В начале августа Приморский районный суд Санкт-Петербурга приступил к рассмотрению иска заведующей отделением Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (СЗФМИЦ) к работодателю. Врач считает, что на нее, а также еще шестерых заведующих отделениями несправедливо наложили дисциплинарное взыскание за неизрасходованные в 2014 году профильные квоты ВМП. Для отрасли этот трудовой спор – настоящий прецедент сам по себе. Но эксперты предлагают взглянуть на судебную историю шире: детонатор конфликта заложен в новых условиях финансирования ВМП и отсутствии деловых отношений между клиниками и организаторами здравоохранения.

История, в которой предстоит ра­зобраться судье Нелли Сысак, на­чалась 31 декабря 2013 года. Тогда директор СЗФМИЦ Евгений Шлях­то выпустил приказ «Об оказании ВМП в клинике центра на 2014 год», документ распределил 11 208 выде­ленных на центр квот по его струк­турным подразделениям. Конкретно для отделения детской хирургии пороков развития и приобретенной патологии для новорожденных и де­тей грудного возраста, которое воз­главляет истица Наталья Щеголева, руководство СЗФМИЦ поначалу предусмотрело 225 квот. Однако уже к сентябрю 2014-го план скорректи­ровали: новая потребность в неона­тальных операциях была определена на уровне 100 квот. Но по факту и этого оказалось много: к концу го­да в отделении детской хирургии выполнили 67 квот по неонатальной хирургии.

Но не только отделение Натальи Щеголевой не справилось с зада­нием директора. За год неисполь­зованными остались 350 квот. В частности, не реализовали весь объем полученных квот три отделе­ния сердечно-сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургии, рентгенохирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции. Виновными в недоборе пациентов Евгений Шляхто определил руково­дителей этих подразделений и в кон­це января текущего года объявил им выговоры «за неудовлетворительную организацию работы вверенных подразделений по выполнению государственного задания на ока­зание ВМП в 2014 году, что привело к его исполнению в неполном объе­ме». Как следует из соответствующе­го приказа, замечания и предупреж­дения получили и другие руководи­тели и сотрудники подразделений СЗФМИЦ – клинико-диагности­ческого и перинатального центров, клинико-поликлинического и ле­чебно-реабилитационного центров.

Несправедливо наказанной, однако, себя посчитала только Щеголева. Врач подала исковое заявление, требуя отменить взыскание за отсут­ствием правовых оснований и выплатить ей 30 тысяч рублей в каче­стве возмещения морального вреда. В исковом заявлении отмечается, что руководители подразделений не имеют отношения к обеспечению заполняемости отделений пациента­ми: в трудовом договоре и дополни­тельных соглашениях к нему такие обязанности не прописаны. В этих документах, отмечается в иске, к функциональным обязанностям заведующего относится «оказание медпомощи лицам, поступившим в отделение, а не организация и обеспечение бесперебойного по­ступления новорожденных детей и детей грудного возраста, имеющих пороки развития или врожденную патологию».

В адвокатском бюро «Онегин», пред­ставляющем интересы Щеголевой, считают, что поводом для обраще­ния за судебной защитой послужило «желание руководства федерального центра переложить ответственность за отсутствие внятной и эффектив­ной федеральной и региональной логистики направления пациен­тов, нуждающихся в получении ВМП, на работников медорганиза­ции», которым пытаются вменить выполнение несвойственных им функций. «По логике федерального центра, вместо непосредственного руководства лечебным процессом заведующие отделениями должны заниматься промоушеном центра, каким-то неясным образом обеспе­чивая бесперебойное поступление пациентов в соответствующие от­деления, – поясняет управляющий партнер адвокатской группы «Оне­гин» Ольга Зиновьева. – В то вре­мя как корень проблемы, на наш взгляд, кроется в желании феде­рального центра при распределении госзадания получить как можно большее количество обеспеченных финансированием квот без четкого понимания, каким именно образом данные квоты будут исполняться».

