Томский институт микрохирургии своим созданием в конце 90-х опроверг слухи о полной гибели российской микрохирургии, а сегодня стал передовым научно-клиническим центром, специализирующимся на реконструктивных технологиях. Основатель и руководитель АНО «Институт микрохирургии» Владимир Байтингер, много лет сотрудничающий со своими коллегами из Японии, считает их микрохирургические практики лучшими в мире. И, сообразно этому убеждению, развивает собственное дело, планируя создать в Томске российско-японский центр супермикрохирургии. Об этом проекте и о других активностях института в стране и за ее пределами Владимир Байтингер рассказал VM.
«ПОНЯТИЕ «ВМП» В ХИРУРГИИ Я СЧИТАЮ БЕССМЫСЛЕННЫМ»
– Институт микрохирургии вырос из отделения Томской ОКБ в то время, когда советская си-стема центров реконструктивной микрохирургии практически разрушилась. Но вы пошли против течения – новомодной эстетической хирургии. Что вами двигало?
– Действительно, страна уже отболела микрохирургией, а у нас вдруг произошло «позднее зажигание». Это стечение обстоятельств. 1991 год, разваливается Советский Союз, я завершаю обучение в докторантуре Второго меда. Неожиданно ректор Томского мединститута просит, чтобы я срочно возвращался, – надо решать судьбу моей кафедры оперативной хирургии, определяться, как ее дальше развивать. Сошлись на том, что кафедре надо вернуть клинический статус, как это было еще во времена ее основателя – профессора Эдуарда Салищева. А мне поручили заведовать этим процессом. Ни в общую, ни в сосудистую, ни в нейрохирургию идти было нельзя – возник бы конфликт интересов с другими кафедрами. Я обратился за советом к известному микрохирургу из РУДН Игорю Кирпатовскому. Он сказал, что с нашими навыками по топографической анатомии и умением работать с мелкими структурами стоит заниматься микрохирургией.
Мне идея очень понравилась, но нужна была клиническая база. Открыть профильное отделение я предложил главному врачу ТОКБ Валерию Фадюшину. А чтобы его замотивировать, повез в Челябинск к Александру Пухову [глава «Профессорской клиники доктора Пухова». – Vademecum], это сейчас он занимается в основном эстетикой, а тогда был блестящим микрохирургом. Там мы сразу попали на микрохирургическую пересадку малой берцовой кости. Фадюшин посмотрел и загорелся: «Хочу!» И выделил мне площади в ОКБ, где мы открыли отделение реконструктивной микрохирургии. Чтобы встать на крыло, взялись за экстренную хирургию – реплантации пошли одна за другой. Тогда как раз внедрялась система ОМС, она была рассчитана именно на экстренные случаи, поэтому с бюджетом у отделения проблем не возникло.
Как клиническая база кафедры мединститута, мы сразу начали заниматься образовательной деятельностью, наукой и изданием собственного журнала. Но к началу 2000-х стало понятно, что такая активность не стыкуется с работой больницы. Надо было выделяться в отдельную, с юридической точки зрения, структуру. Идею создать первый в стране Институт микрохирургии поддержала администрация региона, но нужны были деньги. Их мы нашли в компании Carl Zeiss, которая только осваивала российский рынок. Сооснователями института стали Томский научный центр РАМН и Сибирский государственный медуниверситет. Carl Zeiss сразу же предоставила нам операционный микроскоп, тогда, в 1998 году, он стоил колоссальных денег – $80 тысяч.
– Сколько денег было вложено в создание института?
– Совокупный объем инвестиций оценить трудно. Недавно мы проводили аудит: на балансе у нас находятся активы стоимостью 200 млн рублей. Не сказать, что это большие деньги, но за 10 лет ситуация с валютой сильно менялась, это тоже влияет на финальную цифру. Но институт существует в формате автономной некоммерческой организации, так что на дивиденды никто из акционеров никогда не рассчитывал.
– Чему у вас учились студенты СибГМУ?
