Планы по созданию в России суперклиники, имеющей в арсенале передовые методики медицинской радиологии и технологии ядерной медицины одновременно, были сверстаны еще в середине 2000-х. Так родился проект первого в стране и одного из крупнейших в Европе центра протонной терапии в Димитровграде. Растянувшееся на десятилетие строительство и оснащение ФВЦМР, рассчитанного на лечение 1 200 пациентов в год, обошлось почти в 20 млрд бюджетных рублей. Обогнавший государственного колосса частный проект стоил инвесторам 7,5 млрд. За прошедшие с момента открытия два с лишним года лечение в протонном центре МИБС за счет регионов и благотворительных организаций получили более 700 пациентов, тогда как потребность в протонной терапии в России только среди детей с онкологическими заболеваниями, по оценкам экспертов, варьируется от 500 до 2 тысяч курсов лечения в год.

Основатель МИБС Аркадий Столпнер объяснил Vademecum, при каких условиях участие бизнеса в развитии сегмента протонной терапии будет эффективным.

«НИКТО НЕ ПРЕДПОЛАГАЛ, ЧТО ЧАСТНИКИ БУДУТ ОКАЗЫВАТЬ ВМП»

– Можете подробнее рассказать, как запускался питерский протонный центр?

– Мы сами его проектировали и даже получили архитектурную премию за проект – «Золотую капитель». Сами его строили и даже были вынуждены открыть собственную строительную компанию, потому что качество и скорость сторонних подрядчиков нас совершенно не устраивали. И, конечно, с точки зрения клинической подготовки мы очень основательно подошли к делу, начав обучение персонала за два года до планируемого старта. Возили наших сотрудников на стажировки в лучшие протонные центры по всему миру – в Европу, Америку, Японию. Это были совсем не кратковременные визиты, наши ребята готовились серьезно, месяцами там пропадали.

Когда американские онкологи уехали, мы не остались в одиночестве: практически все наши планы с помощью телемедицинских технологий контролировал Зелиг Тухнер, 15 лет проработавший руководителем протонного центра в университете Пенсильвании. Так мы практически мгновенно перенесли в Россию их качество. Незримое присутствие лучших в мире специалистов придавало уверенность, мы довольно быстро начали набирать собственный опыт: 200 человек пролечили в первый год, 400 – во второй. В этом году мы планировали пролечить 600 больных, но, похоже, пациентов может оказаться больше.

В 2020 году мы, наконец, должны получить федеральные субсидии на лечение пациентов со всей России. Это деньги из федерального бюджета на оказание ВМП. Но сейчас, судя по всему, мы не сможем тратить получаемые по этому каналу средства на то, что считаем правильным и нужным. Например, на возврат инвестиций или строительство второй очереди нашего проекта – госпитального корпуса. Дело в том, что источники финансирования для государственных и частных медицинских организаций очень сильно отличаются.

Ни одному руководителю государственного медучреждения не придет в голову тратить деньги, полученные за оказание медуслуги, на строительство нового здания. Вся система финансирования медпомощи в России заточена под государственные учреждения. Когда она разрабатывалась, никто не предполагал, что частники будут оказывать ВМП. А с этого года такое стало возможным, поэтому, наверное, нужно что-то менять.

Нас не интересует прибыль для выплаты дивидендов. МИБС уже почти 20 лет живет как некоммерческая организация, вся прибыль расходуется в уставных целях, то есть на развитие инфраструктуры и оказание медицинских услуг. Когда мы строили протонный центр, мы понимали, что быстро инвестиции не вернутся, но мы рассчитывали на хороший финансовый поток, который собирались реинвестировать в наше дальнейшее развитие. Теперь мы понимаем, что, если ничего не изменится, мы не сможем вернуть инвестиции никогда, это просто не предусмотрено в структуре тарифа.

– Но у вас же наверняка были какие-то предварительные договоренности с Комитетом здравоохранения Санкт-Петербурга?

