Профессиональное сообщество с тревогой и надеждой смотрит на Минздрав, затеявший глобальную реформу высшей медицинской школы, переформатирование реестра специальностей и порядка аттестации врачей. Ведомством уже издан целый ряд документов, описывающих последовательность начавшихся преобразований.
Но картина светлого отраслевого будущего из них пока почему‑то не складывается. О конечной цели и промежуточных итогах перестройки Vademecum рассказала директор Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава РФ Татьяна Семенова.
-В числе особо тревожащих врачебное сообщество новаций – введение трехуровневой аккредитации специалистов и одновременное упразднение интернатуры. Как сопряжены эти действия? И вообще – какого эффекта Минздрав ждет от реформы?
– Безусловно, все реализуемые нами структурные изменения в системе подготовки врачей направлены в первую очередь на повышение качества подготовки специалистов, уровня их квалификации и, безусловно, устранение кадрового дисбаланса и сокращение кадрового дефицита в отрасли. Система здравоохранения шла к нынешним реформам постепенно, и реализация инноваций состоится не в один момент – нам еще многое предстоит сделать. Например, в течение следующего года мы должны пересмотреть федеральные государственные образовательные стандарты подготовки специалистов по программам ординатуры по всем специальностям. Как вы знаете, у нас в сейчас в интернатуре 33 специальности, а в ординатуре, с нормативным сроком обучения два года, 94 специальности. Так вот идея заключается в том, чтобы перейти к системе модульной ординатуры, срок обучения в которой – от года до пяти лет, в зависимости от специальности. Набор компетенций того или иного специалиста сейчас определяется профессиональным сообществом. Леонид Рошаль возглавляет подгруппу по здравоохранению в Совете при Президенте России по квалификациям, там как раз и разрабатывают требования к специалистам различных медицинских направлений по уровню знаний, навыкам, умениям – профессиональные стандарты. На их основе и будут созданы образовательные стандарты с различными сроками обучения.
– Я правильно понимаю, что группа Рошаля сейчас разрабатывает стандарты, по которым начиная с 2018 года планируется аккредитовывать ординаторов? Успеете?
– Да. Мы уже начали работу. По 30 специальностям отраслевые врачебные ассоциации уже разрабатывают профессиональные стандарты. А параллельно, чтобы не терять времени, мы двигаемся к изменению стандартов в образовании.
– В процессе обсуждения реформы звучала идея – помимо аккредитации специалистов проводить аккредитацию отдельных врачебных навыков. Это предложение будет реализовано?
– В перспективе технология аккредитации позволит оценивать владение специалистом отдельными навыками или компетенциями, которые относятся к другим медицинским специальностям, но необходимы врачу в его основной профессиональной деятельности. Рабочее название этого «оценочного» формата – компетентностная аккредитация. Профессиональное сообщество будет прописывать, какими дополнительными компетенциями в других специальностях должны владеть обладатели аккредитации по базовому профилю.
– Сегодня в системе высшего медицинского образования существует, как уже было сказано, 94 специальности. Почему Минздрав выступил за сокращение их числа?
– Мы выступали инициаторами идеи сокращения, потому что считаем этот путь развития медицинской отрасли единственно правильным. Возьмем, например, хирургический профиль. В его основе лежат базовые принципы, каноны хирургии, понятие хирургического вмешательства, его видов. Но какая разница, где нанести разрез – на лице или на ноге? Каноны неизменны, принципы одинаковы – и для отоларингологов, и для офтальмологов, и для урологов, и для онкологов, и для торакальных хирургов. Это азы ведения хирургических больных, особенности хирургической болезни. Их целесообразнее начинать изучать по единым стандартам в едином профиле, поскольку подходы идентичны, а потом уже, на следующем уровне обучения, разделять на специальности, а более узкие аспекты – на специализации. Потому и было решено пересмотреть подходы к количеству специальностей с их укрупнением и объединением более «узких» в более крупные.
– Какие, например?
– Таких примеров много, есть специальности врачей, которых всего несколько десятков. А есть другой пример – специальность «диабетология». Значимость такого заболевания, как сахарный диабет, очевидна, и системный вред, наносмый организму человека этим заболеванием, требует мультидисциплинарных знаний у врача, начиная от информирования пациентов, внедрения новых мобильных методик определения уровня глюкозы в крови, современных методов коррекции гипергликемии и так далее. Из эндокринологии образовалась новая специальность «диабетология», новый стандарт подготовки врачей, но, на мой взгляд, диабетология – это все же специализация врача‑эндокринолога, и если речь не идет об узкоспециализированной медицинской организации, то основная специальность в данном случае – эндокринология. То есть отдельная специальность – это изьятие возможности лечить тех или иных пациентов одним врачом у другого. Получается, вводя специальность «диабетология», нужно было эндокринологов лишить возможности заниматься профилактикой сахарного диабета и лечить пациентов, страдающих этим недугом.
Но так искусственно создается кадровый дефицит по отдельным специальностям, поскольку рекомендованные штатные нормативы по оказанию медицинской помощи закреплены в порядках и в подавляющем большинстве случаев рассчитываются на определенное количество населения. И чем уже специальность, тем большую когорту населения должен охватить один специалист, а это в условиях нашей страны иногда на практике не удается сделать.
