По данным Минздрава России, только за счет системы ОМС в стране ежегодно проводится не менее 65 тысяч циклов ЭКО. То есть при усредненном тарифе около 100 тысяч рублей за цикл стоимостный объем этого сегмента рынка ВРТ, без учета коммерческого ЭКО, может достигать 6,5 млрд рублей.

Семейная пара из Ростова-на-Дону в октябре 2017 года решила воспользоваться программой госгарантий и обратилась в одну из петербургских клиник с направлением от Ростовского Минздрава на проведение ЭКО+ИКСИ.

В ноябре два из четырех полученных методом ИКСИ эмбрионов были перенесены в матку пациентки. Но перед этим супруги оформили с клиникой договор о криоконсервации (замораживании и хранении) двух оставшихся эмбрионов. В прилагающемся к договору заявлении супруги определили, что в случае смерти одного из них хранение должно быть прекращено, и сам биоматериал – уничтожен.

Но клиническая беременность не наступила, и в январе 2018 года в ростовском Лечебно-реабилитационном центре №1 женщине провели «раздельное диагностическое выскабливание матки».

Тем не менее ТФОМС Санкт-Петербурга, не выявив нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления услуги, оплатил счета клиники за проведение цикла.

А в начале февраля женщина потеряла супруга, который, к слову, был старше нее на 30 лет. В том же феврале вдова снова обратилась в клинику – для повторного переноса эмбрионов, находящихся на криохранении. Но получила отказ: администрация медучреждения объяснила ей, что в соответствии с заявлением, подписанным супругами, вынуждена будет утилизировать эмбрионы.

МИСТЕРИЯ ИКСИ

Женщина обратилась с иском в Советский районный суд Ростова-на-Дону, требуя обязать питерскую клинику провести ей процедуру ЭКО+ИКСИ с использованием оставшихся эмбрионов, а также принять обеспечительные меры по сохранению биоматериала до вынесения судебного решения.

Как отмечено в исковом заявлении (есть в распоряжении VM), «в нотариальной конторе Ростовского-на-Дону нотариального округа имеется наследственное дело на имущество» супруга, а наследником по завещанию указана вдова. Далее истица замечает, что в соответствии с законом «О защите прав потребителей» исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору, который должен действовать до момента окончания лечения. «В настоящее время условия договора не исполнены надлежащим образом, – говорится в исковом заявлении. – Более того, в договоре не содержится положения о том, что окончание лечения может наступить досрочно в связи со смертью одного из супругов».

В клинике с доводами истицы о возникновении права «на наследственное имущество в виде эмбрионов» и неисполнении обязательств по оказанию медицинской помощи не согласились. В возражении ответчиков на исковое заявление (есть в распоряжении VM) аргументы оппонента названы необоснованными, а иск – не подлежащим удовлетворению.

Адвокаты клиники настаивали на том, что Конституция РФ гарантирует право на неприкосновенность частной жизни, исходит из принципа равенства мужчины и женщины, равенства супругов в браке, а также допускает ограничение прав и свобод человека в той мере, в какой это необходимо для защиты прав и законных интересов других лиц. «Желание мужчины прекратить хранение эмбрионов и запретить распоряжаться ими после его смерти, выраженное в заявлении, относится к его неотчуждаемым правам, составляющим основу правового статуса личности в РФ», – объяснила Vademecum Ольга Зиновьева, управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин», представляющего интересы клиники.

Еще один аргумент защиты – ссылка на постановление Большой палаты ЕСПЧ от 10 апреля 2007 года по делу «Эванс против Соединенного Королевства» (Evans v. The United Kingdom). В документе отмечено, что права обоих партнеров в паре являются пропорциональными и предусматривающими равную возможность для каждой из сторон отозвать свое согласие в любой момент, пока эмбрион не будет помещен в женский организм.

