Дисклеймер

К затеянному прессой поиску достоверных данных 20 мая подключился сенатор, бывший глава Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Калашников, адресовавший свою озабоченность статистическими парадоксами вице-премьеру Татьяне Голиковой: «Мы все погружены в огромный информационный поток о том, что творится в связи с эпидемией. И хотелось бы в вашем выступлении прояснить некоторые вопросы. К сожалению, существующая информация не дает представления ни о параметрах, ни об истинных причинах этого заболевания. Самый простой вопрос – у нас есть сумма заболевших, сумма вылечившихся, и сумма умерших. Цифры не соответствуют. Не умершие и не выздоровевшие, где они, в каком состоянии и сколько их? Смертность от COVID – это абстрактная цифра. Насколько увеличилась смертность, например, в России, и как это структурируется по различным нозологиям? Я мог бы приводить еще целый ряд вопросов, на который хотелось бы получить ответ». Голикова не замедлила сообщить сенатору, что Росстат как раз занимается сверкой данных, поскольку «смертность от COVID выявилась в РФ и начала регистрироваться в апреле».

Кто и как собирает статистику смертности от COVID-19

В статистической работе участвуют множество ведомств и организаций – Роспотребнадзор, Минздрав, ФНС, Росстат, региональные минздравы и департаменты здравоохранения, занятые в борьбе с коронавирусом медучреждения всех уровней. Не очень понятно, кто из них в ответе за итоговый результат. Единую методологию Минздрав представил лишь 27 мая, синхронизация поступающих с разных сторон сведений – тоже пока только в планах.

В Минздраве ответственным за «сбор, обработку и консолидацию» данных о заболеваемости COVID-19 назвали Роспотребнадзор. Отдавая пас коллегам, в министерстве ссылаются на «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» (СанПиН СП 3.1/3.2.3146-13). Согласно этому документу, о каждом случае подозрения на инфекционное заболевание, подтвержденном диагнозе и смерти медицинские работники должны сообщать в местное подразделение Роспотребнадзора: в течение двух часов – по телефону и в течение 12 часов – письменно (или по email). В самом Роспотребнадзоре Vademecum рекомендовали обращаться за информацией о диагнозах, в том числе посмертных, в Минздрав.

Министерство, согласно постановлению Правительства РФ №373 от 31 марта 2020 года, администрирует Федеральный регистр больных COVID-19, открытый на платформе ЕГИСЗ.

«Ответственность за внесение данных и их достоверность несут руководители медицинских организаций и органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации», – ответили Vademecum в Минздраве РФ.

По инструкции к регистру, если лечившийся от COVID-19 пациент умер, то его необходимо из базы данных исключить, передав в систему данные о причинах смерти. Схема следующая. Сразу после регистрации смерти в системе следует указать «конкретные хронические заболевания» пациента и внести данные о заключительном клиническом диагнозе, осложнениях и сопутствующих патологиях, если таковые имелись.

Дальше в течение суток после вскрытия вносятся сведения о предварительном патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозе. После оформления медицинского свидетельства о смерти (также в течение суток) вносятся данные из этого документа. После завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования (еще в течение суток) вносятся данные о заключительном диагнозе – основная причина смерти, осложнения и сопутствующие заболевания.

Параллельно данные о летальных исходах собираются местными органами ЗАГС – на основании медицинских свидетельств о смерти. Передать туда документ должны родственники умершего либо его законные представители. Это необходимо, чтобы «получить пособие, добиться выделения места на кладбище, оформить наследство и выполнить другие юридические действия», говорится на сайте госуслуг.

Местные органы ЗАГС отправляют данные в Единый госреестр ФНС, оттуда они поступают в Росстат, который отвечает за официальную статистику смертности. Как уточнили в статистической службе, каждый случай подлежит верификации – данные ЗАГС сверяются с информацией от медицинских организаций. Эти сведения обрабатываются и консолидируются ежемесячно – таким образом, данные за апрель планируется опубликовать в конце мая. Как раз к этому сроку обещала раскрыть данные вице-премьер РФ Татьяна Голикова. О глубине детализации этого отчета тоже пока ничего не известно.

За актуальные данные отвечает Оперативный штаб, пояснил Vademecum источник в этой структуре, сведения в которую поступают из региональных минздравов. В Минздраве РФ уточнили, что на сайте «Стопкоронавирус.рф» публикуются оперативные сведения о случаях смерти, «основной причиной которых явилась коронавирусная инфекция и ее осложнения». Но Росстат, например, к этим данным отношения не имеет.

Кто решает, как будет названа основная причина смерти

Формально – патологоанатом. По приказу Минздрава №354н от 6 июня 2013 года «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», все тела при подозрении либо при подтвержденной смерти от инфекционного заболевания вскрываются. Аутопсия, как и взятие биологического материала для лабораторного анализа на COVID-19, производится обязательно в первые сутки после наступления смерти в связи с тем, что вероятность получения положительных результатов тестов в более поздние сроки снижается, уточняется во временных методических рекомендациях Минздрава по исследованию умерших с подозрением на коронавирусную инфекцию (актуальная версия от 21 мая).