Еще пример – нам поступило предложение выделить суицидологию как отдельную специальность. Но ведь это раздел психиатрии. То есть если мы проведем такое выделение, с изъятием соответствующих компетенций, то психиатры уже не смогут заниматься профилактикой суицидального поведения и оказывать медицинскую помощь пациентам. Но как тогда обеспечить необходимое число суицидологов по всей России? Если подобное «размножение» не остановить, мы дойдем до того, что у нас будет миллион специальностей, и каждая – с тупиковой ветвью профессионального развития. Мы намерены двигаться в противоположном направлении, поскольку лечим не болезнь, не нозологическую форму, а пациента. Чем шире базовая подготовка врача, тем шире его кругозор и понимание того, чем занимаются его коллеги, которые ведут пациента по цепочке к наилучшему результату.
– И все же в медицинском сообществе довольно много противников объединения специальностей. Как вы с ними договариваетесь?
– Исторически сложилось так, что под новые методики и технологии старались создать новую специальность, не задумываясь об избыточности такого дробления. Сегодня профессиональное сообщество в целом с нашей идеей объединения специальностей согласно. Но когда мы в обсуждениях доходим до частностей, возникают противоречия и сложности. Если говорить откровенно, исключительно из‑за ревностного отношения врачей к любимой специальности. Люди, посвятившие своей специальности всю жизнь, считают, что если они этим занимаются, то значит, именно этот профиль имеет право на обособление. И контраргументы воспринимают с большим трудом. Но мы не рассматриваем вариант, когда есть только несколько специальностей и все, нужно просто системно вводить иной подход и базировать его в том числе на иных классифицирующих принципах, обязательно оставляя в системе специалистов узкопрофильных. Мне представляется это следующим образом, например: профиль хирургический – первый модуль (ступень) ординатуры, подготовка не менее года, далее делится на специальности – например, урология или общая хирургия, или гинекология – второй модуль ординатуры, а потом третий модуль – уже специализация, из хирургии – ангиохирургия или пластическая хирургия, а далее возможен и следующий уровень – кардиохирургия или реконструктивная или эстетическая хирургия. Но решать эти задачи однозначно предстоит профессиональному сообществу, и последнее слово за врачами.
– Вы полагаете, объединение специальностей способно нивелировать проблему кадрового дефицита?
– Чем уже профиль, тем меньше потребность в таких специалистах на когорту населения. У нас страна огромная, и населенные пункты – с разной территориальной доступностью, поэтому обеспечить население адекватной помощью узких специалистов при действующих порядках невозможно. Представьте такую картину: небольшой населенный пункт, который, естественно, не может обойтись без врача‑кардиолога. Но, по нормативам, на одну ставку кардиолога надо несколько таких населенных пунктов. Надо треть врача‑кардиолога или еще меньше. Что делать? Не разделить же доктора на части! А главный врач больницы в этом населенном пункте обязан взять в штат кардиолога, платить ему достойную заработную плату, иначе не найдет специалиста на эту ставку. Но нагрузка‑то у него недостаточная. Как быть? Сегодня есть только один путь – использовать профессиональную переподготовку, чтобы дать дополнительную компетенцию врачу‑терапевту и он смог бы работать и врачом‑кардиологом. Врачи в таких случаях совмещают работу по двум специальностям. Но проблема понятна: чем больше мелких специальностей, тем тяжелее обеспечить шаговую доступность узкопрофильных специалистов для населения. И решать ее придется.
– Рынок труда в индустрии явно не сбалансирован, особенно не хватает специалистов в первичном звене. Тем не менее звучат предложения ограничить коммерческий прием в медвузы. Минздрав эту идею поддерживает?
– В настоящий момент мы обсуждаем возможность ограничения коммерческого приема с Минобрнауки, в чьей компетенции определение политики в сфере образования. Но речь идет не об ограничении коммерческого приема на первый курс, а именно о постдипломной ступени, когда будущие врачи получают узкую специальность. Обсуждается ограничение коммерческого приема в ординатуру именно в разрезе специальностей и в целях сбалансированности рынка труда. А вот на коммерческое обучение, в отличие от бюджетного, у нас нет полномочий ограничивать прием в разрезе специальностей, хотя это один из ключевых моментов устранения сложившегося кадрового дисбаланса в отрасли, когда врачи одних специальностей идут работать, а по ряду специальностей врачей в системе не хватает. Необходимо каждое движение в этом направлении четко взвешивать, чтобы не нарушить чьих‑либо прав, оценить все возможные риски.
– Какие именно?
– При внедрении системы первичной аккредитации выпускники вузов получают возможность сразу осуществлять профессиональную деятельность на определенных должностях, уходит институт интернатуры – соответственно, несмотря на увеличение в 2017 году количества бюджетных мест в ординатуре, общая сумма мест сокращается. И если образовательные организации не лимитируют количество мест, а особенно важны специальности подготовки в ординатуре на внебюджетном обучении, это будет выглядеть, как будто мы просто перевели бюджетный прием в коммерческий, а это совсем не так. Мы планируем объемы подготовки кадров ровно такие, какие нужны для баланса обеспечения кадрами первичного звена. И предлагаем опираться на потребности регионов – главврачи, министры будут считать, смотреть возраст, трудовую миграцию и четко определять, сколько и какие специалисты им необходимы.