– Эти договоренности выполнены – и нами, и Санкт-Петербургом. В данной ситуации не нужно искать виновных. Я надеялся, что законодательство нам позволит каким-то образом продолжить развитие, но, похоже, ошибся, сегодня это пока невозможно. Конечно, мы будем стараться что-то сделать, чтобы изменить ситуацию, наверняка понадобится пересмотр законодательства, и мы очень надеемся, что нас услышат. А пока многие наши программы развития приостановлены или сокращены. Не потому, что мы разочаровались в нашей деятельности, просто у нас не будет на это денег. Инвестировав в проект $120 млн, мы ожидали хоть какой-то отдачи.

И я всегда думал: если это на 15 лет, то мы будем ежегодно получать от оказания медпомощи $9-10 млн, которые сможем реинвестировать. Так вот этих денег не будет – это уже понятно. Точнее, они будут, но мы не сможем потратить их на дальнейшее развитие.

Дело в том, что мы не хотим оказывать платные услуги гражданам России. Мы строили этот центр, чтобы лечить главным образом детей, а какая молодая семья может позволить себе лечение за 2 млн рублей? Поэтому мы всегда ратовали за госфинансирование дорогостоящего лечения. Скоро эти средства появятся и благотворительным фондам не нужно будет собирать на лечение детей с миру по нитке.

– Когда они появятся, какая там сейчас процедура?

– Мы зарезервировали счет в казначействе, сообщили в Минздрав РФ. В ближайшее время мы заключим тройственный договор с ФФОМС и Минздравом и начнем лечить пациентов со всей России.

«ГОЛЫЙ» ПРОТОННЫЙ ЦЕНТР – ЭТО ТУПИК»

– Сколько всего пациентов вы должны пролечить за год по плану? Шестьсот случаев, больше?

– Заметно больше мы не сможем, потому что лечим очень много детей. Например, из 80 пациентов, проходящих сейчас курс протонной терапии, 66 детей, причем в день мы выполняем 25–30 анестезий, что отнимает много машинного времени. Поэтому 750–800 человек в течение 2020 года – это максимум.

– Другие частные компании тоже инвестируют в клинические мощности и задействуют их, работая по тарифам ОМС. Как у них это получается?

– Есть несколько успешных историй работы частников в системе ОМС. Прекрасно существует, например, гемодиализ, но они возвращают инвестиции через расходники. Большинство медорганизаций, у которых объем выручки по ОМС превышает 45–50%, испытывают трудности в использовании финансовых средств. Наверное, можно придумать какие-то схемы, которые позволили бы как-то изымать деньги из оборота, а потом возвращать их обратно, реинвестируя в инфраструктуру, но очень не хочется скатываться до «схематоза».

– Ваш основной бизнес позволит поддерживать этот проект?

– Проект как таковой не нуждается в поддержке со стороны основного бизнеса. На функционирование центра денег будет достаточно. Основная проблема в том, что дальнейшее развитие проекта невозможно – взять средства уже неоткуда, а основной бизнес с таким объемом инвестиций не справится. И это влияет на наши инвестиционные планы. Если система финансирования в принципе не предусматривает возврат инвестиций, то за счет каких средств развиваться?

– Но потребность в протонной терапии в стране от этого не уменьшается? Сколько нужно будет построить протонных центров, чтобы ее удовлетворить?

– Напротив, потребность будет увеличиваться. Мне трудно сказать и оценить, сколько государство должно построить протонных центров, как оно будет их финансировать, кто будет эти деньги получать и как тратить. Я теперь, честно говоря, не понимаю, наш центр нужен или нет.

– Нужен, конечно.

– Не уверен. В краткосрочной перспективе, конечно, нужен, я понимаю. Но уже в среднесрочной перспективе будут проблемы. Потому что даже лучший в мире центр, будучи «голым» протонным центром – без всего, что нужно собрать под одной с ним крышей, без стационара, без всех новых технологий, всего того, что мы собирались сделать, – это тупик. Девять лет назад, когда я все это планировал, у меня весь проект был целиком в голове. Мы планировали построить сам центр протонной терапии, а затем еще один корпус и заполнить его самыми современными технологиями.