При оформлении патологоанатомического диагноза в протоколе вскрытия врач-патологоанатом указывает международный код болезни, включенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в МКБ-10 в январе 2020 года – U07.1 (подтвержденный COVID-19) либо U07.2 (с клинической картиной COVID-19 по результатам вскрытия). Этот же код указывается вместе с причиной смерти в медицинском свидетельстве о смерти, попадающем после вскрытия в медорганизацию, а затем – в ЗАГС.

В рекомендациях Минздрава отмечается, что заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с правилами МКБ-10, где причина смерти – это «болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти».

«В статистике заболеваемости в конце эпизода оказания медицинской помощи из нескольких имеющихся у пациента заболеваний должно быть выбрано только одно заболевание в качестве основного, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов», – гласят правила. В МКБ-10 уточняется, что речь идет о ресурсах медорганизации, например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи или лечении пациентов на койках реанимационного профиля и др.

ВОЗ в своих методических рекомендациях по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти от 20 апреля 2020 года указывает, что лица с COVID-19 могут умереть от других заболеваний или несчастных случаев – и такие случаи не считаются смертями от COVID-19. В случае если коронавирус усугубил заболевание, ВОЗ рекомендует записывать его в сопутствующие. К слову, еще 30 апреля во временных рекомендациях Минздрава приложения с инструкцией ВОЗ не было, она появилась только в следующей версии.

По данным Минздрава, в России более 98% умерших подвергаются патологоанатомическому исследованию. При этом уже есть случаи, когда диагноз COVID-19 подтвердился только после вскрытия, и они были учтены. В Департаменте здравоохранения Москвы заявили, что вскрытие умерших с подозрением на COVID-19 в России и Москве осуществляется в 100% случаев, «в отличие от большинства других стран».

Вот некоторые справочные сведения по «другим странам». В США, по рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний, аутопсия при подозрении на COVID-19 в зависимости от желания родственников или при отсутствии необходимых СИЗ может не проводиться, но при этом посмертные мазки для тестирования при подозрении на COVID-19 обязательны.

В Испании в статистику смертности от коронавируса включали всех, умерших с положительным анализом на COVID-19, вне зависимости от реальных причин летального исхода. Об этом свидетельствует проведенный в мае пересмотр показателей заболеваемости и смертности в стране, в результате чего оба сократились: смертность снизилась на 1 918 случаев, а количество выявленных случаев заболевания – на 372. Была удалена дублирующая и неподтвержденная информация, когда COVID-19 был записан причиной гибели без проведения необходимых анализов – лишь на основании схожей симптоматики.

В выпущенных Минздравом 27 мая методических рекомендациях по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины смерти, связанной с COVID-19, говорится: «При выборе основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, в статистике заболеваемости необходимо помнить, что при наличии нескольких заболеваний (легкое или длительно сохраняющееся состояние и более тяжелое состояние, по поводу которого больной получал помощь) в качестве основного, должно быть выбрано более тяжелое состояние. При соблюдении этих правил при летальном исходе в посмертном заключительном клиническом диагнозе основное заболевание, как правило, выбирается в качестве первоначальной причины смерти».

Какие «спорные» случаи не учитываются в статистике смертности

Строго говоря, тут должны подразумеваться случаи, когда пациент болел COVID-19, лечился от него, но смерть, по результатам патологоанатомического вскрытия, наступила от другого заболевания. Ключевой вопрос – сколько таких случаев? В Минздраве РФ сослались на невозможность предоставить данные из-за особенностей статистического учета. Пообещали предоставить эту информацию «позднее» и в Росстате.

В Департаменте здравоохранения Москвы, отвечая на публикации в СМИ о том, что столичные власти занижают показатели смертности от коронавирусной инфекции, привели ряд тезисов, которые, по мнению авторов сообщения, доказывают необоснованность обвинений в некорректности подсчета. «Из общего числа умерших в апреле 2020 года 639 составляют люди, причиной смерти которых является коронавирусная инфекция и ее осложнения, чаще всего – пневмония. <…> Cвыше 60% смертей случились от явных альтернативных причин, таких как сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт), злокачественные заболевания 4 стадии (по сути, паллиативные больные), лейкозы, системные заболевания с развитием органной недостаточности (например, амилоидоз и терминальная почечная недостаточность) и других некурабельных смертельных заболеваний», – сообщили представители ДЗМ, не уточнив, впрочем показатели в абсолютных значениях.

Зато некоторые региональные ведомства такой информацией с Vademecum поделились – в основном, по состоянию на 15 мая (дата отправки запросов), либо на более поздние даты (отправки ответов). В ХМАО-Югра сообщили, что к 27 мая случаев, когда COVID-19 стал сопутствующим заболеванием, но не причиной смерти, в регионе не зарегистрировано.