– Учитывая, что до 2009 года в стране не было специальности «пластическая хирургия», они учились всему. Базисом была общая хирургия, дальше следовали основы сосудистой хирургии, нейрохирургии, травматологии, все с упором на реконструктивные операции с применением микроскопов и микрохирургических материалов.
Фото: из личного архива В. Байтингера
Потом была утверждена специальность, появились курс профпереподготовки и ординатура по пластической хирургии с учебной программой. Академик Николай Миланов был очень мудрым человеком. Он понимал, что новой специальности нужны кадры, причем как можно скорее. На внедрение фундаментального образования тогда не было ни времени, ни средств. Поэтому профпереподготовка стала таким «перевалочным пунктом», временным механизмом. Довольно скоро в стране появилось много людей, хоть как-то знакомых с пластической хирургией, по крайней мере из них можно было что-то сделать дальше. Так все думали. По факту получилось совсем по-другому. Молодежь, которая приходила на такие курсы, рассуждала просто: сейчас мы научимся делать ринопластику и блефаропластику – и будем «рубить» деньги. В результате сегодня во всей отрасли почти нет людей, закончивших ординатуру. На весь Томск наберется только четыре врача, прошедших ординатуру. И все они учились и сегодня работают у меня.
– Но и на вашей кафедре в СибГМУ с 2010 года существовал курс профпереподготовки. Сколько курсантов получили сертификаты пластических хирургов?
– Да почти никто – два-три человека. Такая у нас была установка. Заработать имя сложно, а потерять – в один день. Поэтому мы изначально ориентировались только на ординаторов, которые намерены связать свою жизнь с реконструктивной пластической хирургией. С 2014 года я не заведую кафедрой в СибГМУ, поэтому фактически обучения пластической хирургии в прежнем формате там уже нет. Основные компетенции все-таки сосредоточены у нас в Институте микрохирургии. Мы имеем договор с СибГМУ на предоставление ему для обучения пластических хирургов нашей великолепно оснащенной клинической базы. Правда, они ею не пользуются.
– У вас, кроме этого, есть платный обучающий курс «Основы микрохирургии». На кого он рассчитан? Многие ваши коллеги утверждают, что реконструктивные технологии молодым докторам неинтересны.
– Напротив, сейчас появляется гигантский интерес врачей разных специальностей к микрохирургии. Объясняется это очень просто. Появилась так называемая высокотехнологичная медицинская помощь – ВМП. Я считаю это понятие бессмысленным, так как любая хирургия должна быть высокотехнологичной. Но тем не менее. Все ведь определяется экономикой. Появился раздел ВМП, а в нем – манипуляции с применением микрохирургических технологий, и все, процесс пошел. Наши курсанты – это молодые врачи госклиник, травматологи, онкологи, нейрохирурги. За последние три года мы обучили 26 человек из России и еще четырех докторов из Казахстана. Это немало, с учетом того что микрохирургия сейчас не продвигается так интенсивно, как во времена академика Бориса Петровского.
– Сегодня все чаще в штатах государственных медучреждений появляются ставки пластических хирургов. Что вы по этому поводу думаете?
– Идея великолепная, но одной ставки точно будет мало. Крупному медучреждению необходимы два-три пластических хирурга. Особенно это актуально для онкологических центров. Даже доброкачественные новообразования онкологи нередко удаляют, не думая о том, что женщине с этой грудью еще жить, что она должна быть красивой. При злокачественных новообразованиях мастэктомия должна проводиться с реконструкцией молочной железы. Онкологи хорошо решают эти задачи, однако надо бы подумать еще и о том, чтобы, например, после удаления доброкачественной опухоли женщина в итоге получила грудь без деформации с одновременной подтяжкой либо уменьшением груди.
Так что задача минимум – наличие у онкологов хорошего образования по пластической хирургии, а максимум – штатный пластический хирург, который мог бы принимать участие в этом процессе. Мы сотрудничаем с Томским онкологическим диспансером, но только в части микрохирургии лимфатических отеков конечностей. По другим направлениям – травматологии, хирургии кисти, сосудистой хирургии – не думаю, что нужны отдельные знания по пластической хирургии. Микрохирургических подходов более чем достаточно.
