Профильные опинионы единодушно относят эректильную дисфункцию (ЭД) к проблемам, которые значительно влияют на качество жизни мужчин. При этом практически во всех странах, независимо от модели финансирования национального здравоохранения, медицинские власти пытаются тем или иным образом экономить на терапии ЭД – распорядители бюджетов предпочитают направлять ресурсы на решение иных жизненно важных отраслевых задач. Так и в России: лечение ЭД, а точнее его редкие компоненты, декларативно отнесено к области государственных гарантий, однако по факту тематическая медицинская помощь мужчинам оказывается в основном на коммерческой основе. И потому потенциальная денежная емкость сегмента сопоставима с годовым бюджетом федерального ФОМС – по подсчетам VM, диагностика и лечение эректильной дисфункции может стоить российским мужчинам как минимум 1,6 трлн рублей в год.
Шагай к доступным
С какого ракурса ни оценивай ЭД-проблематику, непременно наткнешься на вариативность: нюансы важны в классификации видов и причин возникновения заболевания, оценок его распространенности и степени тяжести, набора специалистов, которых стоит привлечь к тому или иному случаю. «Строго говоря, распространенность эректильной дисфункции – 100%, потому что любой мужчина на протяжении жизни может столкнуться с неспособностью иметь эрекцию. Большое значение имеет то, как часто случаются неудачи и какова динамика развития осложнений», – рассуждает президент Профессионального объединения врачей-сексологов Евгений Кульгавчук. Все существующие эпидемические оценки ЭД носят довольно приблизительный характер. Во многом это объясняется низкой активностью самих пациентов – по оценкам European Association of Urology, только 25,4% мужчин с ЭД-симптоматикой обращаются к врачам. По данным Cleveland Clinic, те или иные проявления ЭД обнаруживают у себя 52% мужчин. В свою очередь, ученые University of Wisconsin установили связь между распространенностью ЭД и каждыми 10 годами, прожитыми мужчиной: около 40% сталкиваются с расстройствами эрекции в возрасте 40–49 лет, к 50–59 годам этот показатель увеличивается до 50% и так далее. В то же время исследование, опубликованное в The Journal of Sexual Medicine, свидетельствует, что каждый четвертый мужчина, обратившийся по поводу ЭД к специалистам, был моложе 40 лет.
В России первая и пока единственная попытка выявить частоту возникновения расстройства была предпринята в 2012 году. Команда врачей под руководством главного уролога Минздрава Дмитрия Пушкаря проанализировала данные более чем 1 200 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет: признаки ЭД были выявлены у 90% респондентов, правда, у большинства из них обнаружилась легкая степень заболевания (подробнее – в инфографике «Фигура висшего пилотажа»). При этом за квалифицированной помощью, по оценке самих медиков, обращаются не более 20% страдающих эректильными расстройствами мужчин. «Информированность населения крайне низка, мужчины готовы слушать советы друзей, смотреть рекламу, самостоятельно искать способы лечения, – замечает директор Университетской клиники МГУ Армаис Камалов, – все что угодно, кроме обращения к профильному специалисту&кaquo;. При этом больные с ЭД составляют, по разным оценкам, всего-навсего 5–15% общего пациентского потока урологических клиник.
К друзьям обращаться не стану
Диагностика ЭД – тоже весьма вариативная тема. На сайте Ассоциации андрологов России указывается, что диагноз ставится, если проблемы с эрекцией наблюдаются на протяжении определенного срока: «больше трех месяцев до одного года». Да и выявить заболевание могут разные специалисты. «Терапевт и кардиолог, – начинает перечисление заведующий отделом андрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Ника Ахвледиани. – Если поражены коронарные сосуды и есть кардиозаболевания, то однозначно давно поражены и сосуды полового члена. Эндокринолог, поскольку диабет – очень частая причина ЭД, нефролог, потому что почечная недостаточность – тяжелый фактор, влияющий на эректильную функцию. Но, к сожалению, подобные вопросы пациенту зададут немногие, даже среди урологов».