«Как следует из постановления ЕСПЧ, если отсутствует согласие мужчины на самостоятельное использование женщиной совместно созданных эмбрионов и имеется заявление о прекращении их хранения, невозможность отозвать согласие в случае смерти неправомерно бы сузила соблюдение его права на частную жизнь соразмерно тому, как она расширила бы соблюдение аналогичного права женщины, – отмечается в возражении адвокатов клиники на иск. – Сочувствие и обеспокоенность, возникающие у каждого по отношению к заявительнице, недостаточны для того, чтобы признать законодательную схему несоразмерной».

Оспорили юридические представители клиники и довод истицы о праве на наследование эмбрионов – поскольку у биологического материала нет статуса объекта собственности, как, например, у вещи или имущественной обязанности. «Действующее российское законодательство не перечисляет возможность получения имущественных прав на биологический материал, прямо исключая органы и ткани человека из гражданского оборота», – отметили адвокаты, подкрепляя тезис ссылками на ФЗ «О временном запрете на клонирование человека» и «О трансплантации органов и тканей человека».

«Таким образом, – резюмировали представители клиники, – вступление женщины в права наследования не имеет значения для разрешения исковых требований: медучреждение, действуя в соответствии с указаниями, полученными от обоих супругов, обязано прекратить криохранение эмбрионов, а основания для проведения истице еще одной процедуры ЭКО отсутствуют».

РОЖДЕННЫЕ КОНСТИТУЦИЕЙ

По просьбе VM судебные документы проанализировали сторонние юристы, специализирующиеся на медицинских спорах. Позицию истицы, основанную на ненадлежащем исполнении обязательств со ссылкой на ФЗ «О защите прав потребителей», управляющий Центром медицинского права Алексей Панов охарактеризовал как «слабое обоснование, которое опровергается доводами ответчика». Эксперт указывает на ст. 31 Семейного кодекса, в соответствии с которой вопросы жизни семьи решаются исходя из принципа равенства супругов. «Заявлением о прекращении хранения и утилизации эмбрионов после смерти одного из супругов вопрос материнства был решен совместно. Эмбрион не входит в наследственную массу. Семейные правоотношения прекращаются при смерти одного из супругов. Но этот юридический факт не порождает права истицы требовать эмбрионы для процедуры ЭКО, – отметил Панов, спрогнозировав отказ в удовлетворении ее требований. – Но сам факт такого иска примечателен, поскольку может привлечь внимание пар, пользующихся услугами по криоконсервации эмбрионов, в части судьбы эмбрионов при смерти одного из супругов».

Позицию коллеги разделила доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, гендиректор Национального института медицинского права Юлия Павлова, подчеркнувшая, что в связи с отсутствием соответствующих норм законодательства, императивно определяющих правовой режим распоряжения эмбрионами при применении ВРТ, медорганизация вправе создавать формы документов для закрепления прав и обязанностей сторон.

«При отсутствии правового статуса эмбриона его можно рассматривать только как объект обязательственных правоотношений, которые определяются договором об оказании платных медицинских услуг по криоконсервации и другими документами, – считает Павлова. – Подписанное супругами заявление является составной частью договорных отношений. В момент его подписания сторонами договора были супруги и медицинская организация. Любые изменения договорных отношений возможны только с согласия всех участников. Смерть одной из сторон исключает такую возможность, в связи с чем медицинская организация обязана выполнить зафиксированное условие об уничтожении эмбрионов».

Урегулировать все ситуации, связанные с распоряжением эмбрионами, отмечают опрошенные VM эксперты, сегодня практически невозможно. Любые попытки потребовали бы придания эмбриону особого правового статуса, что противоречит прежде всего ч. 2 ст. 17 Конституции РФ, провозглашающей: «Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения».

Таким образом, поясняет Юлия Павлова, человеческий эмбрион не является носителем прав и является объектом медицинской услуги по применению вспомогательных репродуктивных технологий: «Представляется оправданным, что право решения вопроса об использовании эмбриона принадлежит лицам, для которых он создан. И судьба их биоматериала должна быть определена договорными отношениями в медицинской организации».

