Отечественная система судебно-медицинской экспертизы уже давно пришла к тому, о чем только грезят специалисты ПАО. Сегодня в СМЭ включены 83 (не считая новообразованных крымских) госучреждения, находящихся в ведении региональных администраций, Российский центр судебно-медицинской экспертизы при Минздраве РФ и еще семь схожих по профилю служб при силовых федеральных ведомствах. Деятельность их регламентирована куда четче, чем у коллег-патологоанатомов, однако сторонники реформирования службы рассчитывают на дальнейшую консолидацию системы СМЭ, теперь уже на федеральном уровне.
Идея реформирования системы СМЭ повисла в воздухе в 2007 году, во время пересменки руководителей Минздравсоцразвития. Вопрос создания единой государственной службы судебно-медицинской экспертизы прежнего министра Татьяну Голикову просил проработать президент Владимир Путин. Подсчет затрат оказался не в пользу централизации (подробнее читайте в интервью с Владимиром Клевно), и реформу отложили на 10 лет.
Это был именно тот редкий случай, когда реформаторская идея не была спущена сверху: о необходимости перемен заговорили сами специалисты. В 2011 году (совсем недавно для такой обособленной области, как судебно-медицинская экспертиза) они обратились к уже премьеру Путину с воззванием, подписанным кратко и убедительно: ≪Судебно-медицинские эксперты РФ≫. Авторы петиции прямо сетуют на неэффективность действующей модели судебно-медицинской службы. В обращении сказано, что ≪судебно-медицинская система России, являющаяся составной частью системы правосудия, не имеет даже номинально единого централизованного управления, деятельность отдельно взятых региональных бюро координируется исключительно посредством кулуарных обсуждений их руководителей, а нормативно-правовая база судебно-медицинской деятельности требует существенного пересмотра≫. Эксперты также указывают на недостаток кадровых ресурсов, отсутствие единого научно-методического руководства судебно-медицинской экспертной деятельностью.
Примечательно, что в письме прямо критикуется идея независимости службы: подходы к выполнению экспертиз в различных бюро существенно отличаются друг от друга, что нарушает обязательный принцип ≪воспроизводимости экспертных исследований и приводит к ошибочной разнице в судебных решениях на разных территориях РФ≫. Судмедэксперты жаловались, что, воспользовавшись правом на самоопределение, региональные бюро прописали в своих уставах разные цели деятельности, причем фактические оказались ≪нередко связаны в первую очередь с извлечением прибыли от оказания различного рода услуг, порой весьма далеких от существа судебно-медицинской экспертизы, например, ритуальных услуг≫.
Приблизить насущную реформу петиция не помогла. Хотя представители сообщества СМЭ подтверждают, что обсуждение проблем системы ведется в весьма высоких кабинетах, в частности, у вице-премьера Ольги Голодец. Но текущее нормотворчество разрешению ситуации не способствует, а скорее, наоборот, усугубляет ее. С выходом в свет закона ≪Об охране здоровья граждан≫ деятельность БСМЭ отчасти даже осложнилась. К примеру, с 2004-го по 2012 год бюро регистрировали медицинские технологии, используемые при проведении экспертиз в Росздравнадзоре. Однако с принятием ФЗ-323 федеральная служба этой функции лишилась, а регистрация технологий СМЭ так и не была передана в чье-либо ведение, и бюро вынуждены искать другие способы легитимизации.
Впрочем, значительных подвижек эксперты скоро и не ждут. Во всяком случае до тех пор, пока не будет решен главный вопрос – о статусе службы, зависшей между здравоохранением и юстицией. Служба, действительно, преимущественно финансируется не из средств главных потребителей ее услуг – правоохранительных органов. До очередного дедлайна реформы осталось не так много времени – меньше четырех лет. Однако в создание единой структуры СМЭ в России верят все меньше специалистов, а некоторые уже считают, что к позитивным переменам оно точно не приведет.
ПРЯМАЯ РЕЧЬ
≪Мы не можем отрезать руку и направить ее в МВД или Минюст≫
На что способна нынешняя российская судмедэкспертиза
Глава ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Владимир Клевно рассказал VM о реформе системы СМЭ, конкуренции с ПАО за трупы и перспективах коммерческих структур в столь специфичном секторе здравоохранения.
– Разговоры о реформировании системы СМЭ, объединении ее под эгидой федерализации ведутся с 2007 года. Почему проект буксует?