В большинстве случаев выявлением и терапией ЭД занимаются урологи, андрологи и сексологи. Что характерно, в отечественной номенклатуре должностей медработников как таковой специальности «андролог» официально не существует. Андрология – субспециальность, так называемая малая урология, андрологи занимаются заболеваниями мужских половых органов и сексуальными расстройствами мужчин. Впрочем, не только в нормативных актах, но и в профессиональной среде нет единого мнения, нужно ли дробить урологическую специальность. Вот убедительная иллюстрация нескончаемого спора: Российское общество урологов и Ассоциацию андрологов России во многом формируют и даже возглавляют одни и те же профильные специалисты. Дмитрий Пушкарь и Армаис Камалов полагают, что разделять дисциплины и специалистов нецелесообразно, поскольку подготовка врачей идентична, а видовое разнообразие специализаций лишь запутает пациентов. Несколько иную позицию занимает Ника Ахвледиани: «К андрологии невозможно прийти сразу – только после общей урологии. Это сложная эклектичная специальность, затрагивающая многие компетенции: анатомию и физиологию мужских половых органов, эндокринологию, генитальную хирургию, новые методы лучевой диагностики. Но требуется по крайней мере создать такую субспециальность внутри урологии. Однако каких-то распоряжений Минздрава или официальных курсов, которые могут предоставить сертификат специалиста-андролога, не существует».
Отдельная сложность – выбор между урологом и сексологом. У каждой из сторон свои аргументы в битве за больного. «Лучше, чтобы пациенты первоначально обращались к урологу, – считает руководитель Урологической клиники EMC Алексей Живов. – Если он не находит органических проблем, то отправляет мужчину к сексологу. Но на психогенные случаи приходится не более 20% пациентов».
К психогенным заболеваниям ЭД относилась в те времена, когда знаний о физиологии эрекции и факторах риска было недостаточно, а качественная диагностика расстройства отсутствовала, замечают урологи. «Кроме того, раньше не было критериев точной оценки наличия и степени тяжести ЭД, – добавляет Ника Ахвледиани. – Теперь есть хорошие шкалы-опросники, – протокол IIEF [Международный индекс эректильной функции. – VM], например».
Сексологи парируют: согласно МКБ-10, в перечне заболеваний, относящихся к компетенции врача-уролога, ЭД нет. «Половой член выполняет две функции – мочевыделительную и сексуальную. Пациенты, имеющие проблемы с первой, конечно, должны обращаться к урологу, со второй, естественно, к сексологу, – полагает Евгений Кульгавчук. – В механизме эрекции участвует не только половой член, но и гормоны, психика человека. Поэтому изолированно лечить только орган-исполнитель, без диагностики «командного пункта», весьма странно, недальновидно и неэффективно». Современная сексология, по словам представителей специальности, учитывает в этиологии заболевания не только психические, но и эндокринные и сосудистые факторы, позволяющие создать целостную клиническую картину (подробнее – в интервью главного научного сотрудника отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии, профессора кафедры психотерапии и сексологии РМАПО Михаила Ягубова на стр. 22).
«Кроме этого, врач-сексолог учитывает принцип парности. Сексуальное поведение человека не менее сложное, чем у животных, и этот момент обязательно нужно учитывать, потому, исходя из здравого смысла и закона, лечение ЭД – прерогатива сексолога», – резюмирует Кульгавчук. Впрочем, медики разных специальностей сходятся во мнении, что ЭД – системный недуг, требующий комплексного внимания. «ЭД – предиктор сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому могут потребоваться консультации кардиолога, эндокринолога, – рисует круг вовлеченности Армаис Камалов. – На 70% это заболевание сосудистого происхождения. Пенильные артерии значительно меньше по диаметру, чем сосуды сердца, головного мозга. Сначала эректильная дисфункция, потом инфаркты и инсульты».
