C 2012 года Общество онкологов‑химиотерапевтов (RUSSCO) развивает лабораторный проект по определению мутаций в генах у онкопациентов. Тестирование помогает определить, какие именно таргетные препараты необходимы больным. Государство такую диагностику не финансирует, хотя благодаря ей можно оптимизировать закупку наиболее дорогостоящих позиций. Зато спонсорскую помощь охотно оказывают четыре игрока Big Pharma. О принципах организации системы молекулярной диагностики онкозаболеваний VM рассказал председатель RUSSCO, заместитель директора по научной работе РОНЦ им. Н.Н. Блохина Сергей Тюляндин.
– С какой целью создавался проект?
– Задача этого проекта – сделать молекулярно-генетическое тестирование доступным для врачей и больных в любой точке России. Почему это важно? Потому что сегодня наша лечебная тактика может строиться на знании, есть ли у больного та или иная мутация, присутствует ли тот или иной патологический ген. Для продуктов этих патологических генов созданы препараты, которые существенным образом влияют на лечение опухолевого процесса. И если мы не будем проводить молекулярно-генетическое тестирование, мы не «увидим» этих больных, не узнаем, кто из нашей огромной армии пациентов на самом деле нуждается в высокоэффективных таргетных препаратах.
Мутация гена EGFR [играет ключевую роль в патогенезе опухоли. – VM] встречается у 8–10% больных немелкоклеточным раком легкого, а наличие белка ALK [способствует быстрому прогрессированию рака. – VM] – всего лишь у 4-5% больных. Но это лукавая статистика. Учитывая, что рак легкого ежегодно выявляется у более чем 50 тысяч человек, речь идет о тысячах больных. Но государство не финансирует молекулярно-генетическое тестирование, оно не входит в стандарты лечения. То есть это должен делать больной сам, за счет собственных денег, или за него платит региональный бюджет, как, например, в Москве.
– И сколько стоит тестирование?
– Сам анализ стоит сравнительно недорого – от 4 до 6 тысяч рублей. А вот препарат, который, возможно, окажется необходим пациенту, стоит куда дороже – 70–80 тысяч рублей за месячный курс.
– Но государство берет расходы на закупку препаратов, в том числе таргетных, на себя.
– Да, на рынке обращаются лекарства, которые разрешены к клиническому применению, часть из них даже входит в перечень ЖНВЛП, списки госпрограмм, скажем, Иресса или Тарцева. Но как они назначались и порой назначаются теперь? Больному просто вслепую прописывали таргетный препарат и получали около 8–10% противоопухолевого эффекта. А если бы врач руководствовался результатами тестирования, эффект мог быть 80–90%, причем длительный. По сути, назначать лекарства без знания мутации – это как бросать государственные денеги на ветер. Поэтому появление программы, сделавшей возможным молекулярно-генетическое тестирование, воспринято профессиональным сообществом столь позитивно. В программе участвуют 15 лабораторий государственных ЛПУ, которые покрывают всю территорию России. Лаборатории получают расходные материалы, мы оплачиваем проведение работ. Для того чтобы сделать анализ, врач должен зарегистрироваться на нашем сайте и заполнить короткую анкету по больному. На следующее утро к нему приедет курьер, заберет блок с гистологическим материалом и отправит его в ту лабораторию, которая отвечает за этот регион. А уже через пять–семь рабочих дней доктор может увидеть в базе данных результаты анализов.
– Есть необходимость расширять сеть?
– Есть много лабораторий, которые хотели бы присоединиться. Все лаборатории тестируются как минимум раз в год: запущена программа качества, которая реализуется совместно с Мюнхенским университетом. И одно дело контролировать 15 лабораторий, а другое дело – 100. Кроме того, когда мы обеспечиваем лабораторию работой, снижается стоимость анализов. Мы не запрещаем никому присоединяться, но у нас строгий отбор: лаборатория должна пройти контроль качества, после этого – отработать технологию в тестовом режиме – на свои средства и для своих пациентов (у учреждения должен быть свой поток) выполнить 100 анализов за определенный период. Если есть потребность в выполнении анализов, есть поток больных – добро пожаловать в нашу программу.
– Программа началась с тестирования по раку легкого. Какие еще тесты могут в нее войти?
