На заседании президиума Госсовета 30 июля 2013 года Владимир Путин раскритиковал систему ОМС и строго велел Минздраву заняться ее совершенствованием. Впрочем, министру Веронике Скворцовой не придется долго ломать голову над этой задачей – по удивительному совпадению, буквально за несколько дней до совещания президиума Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) при поддержке Российского союза промышленников и предпринимателей (РСПП) направил в правительство свой модернизационный проект, в котором подробно описаны именно те меры, которые потребовал принять президент.
≪Наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС≫, – заявил Путин на проходившем в Ново-Огарево президиуме Госсовета.
Президент, как обычно, описал ситуацию верно – согласно закону ≪Об обязательном медицинском страховании≫, страховые компании (точнее, их подразделения, специально созданные для работы по ОМС, – страховые медицинские организации, т. е. СМО) не несут никаких рисков, связанных со страхованием здоровья граждан. Средства на оплату лечения застрахованных граждан поступают в СМО из фондов ОМС. Если средств недостаточно, подключаются резервные фонды, сама страховая компания никаких затрат не несет – все эти процедуры описаны в законе. За свою фактически чисто бумажную работу СМО получают вознаграждение в размере 1-2% прошедших через них средств.
На первый взгляд, это не так уж мало, учитывая, что в 2012 году объем средств в системе составил около 1 трлн рублей, а это значит, что 80 действующих СМО поделили между собой около 10-20 млрд рублей. Однако если взять для примера СМО ≪РЕСО-Мед≫, то из ее отчетности следует, что компания в 2012 году получила 427 млн рублей вознаграждения за операции по ОМС, в то время как чистая прибыль, оставшаяся в распоряжении ее акционеров, составила всего 50 млн рублей или 11% от выручки. Таким образом, на всех ≪играющих≫ в ОМС участников страхового рынка приходится всего 1-2 млрд рублей чистой прибыли. Для сравнения, та же ≪РЕСО-Гарантия≫, не самая крупная на рынке страховая компания, получила в 2012 году от коммерческого страхования 57 млрд рублей выручки и 5 млрд рублей чистой прибыли.
На рынке добровольного медицинского страхования (ДМС) страховые компании принимают все риски, но и получают за это гораздо более солидное вознаграждение. По данным ФСФР, суммарная страховая премия, собранная в 2012 году по полисам ДМС, составила 109 млрд рублей, а выплаты – 82 млрд рублей. Доходность – около 25%. Иными словами, рынок ОМС огромный, но слишком малоприбыльный. И вполне объясним мотив страховых компаний эту ситуацию изменить, приняв на себя дополнительные риски за дополнительное же вознаграждение. Похоже, их намерение полностью совпадает с чаяниями государства.
В середине июля глава МСМС Дмитрий Кузнецов представил комиссии по индустрии здоровья при РСПП доклад, посвященный разработке целевой модели медицинского страхования в России. После внесения замечаний члены комиссии направили документ на рассмотрение в Правительство РФ, Совет федерации, Экспертное управление Президента РФ, Минздрав, Минфин и ФФОМС.
Работа над проектом началась около года назад. Авторы стратегии собирали зарубежный опыт, встречаясь со специалистами, работающими во Франции, Германии, Англии и других странах, а также с экспертами и заинтересованными участниками отрасли в России. ≪Нам надо было понять, какие перемены возможны, и какие взгляды на это у людей науки и чиновников, – уточняет Кузнецов. – На первом этапе мы консультировались с профильными ведомствами – Минздравом, Минфином на уровне замминистров. Сейчас же мы выходим на уровень первых лиц≫.