Во многих случаях междисциплинарный подход приводит к успешной терапии. «У меня был пациент с сердечно-сосудистым заболеванием, принимавший антикоагулянты. И после каждой инъекции [для возникновения эрекции. – VM] его член становился как баклажан – весь покрывался гематомами, – вспоминает заведующий отделением андрологии и урологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Сафар Гамидов. – Тогда именно кардиологи помогли нам скорригировать его состояние. Поэтому, прежде чем взяться за коррекцию тяжелых соматических заболеваний, мы обязаны воспользоваться помощью узких специалистов».
При жалобах на расстройства эрекции врачи проверяют уровни сахара и холестерина, синтез мужских половых гормонов, функции печени и почек. С помощью доплерографии (исследование, измеряющее скорость кровотока в артериях) исследуют сосудистую систему полового члена, и только тогда верифицируют вид ЭД. «Мы дифференцируем психогенную и органическую ЭД, изучая ночные эрекции. На член надевают регистрирующие датчики, – объясняет Армаис Камалов. – По характеру полученных данных мы можем точно понимать, соответствует эрекция норме или нет. Имеем ли мы дело с психогенной проблемой, мешающей выйти на нормальное общение с женщиной, или это ситуация, требующая лечения». Наконец, с помощью специальных опросников урологи определяют степень выраженности нарушения эрекции для назначения подходящей терапии.
О чем кричат женщины
«Последние 10–15 лет люди ждут от эрекции того, чего никогда не ждали ранее: что она будет где угодно, когда угодно и сколько раз угодно. Все началось после того, как в 1998 году появилась «голубая таблетка» и полностью изменила мир, – рассуждает главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. – Изобретение препаратов – это сразу такой mental shift в голове. Эрекцию смогли получить мужчины, которые раньше могли лишь мечтать о таких «подарках» организма«.
Медикаментозная терапия сегодня, бесспорно, становится так называемым методом выбора: в подавляющем большинстве – порядка 80% случаев – расстройства эрекции корректируют с помощью препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5).
Урологи подчеркивают: назначать препарат должен только врач, и не всегда это удается правильно сделать за один прием. «Подбор терапии, выбор дозы требуют времени. Для разных пациентов эффективнее и удобнее оказываются разные препараты, – говорит Армаис Камалов. – Период их действия разнится – от шести – восьми часов до 36. Нужно учитывать половую активность: для некоторых один-два раза в неделю нормально, а для кого-то – два раза в день. Плюс сопутствующие заболевания, на которые таблетки могут влиять отрицательно». Например, из-за риска инфарктов препараты ингибиторов ФДЭ-5 противопоказаны кардиологическим пациентам, принимающим нитраты.
Дискутируют медики и по поводу протокола применения препаратов – пить ли таблетки на постоянной основе или непосредственно перед половым актом. «В начале 2000-х были споры между специалистами, и сначала назначать препараты ежедневно стали пациентам, перенесшим операции на предстательной железе. Но затем такую систематическую терапию стали назначать всем мужчинам для нормализации эрекции. Наша клиника первой в России стала назначать пациентам Сиалис ежедневно в малых дозировках, – говорит Дмитрий Пушкарь, практикующий руководитель Урологической клиники МГМСУ. – Мужчина утром выпивает таблетку, и, когда бы ни произошла встреча, он готов. Это гармонизирует отношения». Армаис Камалов придерживается иной стратегии: «Я приверженец назначения препаратов по требованию, их действие наступает через 30–40 минут, а любому мужчине уже понятно, будет ли что-то через 30 минут». Впрочем, несмотря на неизменную популярность препаратов для коррекции ЭД, их продажи в России почти в 10 раз уступают обороту в США (подробнее –в материале «Из брюк вон плохо»). «Почему в Америке такой рынок этих препаратов? Потому что там отношения построены по типу обязательств, – объясняет межконтинентальные ментальные различия Дмитрий Пушкарь. – Они женаты, она ему говорит: «Помнишь, сегодня четверг? Помнишь, что у меня курсы до пяти вечера, и мы с тобой решили освободиться пораньше?» Он приходит на работу в четверг утром, у него день не складывается, он говорит секретарше: «Джессика, поменьше дел, и нужна таблетка». У нас же доминанта мужчины и чувств в паре очень значительна».