С этой оценкой соглашаются и дру­гие отраслевые эксперты, также указывающие на возникшие теперь сложности в распределении пациен­тов между федеральными и региональными центрами. Модернизация здравоохранения, позволившая региональным медцентрам получить техническое оснащение для оказа­ния ВМП, и частичное погружение этого вида помощи в систему ОМС с 2015 года вкупе привели к тому, что клиники местного уровня стали от­тягивать на себя часть пациентского потока. «Соответственно, снизился поток пациентов в федеральные учреждения. Сейчас в территориаль­ную программу госгарантий может войти любая организация из другого региона, в том числе и федеральные медцентры, – рассуждает управля­ющий Центром медицинского права Алексей Панов. – Но региональное здравоохранение не заинтересовано в том, чтобы деньги из территори­ального фонда ОМС уходили в Мо­скву, Санкт-Петербург, Новосибирск и другие города, где базируются федеральные центры».

Из-за постепенной концентрации пациентов, нуждающихся в ВМП, в больницах регионов число па­циентов в федеральных центрах объективно сокращается. «Не все центры оказались к этому готовы, ведь раньше к ним, образно говоря, поток шел косяками, и к середине III квартала все квоты были выбра­ны. Но ситуация изменилась, и у федерального центра есть насущная необходимость «бегать» за пациента­ми», – добавляет Панов. Трудности с выполнением плана есть не только у СЗФМИЦ, но и у аналогичных центров в Москве и других городах.

Впрочем, некоторые крупные кли­ники смогли подстроиться под но­вые реалии, заранее озаботившись взаимодействием с ТФОМСами, или скорректировали количество профильных квот. «Наоборот, квот не хватает, пациенты по ВМП пишутся на следующий год, – по­ясняет заведующая консультатив­но-диагностическим отделением астраханского Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Оль­га Кондратьева. – Количество квот нашему центру сократили почти на 900». Клиника работает только с ТФОМСом Астраханской области, но принимает пациентов из всех южных регионов – Ставропольско­го края, Волгоградской области, Чечни, Дагестана, Кабардино-Бал­карии и так далее. Такая коопера­ция оказалась возможна благодаря межтерриториальным соглашениям, которые инициировал астраханский фонд ОМС.

Не осталось «лишних» квот и в кли­нике Санкт-Петербургского го­сударственного педиатрического медицинского университета. «Мы договариваемся с территориями – они нас знают, мы работаем очень много лет. И, во-вторых, мы заранее планируем количество квот: смо­трим, что мы можем «переварить», чтобы дети вовремя получили по­мощь, и какова востребованность в том или ином виде помощи, – поясняет заместитель главврача по лечебной работе Анна Галустян. – Мы план выполняем, и нам даже не хватает, поэтому иногда клинике добавляют квот». О полностью израсходованном объеме квот со­общили также в чебоксарском Фе­деральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования и петербургской Клинической больнице №122 им. Л.Г. Соколова, подведомственной ФМБА. Боль­ница еще в 2014 году начала дого­вариваться с территориальными фондами ОМС и теперь принимает пациентов из 57 регионов против 14 всего год назад (подробнее о по­гружении ведомственной больницы в систему ОМС – в Vademecum #11-12 (78-79) от 13 апреля 2015 года). «Мы сотруд­ничаем с регионами и медсанчастями ФМБА, которые располага­ются в других регионах, поскольку прикрепленные к ним пациенты считаются нашими», – рассказали Vademecum в отделе организации и коорди­нации ВМП.

В центре им. В.А. Алмазова на за­прос Vademecum не ответили. Опрошенные Vademecum независимые юристы оценивают шансы Щеголевой выиграть иск как высокие.

Директор Научно-практиче­ского центра интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани в то же время считает, что история с неполным исполнением объемов госзадания в СЗФМИЦ требует детального изучения. Причин не­выборки квот, по его словам, может быть две, и они разные: «В первом случае виновато учреждение, кото­рое, используя авторитет и связи, пробивает больше квот, чем могло бы осилить. Ведь ВМП – это деньги за каждого пролеченного больного, поэтому многие учреждения стара­ются взять на себя большие объемы». Но возможен и другой сценарий, когда ответственными за недора­ботку оказываются организаторы здравоохранения. «Вина может лежать и на вышестоящих инстан­циях, не обеспечивающих клинику вовремя финансами или расходными материалами. С чем столкнулись мы? Квоты получают в начале года, а деньги на расходные материалы – значительно позже, – продолжает Давид Иоселиани. – Я, например, еще не получил расходный материал [в Москве Департамент здравоохранения организует централизован­ные закупки. – VM] для квот, хотя прошло уже почти восемь месяцев. У центра на этот год 541 квота, то есть за четыре оставшихся месяца мы должны будем выполнить операции более чем полутысяче больных».