«МИКРОСОСУДИСТУЮ ТЕХНИКУ ХОРОШО ОСВАИВАТЬ ДО 25»
– Какими критериями вы руководствуетесь, отбирая ординаторов и слушателей курса?
– Поначалу к нам в ординатуру приходили удивительные люди. Они не знали, как руки перед операцией помыть, как халат надеть! У них не было элементарных знаний по сестринскому делу. Намаявшись с такой аудиторией, мы стали принимать на обучение только людей, сертифицированных по общей хирургии, – это, пожалуй, основной критерий.
Ограничивать прием было не в наших интересах, но опыт показывает, что микрососудистую технику хорошо осваивают врачи только до 25 лет. Желательно, чтобы у них не было большого мануального опыта в других разделах хирургии, потому что переучиваться всегда сложнее. Доведенные до автоматизма движения рук у хирурга, гинеколога, травматолога – одни, а у микрохирурга – совершенно другие. Плюс работать надо с микроскопом и микрохирургическими инструментами, которые предполагают более мелкую моторику. Она близка к использованию японских палочек для еды.
Поэтому любое обучение мы начинаем с того, что запрещаем слушателям есть ложкой и вилкой. Все едят с помощью палочек. Это очень хорошая практика, которую я перенял у профессора Кошимы из Токийского императорского университета, лидера японской микрохирургии. Кстати, в его команде 18 из 22 микрохирургов – женщины. Стереотип, что лучший хирург – мужчина, здесь вообще не работает. У девушек есть особый набор поведенческих и физиологических качеств, например, усидчивость, мелкая моторика пальцев. Они ведь занимаются самыми сложными случаями – реплантацией дистальных фаланг пальцев. Там сосуды мельчайшие – всего 250–300 микрон в диаметре.
– Не проще ли ампутировать фалангу и не мучиться?
– В России так бы и сделали, оформили культю и ладно. Но в Японии есть причина заморочиться по этому поводу. Член японской мафии якудза в присутствии босса отрубает себе часть пальца, если провинится или просто в знак преданности. Поэтому людей с такими дефектами в обществе презирают. Так что если у рядового японца травма, он сразу бежит в клинику с этим кусочком – никому не хочется, чтобы его принимали за мафиози. Так вот справиться с этой задачей – пришить ногтевую фалангу, запустить в ней кровоток – могут только девчонки-микрохирурги. Это просто чудо!
– Судя по всему, вы контактируете с японцами регулярно: недавно информагентства писали, что японский производитель медицинской оптики Meiji Techno оборудовал в вашем институте симуляционный микрохирургический класс. Во сколько обошлась вам эта затея?
– Ни во сколько. Meiji Techno интересен российский рынок, поэтому она долго искала площадку для промоушена своего оборудования. А так как микрохирургический институт в стране один – наш, у них просто не было выбора. У меня, собственно, тоже, так как качество японской оптики несравнимо ни с чем, и упустить такую возможность было бы просто глупо. Работая с обычным микроскопом, чувствуешь своеобразную «вставку между глазом и раной», а оптика японского микроскопа вообще не создает ощущений, что между глазом и раной есть какой-то посредник. Я серьезно готовился к встрече с представителями Meiji Techno и смог их убедить увеличить поставку с точки зрения стоимости более чем вдвое. С японскими коллегами мы на связи уже лет десять: я дважды проходил там обучение, а профессор Кошима стал моим наставником. Япония в последнее время пристально приглядывается к российской экономике, в частности к медицинскому рынку. Мы – соседи, и я убежден, что все равно в будущем нам придется тесно контактировать во многих сферах. Так что надо налаживать связи уже сейчас.
Фото: vtomske.ru
В Японии самый высокий уровень развития микрохирургии в мире. Европа в этом смысле стагнирует, что четко прослеживается на международных конгрессах. Поэтому совместно с Токийским императорским университетом мы разрабатываем проект Российско-японского центра микрохирургии. Это должен быть негосударственный центр, только в таком формате он будет развиваться, да и японцам неведом смысл существования государственных медучреждений. Чтобы этот проект реализовался, надо его вывести на федеральный уровень. Я надеюсь, что после недавней встречи президента Владимира Путина с премьер-министром Синдзо Абэ в Сочи этот процесс начнет двигаться.