Еще один барьер –довольно высокая стоимость препаратов: по подсчетам урологов, российским мужчинам в зависимости от частоты половых контактов приходится тратить на восстановление эрекции 3–10 тысяч рублей в месяц (подробнее – в материале «Будущее нестоящего»).
Укол зомби и помповое ружье
«Как правило, если применяется максимальная доза препарата и после трех попыток результат не достигается, таблетки, скорее всего, работать не будут, – делится опытом Алексей Живов. – Можно, конечно, пробовать и месяц, но если пациент убеждается в неудаче, нужно подбирать другую терапию&кaquo;. В случаях, когда таблетки не помогают, урологи переходят ко второй линии терапии – инъекциям: специальной тонкой иглой непосредственно в половой член вводятся препараты, расширяющие сосуды и вызывающие приток крови. Врачи обучают пациентов, их жен, постоянных партнерш правильно проводить эти манипуляции. «Иначе можно воткнуть иглу в мочеиспускательный канал – со всеми, простите за каламбур, вытекающими последствиями, или в крупный сосуд, – рассказывает Ника Ахвледиани. – Поэтому мы рисуем схему, показываем, как надо делать правильно, убеждаемся в том, что пациент обучился технологии, и отпускаем его в свободное плавание».
Впрочем, комплаентность к инъекционному методу невысока. Делать укол необходимо за 10–15 минут до непосредственного контакта. «Самое ценное в половом акте, помимо самого удовольствия, – спонтанность. Необходимость программировать себя на то, чтобы сделать инъекцию ради эрекции, воспринимается пациентами негативно и может стать для мужчины и его партнерши психологической травмой», – продолжает размышлять Ника Ахвледиани. Расходы на инъекции тоже довольно высоки – под 10 тысяч в месяц.
Еще один малоинвазивный способ лечения – сосудорасширяющие свечи, которые вводятся в мочеиспускательный канал, воздействуя на пещеристую ткань. Но в России препарат не зарегистрирован, да и в остальном мире не пользуется большой популярностью из-за болезненных ощущений.
Особняком в ряду корригирующих средств стоят вакуумные помпы. «На половой член надевается колба, откачивается воздух. Есть электронный компрессор или ручной привод, – поясняет механику доктор Ахвледиани. – Мужчина самостоятельно создает разряжение, возникает приток крови к половому члену, на его основание надевается стягивающее кольцо, иначе кровь утечет, и реализует эрекцию». Несмотря на высокую –90% случаев – эффективность, помпы тоже не пользуются в целевой аудитории популярностью. «Представьте, мужчина перед женщиной достает помповый агрегат. Водружает его и занимается откачиванием воздуха, – живописует методику Ника Ахвледиани. – Если это первая встреча, полагаю, продолжения не последует. Кроме того, половой член при таких неестественных эрекциях остается холодным, поскольку кровь притекает неестественным способом и не успевает нагреться, что крайне негативно воспринимается партнершей». К тому же при использовании помп есть вероятность кровоизлияния и появления синяков, а поскольку кровь приливает и к окружающему уретру губчатому телу, мочеиспускание и семяизвержение тоже могут оказаться затруднительными.