По сути, документ предлагает схему развития смешанной системы страхования, предполагающей участие СМО в управлении медицинскими расходами. Авторы проекта уверены, что целесообразно сделать СМО не просто администраторами средств, а координаторами системы, агентами, которые возьмут на себя риски по поддержанию здоровья населения в рамках системы ОМС. В документе отмечается, что в действующей сегодня схеме большинство участников заинтересовано лишь в увеличении объемов оказания медуслуг. Внедрение новых подходов позволит заинтересовать медстраховщиков в скорейшем выздоровлении пациента и поддержании его здоровья без осложнений и рецидивов. Помимо этого, предлагаемые реформы должны создать у участников системы стимулы к экономии финансовых ресурсов и обеспечению высокого качества медобслуживания.
Достичь заявленных целей возможно за счет реформирования существующей системы здравоохранения. В первую очередь, союз медстраховщиков ратует за передачу СМО функций управления медрасходами на лечение застрахованных пациентов и финансовой ответственности за результаты и качество лечения. СМО должны не только администрировать платежи, но и координировать оказание медпомощи, принимая на себя риски превышения фактической стоимости лечения пациента над расчетной, именно за счет этого страховые организации будут заинтересованы обеспечить качественное лечение пациентам. Однако, как и следовало ожидать, нововведения были встречены неоднозначно.
Член комиссии РСПП по индустрии здоровья, главный врач Тушинской детской ГБ (Москва), Исмаил Османов, считает данное предложение нерациональным. ≪Страховые компании будут более заинтересованы в экономии средств, чем в эффективности лечения, – уверен практикующий врач и менеджер здравоохранения. – В страховых компаниях нет и не будет достаточного количества специалистов, в том числе и ≪узких≫, которые могли бы адекватно оценить уровень и объем необходимой медпомощи. Соответственно, вся их роль будет сводиться к ограничению финансовых затрат≫.
Страховщики заочно оппонируют главврачу, ссылаясь на международную практику. По данным авторов проекта, увеличение прав и обязанностей страховщиков в сфере контроля качества оказываемых услуг повышает прозрачность системы и усиливает соблюдение стандартов медпомощи. Ряд стран решают задачу рационального расходования средств через разделение рисков по оказанию медицинской помощи населению с частными страховыми компаниями. Примеры Нидерландов и Германии показывают, что этот подход позволяет повысить удовлетворенность пациентов и ограничить рост расходов, не снижая качество лечения. В России влияние страховщиков на лечебные учреждения пока что минимально.
По словам заместителя генерального директора по медицинскому страхованию ОАО ≪АльфаСтрахование≫ Андрея Рыжакова, сейчас страховщики контролируют в ОМС качество, сроки и объемы лечения, осуществляют защиту прав застрахованных, оплачивают лечебным учреждениям оказываемую ими медпомощь, выдают и обменивают полисы медстрахования, формируют и ведут базы застрахованных, обмениваются этой информацией с подразделениями ФОМС.
≪Страховые компании осуществляют в системе ОМС целый ряд важнейших функций, за исключением одной из основных – ≪несение рисков≫, благодаря которой страховщик имеет возможность эффективно управлять деньгами в системе, – уточняет Рыжаков. – Он [страховщик. – VM] может делать это эффективно, создавать высокое качество услуги, предоставляемой клиенту, и зарабатывать на этом, либо неэффективно, а значит, нести убытки и в результате уйти с рынка. С введением классических страховых принципов у страховых компаний появится гораздо больше инструментов для эффективного управления≫.
В позитивном ключе о возможностях повышения качества услуг рассуждает и ректор МГМСУ им. Евдокимова Олег Янушевич. Он считает, что участие третьей стороны в медицинском процессе повысит степень его прозрачности, внесет дополнительные требования к соблюдению заявленных параметров, уменьшит риск каких-либо частных ≪договоренностей≫. Однако, по его мнению, главное заключается не в том, что кто-то кого-то будет контролировать, а в том, что новая система, если она будет создана, сможет обеспечить гораздо более высокую ответственность медицинского учреждения перед пациентом и, взаимно, пациента перед медицинским учреждением.