– Что в микрохирургии означает приставка «супер»?
– Супермикрохирургия предполагает сшивание сосудов диаметром 300–500 микрон и менее. Эта перспектива уже вызывает беспокойство некоторых фармкомпаний, так как со многими патологиями супермикрохирургия может справиться за одну операцию, соответственно годовые курсы лекарственной сосудистой терапии не нужны.
Применяются такие технологии при разных патологиях, у нас, например, хорошо идет лимфо-венулярное шунтирование сосудов диаметром 150–200 микрон при вторичной лимфедеме конечностей, и делается эта операция под местной анестезией.
«СТРАДАЯ ПО ПОВОДУ ОМС, МЫ НИ К ЧЕМУ НЕ ПРИДЕМ»
– За счет чего институт существует сегодня? Вы работаете в системе ОМС?
– В прошлом году мы пролечили примерно 700 пациентов. И 90% из них были проведены реконструктивные операции по полисам ОМС. Еще 10% наших пациентов обращаются за эстетическими операциями. К эстетике мы относимся уважительно, доходы от нее позволяют нам развиваться, покупать оборудование и расходники. Тариф ОМС прибыли не предполагает, но мы на это и не рассчитываем. В силу нынешней экономической ситуации, объемы финансирования медпомощи, которую мы оказываем по ОМС, сократились примерно на треть. В связи с этим мы резко усилили работу с иногородними пациентами, которые также получают помощь по ОМС, но ее оплачивают фонды из других регионов. Также продвигаем медтуризм – привлекаем иностранных пациентов. Они приезжают отовсюду – из стран СНГ, Германии, вот недавно выписали пациентку из Австралии. Мы же видим, какая ситуация с финансированием здравоохранения у нас в стране, значит, будем дополнительно работать за ее пределами. В Казахстане, например, у нас два представительства, и мы регулярно оперируем пациентов оттуда.
– Чем вы намерены привлекать пациентов из благополучных, в медицинском смысле, Европы, Израиля, помимо приятных цен?
– Мы сделали очень серьезный шаг – прошли аккредитацию в Евросоюзе по хирургии кисти. Это был трудный процесс, надо было аккредитовать наши технологии, сотрудников и оборудование. Все это заняло два года. Зато теперь пациенты из стран Евросоюза могут не сомневаться, что наши технологии соответствуют европейским стандартам и достойны их внимания. Сейчас мы готовим предложение для больничных касс и страховых компаний стран ЕС. Например, законченный случай лечения травмы срединного нерва в Швеции будет стоить в среднем 50 тысяч евро, а у нас получится раз в десять дешевле. Так что сотрудничество с нами интересно и страховщикам, и пациентам. За сервис я тоже готов поручиться – клиника не уступает европейским центрам, все врачи знают английский язык, трое – дополнительно немецкий, и еще один врач говорит на португальском. Другое дело – инфраструктура и логистика, но это системная проблема для России.
– Тарифы ОМС на реконструктивные операции вас устраивают? Вы общаетесь как-то с Томским ТФОМСом на эти темы?
– В комиссию по тарифам я не вхожу, доверяю эту работу другим. Мне и без того хорошо известна финансовая ситуация в городе и регионе, поскольку я возглавляю ревизионную комиссию Томского отделения Общероссийского народного фронта. С тарифами ОМС все очень просто. Есть два пути: популярный – причитать, что нужен хороший тариф, и ничего не делать, и непопулярный – ратовать за то, чтобы тариф был оптимальным, стимулировал тебя к развитию. Я придерживаюсь второго продуктивного и «бюджетосберегающего» подхода. Ищу такие технологии, которые позволяли бы пациенту пребывать в стационаре мало времени, но при этом получать качественную помощь. Если мы будем без конца страдать по поводу несовершенства тарифов ОМС, то ни к чему не придем.
– У вас есть план оптимизации работы по ОМС?