Игроки рынка ВРТ поддерживают доводы юристов, отмечая, что женщина не может ссылаться на неполный объем оказанных услуг. «Программа ЭКО по ОМС включает следующие этапы: индукцию суперовуляции, пункцию фолликулов, культивирование эмбрионов и их перенос в полость матки. В этом году к списку добавили ИКСИ и криоконсервацию оставшихся эмбрионов, обе процедуры строго по показаниям, – пояснили VM в сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник». – Иными словами, поскольку у пациентки был перенос, все этапы ЭКО по ОМС проведены, услуга оказана. Дальнейший перенос оставшихся эмбрионов в криоцикле предполагает получение еще одного направления на криопротокол по ОМС – то есть уже на отдельную новую услугу».

Действующей программой госгарантий количество попыток ЭКО по ОМС ограничено двумя в год – в стимулированном цикле и тремя – в криоцикле. Таким образом, суммарно в год за счет средств ОМС возможно предпринять до пяти попыток, каждая из которых предполагает получение нового направления.

В практике «Нова Клиник» подобных ситуаций не было, поскольку договор хранения составлен иначе, говорят в центре репродукции: «В нашем договоре есть пункт, определяющий тактику в случае смерти одного или обоих супругов, зависящую только от желания родителей и предполагающую выбор одного из трех вариантов: судьба эмбрионов определяется вторым родителем, клиникой, или биоматериал однозначно уничтожается. Подобный подход обеспечивает максимально широкие возможности для заключающих контракт родителей. Такой договор сопровождает как платные программы ВРТ, так и ЭКО по ОМС».

В практике ГК «Медси» подобных описываемому случаев тоже не было, но в арсенале профильных подразделений группы также есть документ, определяющий судьбу биоматериала. «Каждое отделение ЭКО перед криоконсервацией подписывает с пациентами информированное добровольное согласие (отказ), где оба супруга изъявляют свою волю по срокам хранения, дальнейшей судьбе эмбрионов в случае развода, смерти одного из супругов, – рассказывает руководитель службы вспомогательных репродуктивных технологий и медицинских проектов клиники «Медси» на Солянке Евгения Балашова. – В этом согласии пациентам предлагается выбрать один из вариантов: решение об использовании эмбриона принимает один из супругов, третье лицо, конкретно указанное в договоре, представитель ЭКО-центра, или же эмбрионы однозначно подлежат утилизации».

Советский районный суд Ростова-на-Дону, несмотря на небанальную правовую ситуацию, практически полностью согласился с доводами ответчиков. И в иске заявительнице отказал. «Эмбрион как человеческий зародыш представляет собой сложный юридический феномен – будучи объектом материального мира, он не является ни субъектом права, ни полноценным объектом права. Эмбрион – материализованный способ реализации гражданами своих репродуктивных прав, – объяснила VM Ольга Зиновьева. – Значение этого судебного решения очень важно: попытки толковать статус эмбриона как вещи предпринимаются регулярно. Кроме того, этим решением суд еще раз подчеркнул ключевое значение воли пациента (супруга или партнера в паре) при определении судьбы эмбрионов».

Справедливости ради стоит упомянуть, что в 2017 году разбираться в схожем резонансном деле должен был городской суд Черкесска: истица требовала запретить клинике утилизировать эмбрионы, на уничтожении которых настаивал ее к тому времени уже бывший муж. В 2016 году после неудачной попытки ЭКО супруги заключили с клиникой договор о предоставлении платных медицинских услуг по криоконсервации эмбрионов. В документах было обозначено, что хранение эмбрионов может быть прекращено по письменному заявлению одного из супругов. Затем отношения между ними испортились. Мужчина обратился в клинику с заявлением, в котором требовал прекратить хранение эмбрионов и запрещал их использование в донорских и научных программах. Тогда решать спор в пользу кого-то из бывших супругов суду не пришлось: после широкой огласки женщина свое исковое заявление отозвала.