– Выполнены уже 12 тысяч анализов. Сейчас мы делаем исследования для больных раком легкого и раком толстой кишки, большинство анализов – около 8 тысяч – по раку легкого. Но мы собираемся расширить программу за счет попытки определить гены BRCA1 и BRCA2 [этими генами обусловлена наследственная предрасположенность к раку молочной железы и раку яичников. – VM], хотя для лечения этих мутаций сегодня нет таргетных препаратов, но, вероятно, они появятся в ближайшем будущем. Тем не менее нам кажется очень важным запустить эту программу, потому что таких женщин много. Во-вторых, сейчас появляются другие лечебные опции для них – интенсивный скрининг, профилактическая операция.
– Создание проекта финансировали партнеры RUSSCO – фармкомпании Pfizer, Merck, Amgen и AstraZeneca?
– Частично это фармкомпании, частично – фонд научного общества: мы зарабатываем деньги, проводя конференции. Для общества это не коммерческий проект, мы ничего не зарабатываем на этой программе. В рамках нашей программы исследование для пациента бесплатно. Во всем мире пришли к выводу, что назначение таргетных препаратов у больных с наличием мишени в опухоли сегодня экономически более выгодно, чем та химиотерапия, которая вводится в стандартном режиме. Нужно знать, сколько таких больных, и закупать лекарства в расчете на это количество.
– Сколько стоит такое лечение?
– Общество должно быть готово к тому, что платить нам придется все больше и больше. Проще всего ругать гнусных капиталистов и фармкомпании, но ситуация гораздо сложнее. Раньше выходил препарат «Х» и популяцией для его использования были миллионы больных злокачественной опухолью. Естественно, что при таком количестве нуждающихся препарат стоил недорого. Компании за счет громадных продаж в первые годы могли очень быстро вернуть средства, затраченные на разработку и клинические испытания, и вложить прибыль в разработку новых лекарств. А теперь представьте, что мы находим препарат для мишени, которая встречается у 3% не всех больных раком легкого, а у больных аденокарциномой, которая встречается в 35–40% случаев рака легкого. Речь идет о совсем другом количестве больных, о тысячах. Создать препарат, провести весь комплекс клинических испытаний, создать так называемый companion diagnostic test, требуемый FDA для таргетных препаратов, затем продать его значительно меньшему числу пациентов и одновременно окупить затраты на разработку лекарства не получается. И опасность заключается в том, что не остается денег на инвестиции в новые исследования и разработку новых препаратов.
Система не работает, в мире идет большая дискуссия о том, как уменьшить стоимость лечения, потому что сейчас она катастрофична, и при этом не подорвать способность фармкомпаний генерировать прибыль, необходимую для создания новых лекарств.
– «Катастрофична» – это весьма условная характеристика. Как, например, меняется стоимость лечения в случае с тем же раком легких?
– Когда я только начинал работать, самая популярная комбинация в лечении рака легкого была «цисплатин и этопозид», которая стоила $300–400. Раз в три недели схема повторялась, требовалось четыре–шесть курсов. Теперь мы говорим о Ксалкори [противоопухолевый препарат компании Pfizer. – VM], его стоимость около $8 тысяч на один месяц, обычно медиана продолжительности приема составляет 11-12 месяцев. И это проблема не только для нашей страны. В Европе кричат, что не способны в полной мере обеспечивать всех больных новыми препаратами, в США некоторые препараты, которые показали свою пользу в рандомизированных исследованиях, не утверждают именно потому, что национальная страховая система не выдержит таких расходов.
В России, как вы догадываетесь, ситуация хуже. При этом для России характерно географическое неравенство. Если пациент живет в богатой Москве, где мэрия финансирует муниципальное здравоохранение по европейским меркам, то он имеет шанс получить самое современное лечение. Но в большинстве дотационных регионов России ситуация с обеспечением современными противоопухолевыми препаратами оставляет желать лучшего.
ПАРТНЕРСКАЯ ПРОГРАММА
Где раки зимуют
Почему игроки Big Pharma интересуются развитием в России системы молекулярной диагностики
Четыре глобальные компании – AstraZeneca, Merck, Pfizer и Amgen, взявшиеся вместе с российским Обществом онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) развивать сеть лабораторий молекулярно-генетической диагностики, пока не готовы внятно сформулировать ни коммерческий интерес, ни долю своего участия в проекте. Похоже, спонсоры лабораторной программы намереваются по-новому заявить о себе на рынке противоопухолевых ЛС и раньше конкурентов занять инновационный сегмент таргетных онкопрепаратов.