– Главная задача – ускорить процесс лечения пациента в целом. Например, поступает пациент с переломом ладьевидной кости (запястья). Это плановая операция, значит, все необходимые предварительные исследования он уже прошел за пределами нашей клиники – в поликлинике или в диагностическом центре. Человек приходит к восьми утра, готовится к операции, в девять он уже на операционном столе. Вмешательство проводится под местной анестезией. Мы делаем маленький разрез – максимум в один сантиметр, соединяем обломки кости винтом, затем накладываем один-два шва, все – пациент может идти домой. Это же крайне эффективно. Но страховая компания и фонд ОМС волнуются: «Как же так, пациент не вылежался!» И сейчас полагается дать пациенту как минимум четыре дня на поправку. Чем, конечно, пользуются многие лечебные учреждения. Более того, в таких простых случаях они ставят спицы, накладывают гипс. Чего только ни придумают! И человек находится в стационаре две недели, а то и 20 дней. Какой в этом смысл?
Второй вариант оптимизации – симультанная хирургия. Например, поступает пациент с разрывом медиального мениска коленного сустава. Во время осмотра выясняется, что у него еще и варикозное расширение вен на голени и бедре. Почему, если одно обезболивание, одни анализы перед госпитализацией, один послеоперационный период, нельзя сделать ему сразу обе операции? Лицензии и специалисты есть. Почему нельзя работать не на два ценника, а на полтора?
Вот я приезжаю в Японию. Люди там очень берегут свое время, у них оплачиваемый отпуск – пять дней в году. Поэтому пациенты сами настроены на симультанные операции. Представим такую ситуацию: у пациента онкологический процесс в брюшной полости. Онколог направляет его на операцию. Предварительно пациента осматривает анестезиолог, находит проблемы с сердцем, направляет человека к кардиологу. А кардиолог говорит, что требуется аортокоронарное шунтирование, но сделать его нельзя, потому что это онкологический пациент. И опять отправляет к онкологу. Получается замкнутый круг. Что я наблюдал в госпитале Токийского императорского университета? В семь утра начинается аортокоронарное шунтирование, к девяти все сделано – приходят онкологи, открывают живот, удаляют опухоль. Один наркоз, одно пребывание. О чем еще тут можно говорить!
– Ежегодно ваш институт проводит недельную сессию операций детей со сложными дефектами лица из разных регионов страны. Из каких источников финансируется эта работа?
– Всероссийскую миссию мы проводим уже 15 лет, сначала два года сотрудничали с американскими коллегами, потом стали работать самостоятельно. Главная проблема нашего здравоохранения – в отсутствии нормальной маршрутизации пациента. И специалисты есть, и деньги, а пациент не может элементарно добраться до нужного ему врача. Направлять должны поликлиники, но в них – нестабильные коллективы, постоянно меняются правила игры, поэтому свою функцию этот элемент системы не выполняет. Так что пациенты занимаются своей маршрутизацией самостоятельно – через интернет.
У меня есть целая команда, которая занимается организацией миссии и координацией с пациентами из самых разных регионов. Мы отбираем, как правило, 35–40 детей с самыми сложными дефектами лица и оперируем у нас в Томске непрерывно в течение семи дней. Поступают пациенты из самых разных уголков России, вот в этом году – Владикавказ, Севастополь, Нижний Новгород, Омск, Саратов и другие города. Всегда есть пациенты из Казахстана.
Такие операции финансируются в основном из средств фонда ОМС, что, конечно, вызывает большое раздражение у некоторых благотвори- тельных фондов. Они часто собирают деньги для того, чтобы отвезти на лечение за границу детей с дефектами, которые нам вполне под силу, но нам их не дают. Родители убеждены, что в России нет достойных докторов, хотя это совсем не так. К операциям я всегда привлекаю коллег из разных регионов страны. В следующем году в миссии будут участвовать коллеги из двух федеральных институтов. Пока не называю их имен, чтобы не сглазить. Говорят, что им очень интересно поучаствовать. Их можно понять: когда видишь, каким был ребенок до операции и каким стал, испытываешь особые эмоции. Это как наркотик.
