейные предприятия.

Отечественная стоматология начала развиваться поз­же зарубежной. В Российской империи тоже прак­тиковали частные дантисты, но их изначально было немного, да и числом зубоврачебное сообщество прибывало очень медленно. По данным «Россий­ского медицинского списка», реестра медицинских специалистов XIX века, в 1811 году в стране практи­ковали всего 24 стоматолога, а в 1826 году – только 44. Правда, русские дантисты считались одними из са­мых успешных в мире и уже тогда удачно справлялись со сложными манипуляциями, близкими к им­плантологии и ортопедии. Известно, например, что на зубах императрицы Александры Федоровны были установлены штифты и платиновые коронки.

Однако в советское время частная зубоврачебная практика сошла на нет, уступив место стоматологиче­ским отделениям в государственных поликлиниках. Как и специалисты других отраслей медицины, совет­ские стоматологи вынуждены были работать на обо­рудовании и расходных материалах отечественного производства, которые, как сейчас признают многие старожилы отрасли, значительно отставали от амери­канских или европейских аналогов. Соответственно, набор манипуляций был крайне ограничен и сводил­ся к пломбированию, удалению и примитивному про­тезированию. Тогда в отрасли были распространены дополнительные теневые заработки или, как их до сих пор называют в отрасли, «чипуха». Официально част­ная стоматологическая практика начала развиваться в конце 80-х – середине 90-х годов.

«За эти 30 лет наша стоматология сделала резкий качественный скачок. Получила развитие специа­лизация: среди стоматологов появились не только высококвалифицированные терапевты, хирурги, ортопеды, ортодонты, но и узкие специалисты, на­пример, имплантологи, эндодонтисты или пародон­тологи. Стоматологи начали агрессивно обучаться новым технологиям, до тех пор пока не прибли­зились по своему уровню к западным коллегам. Появилась не только частная практика, но и сети клиник», – свидетельствует врач-имплантолог кли­ники Organic Dent Андрей Лавров. По многим параметрам российская стоматология бы­стро догнала западную. Получила широкое развитие специализация стоматологических клиник. По дан­ным аналитического центра Vademecum, в 2015 году более 90% столичных сетевых стоматологических клиник предлагали терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические услуги. Более 90% одиночных стоматологических клиник практиковали терапию, свыше 80% – хирургию и больше 50% – ортодонтию и ортопедию. Детский прием в том или ином виде в Москве в 2015 году вели более 70% частных медучреждений.

Конкурентным преимуществом стоматологических клиник стали не только широкий комплекс услуг и высокая квалификация специалистов, но и до­стойное оснащение. «Все большее число пациентов обращают свое внимание при выборе клиники на ее техническое оснащение – люди понимают, что эндо­донтическое лечение зуба с применением микроско­па и лазера сокращает время их пребывания в кресле стоматолога, что для занятого человека играет немаловажную роль», – говорит стоматолог-терапевт клиники Telo’s Beauty Татьяна Виноградова.

По оценкам опрошенных Vademecum представителей отрасли, стоматологический рынок России уже достиг насыщения – в целом последние два-три года сегмент демонстрирует стагнацию, а рост отмечается лишь по отдельным направле­ниям, например, по имплантологии. Несмотря на это, по финансовым показателям отечественная индустрия стоматологических услуг пока не при­близилась к уровню европейских стран с гораздо меньшим населением и экономическим потенциа­лом. По данным главного стоматолога Минздрава Олега Янушевича, годовой объем российско­го рынка стоматологических услуг составляет 100–150 млрд рублей. Однако участники рынка считают, что оборот индустрии в полтора-два раза больше официально заявленного. Но даже такое умножение не делает финансовый вес сегмента значительным – российский стоматологический рынок все равно оказывается как минимум вдвое меньшим по объему, чем, например, британский, оцениваемый в 5,8 млрд фунтов стерлингов (более 600 млрд рублей). Что уж там говорить о США, где профильный оборот составляет $125 млрд.

Почему же наша стоматологическая отрасль, не­смотря на качественный и технологический про­рыв, так и не смогла отличиться экономическими показателями?