– Да я и сам около шести лет назад выступал с инициативой федерализации службы, ставил этот вопрос и перед министром здравоохранения, и перед руководством СК, МВД. Следственный комитет тоже был заинтересован в этом, поскольку ведомству надоело получать отказы в проведении экспертиз. Начали считать, во сколько может обойтись централизация, собрали сведения о расходах бюджета субъектов Федерации на текущее содержание, и обнаружили, что уже в 2008 году на содержание СМЭ по всей России требовалось около 9 млрд рублей. Руководители страны Владимир Путин и Дмитрий Медведев просили прежнего министра здравоохранения Татьяну Голикову оценить затраты на федерализацию. Цена реформы оказалась огромной – 400 млрд рублей. В итоге решили повременить с реорганизацией по крайней мере до 2018 года. И я думаю, что это решение было правильным. Да и нельзя сказать, что в федеральном министерстве особенно настаивали на объединении службы СМЭ. И это понятно: материальная база в региональных бюро запущенная, жалобы на работу структур поступают только местному руководству. Такое же положение дел и сейчас. Министр здравоохранения Вероника Скворцова ответственна только за работу ФГБУ «РЦСМЭ».
– Существует также перечень поручений Президента РФ по вопросам совершенствования судебно-экспертной деятельности. Какие поручения уже удалось реализовать?
– Сейчас реализацией распоряжений и поручений руководства страны, касающихся совершенствования СМЭ, занимается вице-премьер Ольга Голодец. И все производственные совещания заканчиваются тем, что пока ничего меняться в работе службы не будет.
– А в регионах как отнеслись к переносу сроков реорганизации?
– Федеральными в основном желают стать маломощные бюро. Самодостаточные бюро в этом процессе не заинтересованы. Например, только в подмосковном бюро более 2 тысяч должностей, 101 структурное подразделение, а часть лабораторных подразделений находится в Москве. У меня заключен 101 договор на каждый объект, и эти объекты находятся в аренде. В собственности нет практически ничего. Такая ситуация по всей стране: региональные бюро, которые имеют собственные здания, можно пересчитать по пальцам.
Что с нами произойдет в случае передачи службы в федеральное подчинение? Логично, если региональный Минздрав, вероятно, отказался бы от нас, и нам бы пришлось платить за все по другим тарифам. Сейчас же Минздрав Московской области и областное правительство идут нам навстречу и помогают. К сожалению, в других субъектах помощь региональных властей распределяется очень неравномерно.
Еще одна проблема – укомплектованность персоналом. Из-за низких зарплат этот показатель составляет всего лишь 30%. Один врач, чтобы получать более-менее приличный оклад, вынужден работать практически на трех ставках. О чем все это говорит? Пока еще рано федерализовываться.
– Но ведь в свое время федеральной стала структура медико-социальной экспертизы.
– Весь их инвентарь – авторучка и компьютер. У нас же вся работа связана с оборудованием, исследованиями. И даже в отличие от патологоанатомов, мы не просто вскрываем труп и смотрим на материал через микроскоп, но еще и исследуем его на наличие алкоголя, наркотиков, ядовитых веществ, анализируем кожные лоскуты с ножевыми и пулевыми ранениями, отправляем материалы на биохимию, ДНК-экспертизу и прочее. Это большие трудозатраты. А раньше деятельность судмедэксперта была еще шире – мы занимались и отпечатками, и фотосовмещением портрета с черепом, и генетикой. А сейчас уже МВД занимается «следами», да и в целом в последнее время от работы судмедэкспертов стали «отщипывать» другие ведомства. Теперь мы, например, не можем отрезать руку и направить ее в МВД или Минюст. Это биологический объект, который может использоваться только в учреждениях Минздрава.
– Какие моменты, в таком случае, требуют регламентации?
– Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы прописаны в ст. 62 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья» и проводятся в соответствии с порядками, утверждаемыми Минздравом РФ. Существует также ФЗ-73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», который регулирует всю деятельность государственных судебно-медицинских учреждений. Документ изначально разрабатывался судебными медиками, а позже вышел из-под пера Минюста. По сути, помимо Конституции РФ, именно эти два федеральных закона и регулируют нашу деятельность. А следом идут все связанные с работой СМЭ подзаконные и нормативные акты, приказы Минздрава. Существует триптих документов, которые регулируют экспертизу живых лиц по определению степени тяжести вреда здоровью, и еще один приказ от 12 мая 2010 года №346н, регулирующий порядок организации и производства СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях. И хотя в последний документ сейчас планируется внести изменения и он действительно нуждается в проработке, его все же необходимо было принять, чтобы установить какие-то нормативы СМЭ. Но сегодня меня скорее беспокоит то, что фактически ни в одном бюро нет собственного морга.