Борьба с онкологическими заболеваниями – это не только протонная терапия, но и традиционная фотонная хирургия, химиотерапия, тераностика и многое другое. Все, без чего невозможно оказывать комплексную помощь больному. Но на старте проекта я и представить себе не мог, что законодательство таково, что, если мы не будем оказывать платные услуги на свободном рынке, я не смогу вернуть ни копейки из своих инвестиций.

– Тем не менее вы сейчас достраиваете стационар?

– Это совсем другое: тариф на протонную терапию включает госпитализацию, поэтому всех пациентов, которые будут лечиться по федеральным квотам, мы вынуждены будем госпитализировать. Хотя с точки зрения медицины это часто не нужно. И 60–70 простых онкологических коек совсем не то, что было задумано. И объем инвестиций несоизмерим с тем, что планировалось. Мы строим эти койки, чтобы ежедневно не возить пациентов на лечение из нашей онкологической клиники. Стационар очень близок к сдаче, но это случится не раньше, чем через месяц.

– Вопрос о тарифе: 2,5 млн рублей, если вам разрешат их расходовать по своему усмотрению, приемлемая компенсация расходов для этого вида медпомощи?

– Нас устраивает. Все ведь зависит от эффективности. Я всегда говорил, что проблема не в недостатке средств, а в эффективности их использования. Для нас это отличный тариф, позволяющий оказывать качественную медицинскую помощь, оплачивать работу персонала, продолжать обучение сотрудников, а с учетом нашей эффективности – даже развиваться, тратить деньги на новое строительство, вкладывать во все, что можно, и даже в то, что нельзя. Но пока средства можно пускать только на оперативные затраты.

«СХЕМА ГЧП В МЕДИЦИНЕ НЕЖИЗНЕСПОСОБНА»

– Построенный в 2019 году ФВЦМР в Димитровграде сможет вас потеснить на рынке услуг протонной терапии?

– Отличие ФВЦМР в Димитровграде от нашего центра как раз в том, что это не просто протонная терапия, а целый комплекс с набором различных технологий. Второй этап нашего плана предусматривал создание как раз такого центра. Нам жизненно необходимо собрать все «под одну крышу». Не может существовать медицина в виде одного лечебного метода. Если мы его не построим, нам будет очень трудно конкурировать с Димитровградом, даже если мы останемся лучшими в протонной терапии.

– После того как в ФВЦМР откроются остальные отделения?

– Через несколько лет после открытия в Димитровграде комплексных отделений и после того, как их специалисты накопят необходимый опыт. Сегодня у нас хотят работать многие молодые перспективные врачи, но профессионалы хотят заниматься медициной, а медицина возможна только комплексная – это командная работа различных специалистов, особенно в онкологии. Я здесь абсолютно солидарен с Михаилом Альбертовичем [Мурашко. – Vademecum], который говорит, что не должно быть избирательности, фрагментарности.

Более того, я думаю, что частная медицина может быть либо очень простая, как стоматологический кабинет, кабинет гинеколога, либо реальная, настоящая, в виде специализированного центра. Многопрофильный, онкологический, офтальмологический, но это должно быть в полном объеме, середины здесь нет. И, конечно, должна быть возможность возвращать инвестиции. Необходимо в принципе определиться, нужны нам частные инвестиции в здравоохранение страны или нет.

– Вроде нужны.

– Когда Владимир Путин дал поручение правительству продлить каникулы по налогу на прибыль для медицинских организаций, это, как мне кажется, стало одним из элементов создания отличного инвестиционного климата в конкретной отрасли. Значит, государство, как минимум его первые лица, заинтересовано в том, чтобы частные инвестиции приходили в медицину. И у меня вопрос: а как эти частные инвестиции могут прийти в медицину, если не предусмотрен их возврат?

– А варианты с ГЧП, концессии?