Монетизация сегмента в западных странах растет за счет углубления специализации стоматологов и одновременного объединения частных прак­тик в клиники и сети, предлагающие комплекс услуг. В Великобритании год от года растет число сетевых практик, в 2013-2014 годах совокупная выручка сетевых стоматологий, в которых задей­ствовано почти 7 тысяч специалистов, добралась до отметки в 1,3 млрд фунтов стерлингов. В США тоже наблюдается тенденция к объединению частных практик, правда, пока не такая замет­ная, как в Европе, однако, по многочисленным прогнозам экспертов, число сетей и клиник, выросших из объединяющихся частных практик, здесь непременно будет расти. «В Европе все уже понимают, что один специалист не может быть одинаково хорошим имплантологом, проте­зистом и пародонтологом. Поэтому очевидный тренд – узкая специализация стоматологов, кото­рые постепенно объединяются между собой и от­крывают многопрофильные стоматологические практики», – отмечает знаменитый французский стоматолог Бернар Туати.

России за короткий период частично удалось пройти этап консолидации. По данным аналитического центра Vademecum, более 500, или более 20% стома­тологических клиник Москвы, входят в сети. Ини­циаторами создания крупнейших сетей у нас, правда, в 90-х – начале 2000-х выступали не стоматологи, а непрофильные инвесторы или крупные торговые компании. И внутри этих сетей оформлялась вполне внятная специализация. Тогда как сейчас в отрасли набирает силу обратный процесс. Актуальное исследование Vademecum показывает, что наиболее значимой производственной единицей на столичном рынке стоматологических услуг становится так называемый универсальный стоматолог, практикующий три, а то и четыре базовых специальности – терапию, хирургию, ортопедию, ортодонтию. Наиболее попу­лярный профиль универсала – терапевт-хирург-им­плантолог-ортопед. По оценкам опрошенных Vademecum участников рынка, один такой специалист может ге­нерировать среднемесячную выручку свыше 550 ты­сяч рублей, в полтора раза больше, чем, например, терапевт широкого профиля. Распространено и ве­дение совмещенного детского приема во взрослых стоматологических клиниках, часто без необходимой лицензии на такую деятельность.

Мультиинструментализм как явление, полагают эксперты, возник во многом из-за особенностей лицензирования медицинской деятельности. Меди­цинскую лицензию в России, в отличие от зарубеж­ных стран, получает организация, а не отдельный врач, соответственно, именно организация несет ответственность за работу специалиста и отчитыва­ется перед налоговыми органами. В этой ситуации стоматолог все равно находит возможности работать на себя, но уже «в тени». «Схема выглядит так. Сто­матолог арендует площади у организации, получает с пациента наличные, а арендодателю просто отдает «фикс». Налоговые органы видят только доход организации, а миллионы рублей, которые получает стоматолог, арендующий кабинет у медучреждения, государство просто теряет. При этом за медицинскую помощь, которую оказывает такой стоматолог, фак­тически никто не отвечает», – описывает происхо­дящее президент Ассоциации молодых стоматологов Инна Вирабова. При такой системе стоматологу выгоднее самостоятельно освоить несколько направ­лений в профессии, чем кооперироваться с коллега­ми в клинику, говорит эксперт другой профильной ассоциации.
Инициативная часть отраслевого сообщества ратует сейчас за внедрение персонифицированной практики стоматолога. «Необходимо юридически и экономически проработать систему формирова­ния персональной, или индивидуальной, практики врачей-стоматологов с целью улучшения доступно­сти стоматологической помощи, стимулирования экономических условий для открытия специалиста­ми персональных практик, как это принято в боль­шинстве развитых стран мира», – поясняет Олег Янушевич.

Главный профильный специалист Минздрава в содружестве с ведущими отраслевыми объеди­нениями и Всероссийским союзом страховщиков уже готовит программу реформирования отрас­ли, в числе основных положений которой как раз разработка механизмов персональной практики врачей-стоматологов. В том же портфеле новаций – внедрение специализированной стоматологической страховки в программы ДМС, апробация в отрасли программы «ОМС плюс», которые в комплексе позволят развиваться частной или корпоративной практике стоматологов – индивидуальных предпри­нимателей. Проект программы Янушевич планирует направить во все профильные ведомства и заинте­ресованные организации. Как отреагируют коллеги и регуляторы, пока до конца неясно. Не дожидаясь исхода реформы, Vademecum решил разобраться, какие тренды двигают стоматологическую индустрию сей­час, – на примере крупнейшего стоматологического региона страны.