ЭМБРИОН-ОФФ

В западной юридической практике схожие споры решаются по-разному. В Дании, Франции, Греции, Нидерландах и Швейцарии, например, право каждого из доноров отозвать свое согласие в любой момент до имплантации эмбриона предусмотрено нормативными или подзаконными актами. Право и практика дают такую же возможность соучастникам ЭКО в Бельгии, Финляндии и Исландии. Но есть страны с иной регуляцией эмбрионального статуса. В Болгарии, например, женщина может пройти процедуру ЭКО, несмотря на смерть партнера или расторжение отношений, если обратное не зафиксировано специальным соглашением сторон. В Австрии и Эстонии согласие мужчины может быть отозвано только до момента оплодотворения, после же – решение о продолжении или прекращении процедуры принимает исключительно женщина. В Испании право мужчины на аннулирование согласия признается, только если он женат и фактически проживает с женщиной. В Германии и Италии ни один из доноров не может в обычном порядке отозвать свое согласие с момента оплодотворения яйцеклетки. В Исландии эмбрионы уничтожаются, если пара расторгает отношения до истечения максимального срока хранения биоматериала.

Дело «Эванс против Соединенного Королевства», на которое ссылались в отечественном прецеденте юристы адвокатского бюро «Онегин», считается классическим: заявительница оспаривала предусмотренное законодательством страны право экс-партнера на отзыв согласия на хранение и использование эмбрионов. Отказывая истице в удовлетворении ее требования, ЕСПЧ подчеркнул, что в основе решения законодателя лежит уважение человеческого достоинства и доброй воли, а также стремление к достижению справедливого баланса интересов сторон. И каких-либо исключений из положения, гарантирующего, что любой человек, дающий свои половые клетки для использования в процедуре ЭКО, знает, что без его согласия невозможно использование его или ее генетического материала, не допускается.

Наиболее известный случай в судебной практике США – «Дело Дэвисов», в котором человеческий эмбрион оказался предметом связанного с разводом имущественного спора. В декабре 1988 года в лаборатории было проведено искусственное оплодотворение вне тела матери и получено девять эмбрионов. Два из них были имплантированы Мери Дэвис, но беременность не наступила. Остальные семь эмбрионов были отправлены на криохранение для последующих попыток имплантации. Но в скором времени супруги развелись и начали делить имущество. Спор состоял в том, имеет ли кто-нибудь из них исключительное право на замороженные эмбрионы, или должен быть создан режим совместного пользования, исключающий возможность распоряжаться эмбрионами только одному из экс-супругов. Суд вынес решение о передаче эмбрионов во временное владение Мери Дэвис в целях имплантации, но при этом постановил, что человеческие эмбрионы не являются объектом права собственности и не могут входить в общий объем имущества, принадлежащего супругам.

Впрочем, в тех же США суды приходили и к другим выводам: например, к заключению о необходимости придерживаться ранее достигнутых соглашений, даже если на этом не настаивала ни одна из сторон. В 2000 году Верховный суд штата Вашингтон в деле Litowitz v. Litowitz сделал вывод, что эмбрионы подлежат уничтожению на основании информированного согласия супругов, подписанного при обращении в клинику. При этом одна из сторон настаивала на продолжении программы, а вторая – на передаче эмбрионов бесплодной паре. К аналогичному выводу по делу Kass v. Kass пришел и Апелляционный суд Нью-Йорка, мотивировав вердикт необходимостью придерживаться условий соглашения, достигнутого супругами при обращении в клинику.

«Перед российским законодателем стоят вопросы о степени возможного распоряжения эмбрионами до момента начала их развития в материнском организме, – резюмирует Юлия Павлова из Национального института медицинского права, – об уточнении, с одной стороны, субъективных прав биологических создателей, с другой, – требований к медицинским организациям при оказании услуг в сфере применения ВРТ. А на сегодняшний день оправданным остается принятие соответствующих решений при обращении в медорганизацию за ЭКО».