– Про концессию и ГЧП я не раз говорил: считаю, что эта схема в медицине нежизнеспособна. Было много разговоров о концессии в Великобритании, но посмотрите, что у них с медициной происходит. Сроки ожидания любой медпомощи превосходят там российские в разы. Они выбрали этот путь, а хорош он или плох, никто серьезно не анализировал. Хотя если чуть глубже копнуть, можно обнаружить, что в Великобритании не все так хорошо. Давайте за этим понаблюдаем. На мой взгляд, наличие «структуры тарифа», а точнее запрет тратить эти деньги на развитие, тот камень в плотине, который запирает поток частных инвестиций в здравоохранение страны. Система финансирования не стимулирует эффективность.

– Ваша инвестиционная программа в нынешних условиях завершена?

– Она будет сильно урезана.

– А ПЭТ-центры, которые вы строите в регионах, что будет с ними?

– Если ничего не изменится, мы вынуждены будем сократить эти программы. Получается, что на зарплату мы можем заработать, а на развитие – нет. Я не жалею об инвестициях в протонный центр, мы бы еще раз это сделали, но нас это удручает. Наша мечта о создании лучшего в мире центра под угрозой. Хотя это не значит, что существующий порядок не может быть изменен.

– Вы всегда были в числе позитивистов, и на рынке вас так же воспринимали, потому странно слышать от вас чрезвычайно пессимистичные заявления.

– Дело в том, что я не понимаю, куда нам сейчас двигаться. Построим мы еще один ПЭТ-центр или нет, не так принципиально.

Я всегда говорил, что мы не хотим быть самой большой компанией в стране, мы хотим быть лучшей. Для того чтобы быть лучшим, нужно некоторые вещи сделать. Вот их-то я сделать и не могу. Построить еще пару ПЭТ-центров – на это у нас деньги, наверное, будут. Но без финансовых потоков от протонного центра нам не построить новый корпус стоимостью $70–80 млн.

– После получения вашим центром федерального задания по ВМП иностранцы и российские коммерческие пациенты останутся за бортом? Или вы сохраните какую-то квоту для них?

– Давайте с иностранцев начнем. Я буду делать все, чтобы иностранцы лечились у нас. И даже не потому, что это деньги, а потому, что это реально демонстрирует наши возможности и квалификацию. Если люди приезжают из Австралии или государство Израиль присылает детей лечиться к нам в центр вместо США, то я считаю это признанием. И за этих пациентов я буду сражаться. Но мы не готовы отдать им больше 15–20% нашей пропускной способности, потому что у нас в стране очень много детей, нуждающихся в протонной терапии.

Теперь о коммерческих пациентах из России. Во-первых, за два года работы у нас было всего несколько наших соотечественников, оплативших свое лечение. Больше того, ни одна российская семья не заплатила за лечение своего ребенка. За них платили либо местные бюджеты – Санкт-Петербург, Москва, Московская и Ленинградская области, либо благотворительные организации, среди которых особенно хочу отметить «Русфонд» и «Линию жизни». Во-вторых, я все последние годы добивался госфинансирования ВМП для частников. Мы строили этот центр для всех, а не только для богатых.

– Но вы же сможете реинвестировать в развитие средства, полученные от платных услуг?

– Конечно. Я смогу построить еще один ПЭТ-центр или два ПЭТ-центра, но для того, чтобы инвестировать деньги в новый корпус стоимостью $70–80 млн и при этом строительство не растянулось на 10 лет, нужно эти деньги заработать. Такие средства не получится собрать за счет 5- или даже 20-процентной доли иностранных пациентов.

У нас ограниченная пропускная способность, поэтому в какой-то момент увеличить поток пациентов станет возможным только за счет снижения качества. Но мы никогда не пойдем на компромисс по качеству оказания медпомощи.

И тогда у меня будет выбор: или мы делаем акцент на платных услугах и с каждым платным пациентом, в том числе иностранным, уменьшаем поток на одного российского ребенка, нуждающегося в протонной терапии, или режем инвестиционные программы. К первому варианту мы не готовы. Будем надеяться на здравый смысл и стараться изменить законодательство. Уж очень хочется осуществить мечту.