Проект предусматривает формирование условий для конкуренции между лечебными учреждениями за счет введения рейтинговой системы и привлечения страховщиков к направлению пациентов в конкретные медучреждения за определенными видами помощи. Андрей Рыжаков отмечает, что предложенная система ориентирована на конечного потребителя, на решение его проблем и удовлетворение его потребностей, потому что сейчас многие ЛПУ не воспринимают пациента как ту единицу, за которую им реально приходят деньги. ≪Из-за этого часто возникают нарекания по качеству оказываемой медицинской помощи и сервиса≫, – говорит он.
Османов приводит контрпример – свою больницу. ≪Если факты оказания медпомощи не в полном объеме и качестве подтверждаются, то со своей стороны мы принимаем все необходимые административные меры, – говорит главврач. – Сейчас идет хорошая, здоровая борьба за пациентов, и мы снижаем количество жалоб за счет анкетирования и обратной связи с теми, кто оставил негативный отзыв≫.
Еще одно предложение страховщиков – максимальная конкретизация услуг, предоставляемых по программе ОМС. За счет этого можно снизить стоимость договоров добровольного медстрахования. ≪Человек не должен платить два раза за одни и те же анализы крови, – считает Дмитрий Кузнецов. – По большому счету наше ДМС пока еще во многом дублирует то, что обещает государство. Когда появится понимание того, что предоставляется по ОМС, тогда программа классического ДМС станет однозначно уже≫. Подобный пилотный проект, говорит Кузнецов, запускался на Дальнем Востоке: благодаря дифференциации услуг по ОМС стоимость дополнительного страхования снижалась в 2,5 раза – до $200-300 в год.
По мнению заместителя директора Департамента корпоративных продаж ОАО ≪Страховая группа МСК≫ Дмитрия Ионова, определение перечня услуг ОМС поможет повысить прозрачность расчетов. ≪На теневое здравоохранение в России приходится от 26% до 40% всего объема оказываемых медицинских услуг, и 24% жителей нашей страны вынуждены ими пользоваться. На сегодняшний день теневые доходы в системе здравоохранения составляют примерно 100 млрд рублей в год≫, – говорит Ионов.
≪Обращаю ваше внимание на то, что в территориальных программах госгарантий должен быть четкий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления. Неразбериха в этих вопросах ведет к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными≫, – солидарен со страховщиком Владимир Путин (наверняка лично не знакомый с сотрудником ≪СГ МСК≫). Президент, выступая на президиуме Госсовета, особо отметил важность поддержки частной медицины – у граждан страны должен быть реальный выбор, где лечиться.
В проекте МСМС, заметим, это пожелание уже предусмотрено. Страховщики предлагают рассмотреть возможности поддержки частной медицины и привлечения иностранного капитала в лечебные учреждения с помощью снижения ставок региональных налогов. Кроме того, стратегия предусматривает изменение подхода самих пациентов к выбору и получению медуслуги. Авторы указывают на необходимость развития у населения мотивации к рациональному использованию медицинской помощи. Для этого на первом этапе реализации проекта МСМС предлагает предоставлять пациентам информацию по стоимости оказанного им лечения в рамках ОМС, так называемый ≪информационный счет≫, который не нужно оплачивать, но в котором будет указано, сколько денег государство истратило на лечение той или иной болезни. ≪Введение информационного счета кардинально повысит качество учета оказываемых услуг и поможет сформировать у пациентов ответственность за потребление медпомощи≫, – подчеркивается в документе МСМС.
Как ни крути, государство и страховые коммерсанты на диво единодушны в вопросах реформирования системы финансирования медицинской помощи. Страховщики надеются утвердить новую концепцию в правительстве еще до конца текущего года. Похоже, Президент РФ, Минздрав и официальная наука в лице вице-президента Общероссийского общества врачей Олега Янушевича готовы проект поддержать.
И только главврач детской больницы Османов убежден, что страховые компании должны заниматься своими экономическими проблемами, а в больших полномочиях – не нуждаются.