Проект «Совершенствование системы молекулярно-генетической диагностики онкологических заболеваний в РФ», инициированный Обществом онкологов-химиотерапевтов, стартовал в марте 2012 года. Накануне RUSSCO направил в компании, производящие противоопухолевые препараты, несколько вариантов спонсорских пакетов. Первыми на предложение о сотрудничестве откликнулись AstraZeneca, у которой ключевые продажи в онкосегменте приходятся на ЛС от РЛ Иресса, и компания Merck, поставляющая в Россию таргетный препарат от колоректального рака Эрбитукс.
В 2013 году к проекту присоединились Pfizer и Amgen, первая стремится увеличить присутствие на рынке таргетного препарата от РЛ Ксалкори, вторая – продвигает Вектибикс, точечное средство против рака кишечника. Прочие игроки рынка госзаказа (рейтинг компаний, участвующих в поставках ЛС для лечения РЛ – на стр. 27) интереса к проекту пока не проявили.
Впрочем, и действующие партнеры RUSSCO подробности своего участия в проекте раскрывают неохотно или вовсе не отвечают на запросы VM. В AstraZeneca, например, ограничились очень общим заявлением: ежегодно спонсорская поддержка проекта обходится компании в 20–30 млн рублей.
Представительство Pfizer выделяет грант на диагностику мутации гена ALK у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). «Подавляющее большинство случаев рака легкого по гистологическому типу принадлежит к немелкоклеточному раку легкого. Несмотря на то что лишь 3–5% случаев НМРЛ являются АLK-позитивными, активация АLK для этой группы играет ключевую роль в онкогенезе и развитии опухоли», – поясняет директор по корпоративным коммуникациям Pfizer в России Татьяна Смирнова. Отправляя материал на диагностику, врач автоматически получает доступ к двум опциям – тестированию EGFR на первом этапе, и тестированию ALK при негативном результате EGFR.
За время реализации лабораторной программы было проведено около 1 500 тестов на определение наличия или отсутствия мутации гена АLK и выявлены около 100 «редких» пациентов. По данным Pfizer, как минимум 20 из них, получавших лечение в Москве, были обеспечены препаратом Ксалкори (кризотиниб). RUSSCO заявляет, что с начала реализации программы было выполнено в общей сложности около 12 тысяч анализов на выявление мутаций у больных РЛ и колоректальным раком. С учетом того, что средняя стоимость каждого теста составляет 5 тысяч рублей, операторы программы за полтора года потратили минимум 60 млн рублей, не считая стоимости оборудования, которое докупалось из аккумулированных RUSSCO средств, затрат на логистику, обучение врачей и лаборантов.
Ответившие на запрос VM участники проекта подчеркнули, что тестирования никак не привязаны к препаратам компаний-спонсоров. И онкологи, отправляющие материал на исследования, свободны в дальнейшем выборе лекарственной терапии. Вынужденное исключение из этого правила – Ксалкори от Pfizer – пока единственный таргетный препарат, активный в отношении НМРЛ с ALK-мутациями. В то же время больным немелкоклеточным РЛ с мутацией гена EGFR назначаются как Иресса от AstraZeneca, так и Тарцева от Roche.
К слову, компания Roche – лидер онкорынка, развивающая полноценный диагностический бизнес, за проектом RUSSCO пристально наблюдает со стороны. «Организаторы системы молекулярно-генетического тестирования больных раком легкого подошли к вопросу креативно и гуманно – вызов курьера осуществляется с помощью специального интернет-сайта, результаты тестирования также через интернет передаются лечащему врачу, тестирование для пациента бесплатно, – замечает менеджер продукции направления «Онкоморфология» ООО «Рош Диагностика Рус» Александр Горьков. – К сожалению, в настоящее время лаборатории, участвующие в программе, часто используют самодельные, несертифицированные реагенты для диагностики, это создает угрозу получения неверного результата исследования. Хочется пожелать, чтобы система перешла на специально разработанное оборудование и реагенты, которые имеют все международные сертификаты и применяются для in vitro диагностики во всех развитых странах».
Похожую тональность комментария выбрал Алексей Ремез, генеральный директор компании Unim, запустившей схожий с проектом RUSSCO сервис UNIM Histology: «Система молекулярно-генетического тестирования больных раком легкого – яркий пример того, как фармацевтические компании создают целые направления российской диагностики. Таким образом, российские пациенты получили доступ к новейшей технологии, давным-давно распространенной во всем мире, а также шанс на успешную терапию этого заболевания». Пока Unim такими исследованиями не занимается, но при наличии спроса готова начать. «Все технологические и организационные возможности для этого есть», – уверяет Ремез.