– Эта проблема касается всех регионов?
– Думаю, что да. Например, Московскому городскому бюро судмедэкспертизы здание на 30 тысяч кв. м и 15 тысяч вскрытий в свое время построил прежний мэр города Юрий Лужков. При этом в столичном бюро вскрывают меньше трупов, чем в подмосковном. Но возить всех на вскрытие в одно место тоже неразумно. Система устроена так, что собственных моргов практически нет ни у одного подмосковного бюро, а вместо них – так называемые патанатомические отделения при ЦРБ. Именно на их базе находятся районные судмедэкспертные отделения. Сейчас даже нет свободной федеральной собственности, чтобы организовать эти морги.
И я считаю, что в случае объединения службы порядка больше не станет. Сегодня я против того, чтобы прикрываться «федеральным одеялом». Ничего хорошего от этого не будет – у нас просто увеличатся затраты. И если мне не поможет губернатор, то никто не поможет. И федерального бюджета не хватит, чтобы прокормить всю эту «кухню». Нужно время для того, чтобы система наладилась самостоятельно.
– Наряду с государственными бюро существует и частная судмедэкспертиза. Вы как к такому бизнесу относитесь?
– Число таких учреждений невелико. На мой взгляд, их надо развивать, поскольку они хороши тем, что их специалисты привыкли зарабатывать своим собственным трудом – поэтому и в судебной полемике они зачастую более опытны, нежели судмедэксперты из госсектора. Но необходимо понимать, что частные судмедэксперты в большинстве своем – это те же выходцы из бюро. Как правило, в этой структуре задействованы либо преподаватели кафедр, либо доценты.
– Частники могут в перспективе заменить собой государственные бюро? На Западе подобные коммерческие службы вполне успешно существуют.
– Заменить вряд ли. А вот продолжать работать параллельно смогут. Судмедэкспертиза в нашей стране – все же довольно специфичное поле для коммерции. С одной стороны, по сравнению с Западом у нас проводится намного больше вскрытий. Там следователь принимает решение, вскрывать труп или нет, у нас – то же самое, но поводов для назначения судмедэкспертизы значительно больше. Поэтому следователи и назначают больше. С другой, есть фактор менталитета. В России родственники покойных намного чаще, чем в западных странах, принимают решение вскрытие не проводить. Нельзя сказать, что невероятные перспективы развития у сегмента прижизненной экспертизы. Мировые судьи все чаще самостоятельно прекращают дела даже без наличия в материалах дела такого важнейшего доказательства, как заключение эксперта по определению степени тяжести вреда здоровью. Именно поэтому по итогам 2013 года оказалось, что в нашем бюро доля вскрытий трупов была в 1,5 раза больше доли экспертизы живых лиц – 40 тысяч против 26 тысяч.
– Существуют ли какие-то обстоятельства, которые могли на столько же сократить число вскрытий?
– Законных нет. Но, к примеру, раньше в отдельных субъектах РФ действовал приказ с формулировкой «не вскрывать лиц старше 75 лет», что было очевидным превышением полномочий Департамента здравоохранения, поскольку функция по регулированию этого вопроса находится в ведении следователей. Именно поэтому этот документ уже не действует. Что еще влияло на статистику? Существовали полулегальные подразделения скорой помощи, так называемые труповозки. После смерти человека туда посылался сигнал, перевозка приезжала, забирала труп и везла туда, куда было надо. Весь город был поделен, как пирог: трупы возили в патологоанатомические отделения, где, в свою очередь, сидели ритуальщики. Тогда уже возмутился Департамент потребительского рынка Москвы. Ведь трупы должны перевозить ритуальные конторы, предварительно выигравшие конкурс, а не структуры здравоохранения! К счастью, сейчас и эта схема не работает, вмешался Следственный комитет. Теперь ни полицейский, ни дознаватель, ни следователь не могут направить труп на патологоанатомическое вскрытие – только на СМЭ.
В Московской области ритуальщики, правда, еще пытаются «отбить» трупы, подлежащие судмедэкспертизе. Но мы с этим боремся, направляем жалобы в прокуратуру. У нас позиция жесткая: всех, кого положено вскрывать судмедэкспертам, вскрывают судмедэксперты. Патологоанатомы должны обслуживать только лечебные учреждения – исследовать биопсийный материал, заниматься прижизненной диагностикой и вскрывать трупы с пухлыми историями болезни.