В Республике Тыва ответили, что был лишь один летальный исход, когда COVID-19 стал не основной причиной смерти. В Марий Эл к 21 мая таких случаев не было. А вот в Коми на ту же дату из 41 летального исхода не менее 16 произошли по причине другого заболевания, а COVID-19 был сопутствующим. В республиканском Минздраве сделали важное методологическое уточнение: «В формах федерального статистического наблюдения, утвержденного для ведения учета заболеваемости, смертности и объемных показателях лечебного процесса на уровне здравоохранения, учет сопутствующих посмертных диагнозов не предусмотрен».

В Красноярском крае ответили осторожно: «На 21 мая 2020 года в крае зарегистрировано 22 летальных исхода от коронавирусной инфекции, из них 47% – люди старше 80 лет, имеющие длительный стаж хронических неинфекционных заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, болезнь Паркинсона и другие заболевания. 41,1% – от 60 до 80 лет, также имеющие в анамнезе хронические неинфекционные заболевания. 11,8% – до 60 лет, имели тяжелую сопутствующую патологию. По результатам рассмотрения на рабочей группе формулируется предварительный диагноз – окончательный диагноз устанавливается после завершения всех исследований».

В Брянской области количество летальных исходов, при которых новая коронавирусная инфекция стала сопутствующим заболеванием, но не основной причиной смерти, на 15 мая было зарегистрировано 70 случаев, при этом официально на эту дату федеральный Оперштаб отчитался о 30 умерших от COVID-19.

В Белгородской области на 22 мая из 25 умерших с подтвержденным COVID-19 от других болезней умерли 12 человек. Показатели ЯНАО на 26 мая 2020 года таковы: зарегистрировано 3 летальных исхода, когда новая коронавирусная инфекция стала сопутствующим заболеванием, но не основной причиной смерти.

«Абсолютно все пациенты относились к группе риска по возрасту, и у всех были зарегистрированы по нескольку серьезных сопутствующих хронических заболеваний (болезни системы кровообращения, ЗНО, сахарный диабет и другие), которые, без сомнений, повлияли на тяжесть состояния и летальный исход. Таким образом, диагноз COVID-19 в качестве сопутствующей патологии при определении первоначальной причины смерти не указывался (всегда как основное заболевание)», – ответили, опираясь на данные от 15 мая, в Депздраве Томской области.

Какими могут быть причины искажения данных о смертности от COVID-19

Гипотеза первая – желание региональных властей представить ситуацию со смертностью в лучшем свете. Официально это подтвердилось только в Дагестане – после того, как эпидемической обстановкой в регионе заинтересовались сначала СМИ и блогеры, а затем – министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко и президент Владимир Путин. В регион отправили рабочую группу, которая выявила недостатки в организации медпомощи пациентам с COVID-19.

«Лекарств для лечения больных коронавирусом в республике катастрофически не хватает. Дело в том, что препараты, необходимые для лечения этой инфекции распределяют по всей России, опираясь на официальную статистику заболеваемости и смертности. В Дагестане официально зарегистрировано 36 смертей от COVID-19, при этом неофициально от пневмонии, не зарегистрированной как коронавирус, умерли 820 человек. Без этих самых лекарств высокого класса у больных коронавирусом, находящихся в тяжелом состоянии, развивается цитокиновый шторм, который приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. Официально в Дагестане кандидатов на получение этих препаратов около 30 человек, но, по сути, на сегодняшний день нет ни одной ампулы, потому что препараты направляли в первую очередь в те регионы, где высокая смертность от COVID-19 официально зарегистрирована. Препаратов не будет, пока вы не будете показывать реальную статистику», – сказала член выездной комиссии, руководитель центра инфекционных болезней НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Ирина Трагира.

Гипотеза вторая – стремление медучреждений скрыть реальные показатели. Опрошенные Vademecum патологоанатомы в Москве и регионах единогласно ответили, что на их уровне искажений нет. Тем не менее, по данным опроса RNC Pharma и «Доктор на работе» (750 врачей из 134 городов), представленным 27 мая, 17% российских врачей заявляют, что располагают фактами манипуляций со статистикой смертности от COVID-19, а 61% респондентов выражают сомнения в достоверности официальной статистики по смертности.

Татьяна Голикова в качестве опровержения подобных обвинений заявила, что занижать показатель смертности медучреждениям невыгодно. «У нас достаточно большой тариф по лечению COVID. Он больше, чем тарифы по отдельным сердечно-сосудистым заболеваниям. И даже если брать экономический фактор, то, казалось бы, любая больница должна быть заинтересована в том, чтобы поставить больше COVID», – объяснила вице-премьер 17 мая в программе «Вести недели» на телеканале «Россия 1», добавив, что уровень летальности от COVID-19 в России в 7,5 раза ниже, чем «по миру в целом».

Оплата случая лечения по ОМС производится по клиническому диагнозу, обозначенному в истории болезни. В «мирное» время сопоставлением клинического и патологоанатомического диагнозов занимаются страховые медорганизации во время медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи. Однако постановлением Правительства РФ №432 от 3 апреля 2020 года этот вид проверок приостановлен до конца года. Они могут проводиться только по обращению застрахованного по ОМС, что в случае смерти пациента не представляется возможным.