Профессиональное сообщество с тревогой и надеждой смотрит на Минздрав, затеявший глобальную реформу высшей медицинской школы, переформатирование реестра специальностей и порядка аттестации врачей. Ведомством уже издан целый ряд документов, описывающих последовательность начавшихся преобразований.

Но картина светлого от­раслевого будущего из них пока почему-то не складывается. О конечной цели и промежуточных итогах перестройки Vademecum рассказала директор Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава РФ Татьяна Семенова.

-В числе особо тревожащих вра­чебное сообщество новаций – вве­дение трехуровневой аккредитации специалистов и одновременное упразднение интернатуры. Как сопряжены эти действия? И вооб­ще – какого эффекта Минздрав ждет от реформы?

– Безусловно, все реализуемые нами структурные изменения в системе подготовки врачей направлены в первую очередь на повышение качества подго­товки специалистов, уровня их квалификации и, безусловно, устранение кадрового дисба­ланса и сокращение кадрового дефицита в отрасли. Система здравоохранения шла к нынеш­ним реформам постепенно, и реализация инноваций состо­ится не в один момент – нам еще многое предстоит сделать. Например, в течение следующе­го года мы должны пересмотреть федеральные государственные образовательные стандарты под­готовки специалистов по про­граммам ординатуры по всем специальностям. Как вы знаете, у нас в сейчас в интернатуре 33 специальности, а в ординатуре, с нормативным сроком обуче­ния два года, 94 специальности. Так вот идея заключается в том, чтобы перейти к системе модуль­ной ординатуры, срок обучения в которой – от года до пяти лет, в зависимости от специальности. Набор компетенций того или иного специалиста сейчас опре­деляется профессиональным сообществом. Леонид Рошаль возглавляет подгруппу по здра­воохранению в Совете при Президенте России по квали­фикациям, там как раз и разра­батывают требования к специа­листам различных медицинских направлений по уровню знаний, навыкам, умениям – профес­сиональные стандарты. На их основе и будут созданы образо­вательные стандарты с различ­ными сроками обучения.

– Я правильно понимаю, что группа Рошаля сейчас разраба­тывает стандарты, по которым начиная с 2018 года планируется аккредитовывать ординаторов? Успеете?

– Да. Мы уже начали работу. По 30 специальностям отрасле­вые врачебные ассоциации уже разрабатывают профессиональ­ные стандарты. А параллельно, чтобы не терять времени, мы двигаемся к изменению стан­дартов в образовании.

– В процессе обсуждения ре­формы звучала идея – помимо аккредитации специалистов про­водить аккредитацию отдельных врачебных навыков. Это предло­жение будет реализовано?

– В перспективе технология аккредитации позволит оце­нивать владение специалистом отдельными навыками или ком­петенциями, которые относятся к другим медицинским специ­альностям, но необходимы врачу в его основной профес­сиональной деятельности. Рабочее название этого «оце­ночного» формата – компе­тентностная аккредитация. Профессиональное сообщество будет прописывать, какими дополнительными компетен­циями в других специальностях должны владеть обладатели аккредитации по базовому профилю.

– Сегодня в системе высшего медицинского образования существует, как уже было ска­зано, 94 специальности. Почему Минздрав выступил за сокраще­ние их числа?

– Мы выступали инициатора­ми идеи сокращения, потому что считаем этот путь развития медицинской отрасли един­ственно правильным. Возьмем, например, хирургический профиль. В его основе лежат базовые принципы, каноны хирургии, понятие хирурги­ческого вмешательства, его видов. Но какая разница, где нанести разрез – на лице или на ноге? Каноны неизменны, принципы одинаковы – и для отоларингологов, и для офталь­мологов, и для урологов, и для онкологов, и для торакальных хирургов. Это азы ведения хи­рургических больных, особен­ности хирургической болезни. Их целесообразнее начинать изучать по единым стандартам в едином профиле, поскольку подходы идентичны, а потом уже, на следующем уровне обучения, разделять на специ­альности, а более узкие аспек­ты – на специализации. Потому и было решено пересмотреть подходы к количеству специаль­ностей с их укрупнением и объ­единением более «узких» в более крупные.

– Какие, например?

– Таких примеров много, есть специальности врачей, которых всего несколько десятков. А есть другой пример – специальность «диабетология». Значимость та­кого заболевания, как сахарный диабет, очевидна, и системный вред, наносмый организму чело­века этим заболеванием, требует мультидисциплинарных знаний у врача, начиная от информи­рования пациентов, внедрения новых мобильных методик определения уровня глюкозы в крови, современных методов коррекции гипергликемии и так далее. Из эндокринологии об­разовалась новая специальность «диабетология», новый стандарт подготовки врачей, но, на мой взгляд, диабетология – это все же специализация врача-эндо­кринолога, и если речь не идет об узкоспециализированной ме­дицинской организации, то ос­новная специальность в данном случае – эндокринология. То есть отдельная специальность – это изьятие возможности лечить тех или иных пациентов одним вра­чом у другого. Получается, вводя специальность «диабетология», нужно было эндокринологов лишить возможности заниматься профилактикой сахарного диабе­та и лечить пациентов, страдаю­щих этим недугом. 

Но так искусственно создается кадровый дефицит по отдельным специальностям, поскольку ре­комендованные штатные норма­тивы по оказанию медицинской помощи закреплены в порядках и в подавляющем большинстве случаев рассчитываются на опре­деленное количество населения. И чем уже специальность, тем большую когорту населения дол­жен охватить один специалист, а это в условиях нашей страны иногда на практике не удается сделать. 

Еще пример – нам поступило предложение выделить суицидо­логию как отдельную специаль­ность. Но ведь это раздел психи­атрии. То есть если мы проведем такое выделение, с изъятием соответствующих компетенций, то психиатры уже не смогут зани­маться профилактикой суици­дального поведения и оказывать медицинскую помощь пациен­там. Но как тогда обеспечить не­обходимое число суицидологов по всей России? Если подобное «размножение» не остановить, мы дойдем до того, что у нас будет миллион специальностей, и каждая – с тупиковой ветвью профессионального развития. Мы намерены двигаться в про­тивоположном направлении, поскольку лечим не болезнь, не нозологическую форму, а пациента. Чем шире базовая подготовка врача, тем шире его кругозор и понимание того, чем занимаются его коллеги, кото­рые ведут пациента по цепочке к наилучшему результату.

– И все же в медицинском сооб­ществе довольно много противни­ков объединения специальностей. Как вы с ними договариваетесь?

– Исторически сложилось так, что под новые методики и технологии старались создать новую специальность, не за­думываясь об избыточности такого дробления. Сегодня профессиональное сообщество в целом с нашей идеей объеди­нения специальностей соглас­но. Но когда мы в обсуждениях доходим до частностей, возни­кают противоречия и сложно­сти. Если говорить откровенно, исключительно из-за ревност­ного отношения врачей к лю­бимой специальности. Люди, посвятившие своей специаль­ности всю жизнь, считают, что если они этим занимаются, то значит, именно этот профиль имеет право на обособление. И контраргументы восприни­мают с большим трудом. Но мы не рассматриваем вариант, когда есть только несколько специальностей и все, нужно просто системно вводить иной подход и базировать его в том числе на иных классифициру­ющих принципах, обязательно оставляя в системе специали­стов узкопрофильных. Мне представляется это следующим образом, например: профиль хирургический – первый модуль (ступень) ординатуры, подготовка не менее года, далее делится на специальности – например, урология или общая хирургия, или гинекология – второй модуль ординатуры, а потом третий модуль – уже специализация, из хирургии – ангиохирургия или пластиче­ская хирургия, а далее возможен и следующий уровень – кардио­хирургия или реконструктивная или эстетическая хирургия. Но решать эти задачи однознач­но предстоит профессиональ­ному сообществу, и последнее слово за врачами.

– Вы полагаете, объединение специальностей способно ни­велировать проблему кадрового дефицита?

– Чем уже профиль, тем меньше потребность в таких специали­стах на когорту населения. У нас страна огромная, и населенные пункты – с разной территори­альной доступностью, поэтому обеспечить население адекват­ной помощью узких специали­стов при действующих порядках невозможно. Представьте такую картину: небольшой населен­ный пункт, который, естествен­но, не может обойтись без вра­ча-кардиолога. Но, по нормати­вам, на одну ставку кардиолога надо несколько таких населен­ных пунктов. Надо треть вра­ча-кардиолога или еще меньше. Что делать? Не разделить же доктора на части! А главный врач больницы в этом населен­ном пункте обязан взять в штат кардиолога, платить ему достой­ную заработную плату, иначе не найдет специалиста на эту ставку. Но нагрузка-то у не­го недостаточная. Как быть? Сегодня есть только один путь – использовать профессиональ­ную переподготовку, чтобы дать дополнительную компетенцию врачу-терапевту и он смог бы работать и врачом-кардиологом. Врачи в таких случаях совмеща­ют работу по двум специально­стям. Но проблема понятна: чем больше мелких специальностей, тем тяжелее обеспечить шаго­вую доступность узкопрофиль­ных специалистов для населе­ния. И решать ее придется.

– Рынок труда в индустрии явно не сбалансирован, осо­бенно не хватает специали­стов в первичном звене. Тем не менее звучат предложения ограничить коммерческий прием в медвузы. Минздрав эту идею поддерживает?

– В настоящий момент мы обсуждаем возможность ограничения коммерческого приема с Минобрнауки, в чь­ей компетенции определение политики в сфере образования. Но речь идет не об ограничении коммерческого приема на пер­вый курс, а именно о постди­пломной ступени, когда будущие врачи получают узкую специ­альность. Обсуждается ограни­чение коммерческого приема в ординатуру именно в разрезе специальностей и в целях сба­лансированности рынка труда. А вот на коммерческое обучение, в отличие от бюджетного, у нас нет полномочий ограничивать прием в разрезе специально­стей, хотя это один из ключевых моментов устранения сложив­шегося кадрового дисбаланса в отрасли, когда врачи одних специальностей идут работать, а по ряду специальностей врачей в системе не хватает. Необходимо каждое движение в этом направ­лении четко взвешивать, чтобы не нарушить чьих-либо прав, оценить все возможные риски.

– Какие именно?

– При внедрении системы пер­вичной аккредитации выпускни­ки вузов получают возможность сразу осуществлять профессио­нальную деятельность на опре­деленных должностях, уходит институт интернатуры – соответ­ственно, несмотря на увеличение в 2017 году количества бюджет­ных мест в ординатуре, общая сумма мест сокращается. И если образовательные организации не лимитируют количество мест, а особенно важны специаль­ности подготовки в ординатуре на внебюджетном обучении, это будет выглядеть, как будто мы просто перевели бюджетный прием в коммерческий, а это совсем не так. Мы планируем объемы подготовки кадров ровно такие, какие нужны для баланса обеспечения кадрами первично­го звена. И предлагаем опираться на потребности регионов – главврачи, министры будут счи­тать, смотреть возраст, трудовую миграцию и четко определять, сколько и какие специалисты им необходимы.