Медики, рассказывая о средствах борьбы с ЭД, непременно подчеркивают: пациенты, помимо использования препаратов или девайсов, обязаны изменить свой образ жизни и скорректировать причинные факторы расстройства. В противном случае дисфункция, скорее всего, станет усугубляться, и в конечном итоге помочь мужчине можно будет только хирургически. «Ко мне пришел пациент с избыточным весом и вредными привычками, который реагировал только на инъекции. Мы начали комбинированное лечение – при помощи тестостерона и препаратов, повышающих потенцию, – приводит пример Сафар Гамидов. – За полгода он сбросил 22 кг, избавился от вредных привычек и стал обходиться несущественной дозой препарата, фактически восстановив мужскую функцию. Но затем он сломал ногу, набрал вес. Снова пришлось применять препараты в высоких дозах, тестостерон и инъекции. И тогда помочь ему смогло только фаллопротезирование».
Две палочки в синем
Сложные случаи ЭД, с которыми не справляются консервативные методики, лечат хирургически. Раньше врачи выполняли сосудистые операции – восстанавливали артериальный приток крови к половому члену, блокировали венозный отток. Но результативность микрохирургических вмешательств спорила со сложностью таких операций. Признав это, урологи переключились на установку имплантатов. «Фаллопротезы бывают двух видов, – рассказывает Ника Ахвледиани. – Полужесткие – две палочки, которые имплантируют в каждое предварительно разрушенное пещеристое тело, – имеют одно преимущество – невысокую цену, но при этом неудобны в ношении. Твердый половой член постоянно увеличен в размерах, его бывает трудно скрыть в одежде, в баню, на пляж пойти уже невозможно».
Второй, наиболее современный вид имплантатов – трехкомпонентные гидравлические протезы. Их функциональная часть – два полых цилиндра, устанавливаемых в половой член, резервуар с 60–00 мл жидкости и помпа, перекачивающая жидкость. «Когда мужчине нужно получить эрекцию, он находит в мошонке помпу, жидкость из резервуара попадает в цилиндры, и они становятся твердыми, – объясняет принцип действия протеза Алексей Живов. – Такие имплантаты восстанавливают эрекцию, близкую к натуральной. Партнерша может получать полноценный оргазм, и заниматься сексом можно неограниченное количество раз». Сама операция занимает около полутора часов, пациента отпускают домой в этот же день или на следующее утро, возобновить сексуальную активность мужчины могут спустя месяц. По словам российских урологов, после проведения операции до 97% пар довольны качеством сексуальной жизни.
Однако на фаллопротезирование приходится, по разным оценкам, всего 5–15% отечественного рынка профильных медуслуг. По количеству имплантаций мы примерно в 50 раз уступаем США (подробнее – в интервью генитального хирурга Константина Меньщикова). Если во всей России ежегодно выполняется не более 400 фаллопротезирований, то в США 700 имплантаций может провести одна клиника. Понятно, что развитие сегмента во многом тормозит высокая стоимость девайсов: трехкомпонентные имплантаты, имеющие пожизненную гарантию, производятся в США и стоят $5–7 тысяч. К этой цифре нужно прибавить сопоставимую по сумме стоимость работы хирурга. Итого операция в среднем обходится в 500–700 тысяч рублей.
«В России стоимость таких операций значительно ниже, чем в США. К нам фаллопротезы поступают по заниженным расценкам, почти по себестоимости, поэтому в нашей стране производители фактически ничего не зарабатывают, – утверждает Ника Ахвледиани. – Вы спросите, где же бизнес? Но для крупных корпораций потерять рынок – это большая проблема, чем иметь убыток на нем или держаться на плаву». Немного в стране и специалистов, способных выполнять такие операции. «В основном клиники базируются на обеспечении медикаментозного ведения пациента, фаллопротезирование – это сложная хирургия, требующая высочайшей стерильности и имеющая противопоказания», – замечает Армаис Камалов.
Приват до цента
Лечение ЭД, как и многих других урологических и сексуальных расстройств, практически полностью коммерциализовано. «Андрология ассоциируется с частной медициной, – отмечает Дмитрий Пушкарь. – Вот, например, почку удалить – в университетскую клинику, а коррекция ЭД – little thing, несерьезная проблемка».
В урологических отделениях государственных больниц занимаются в основном лечением мочекаменной болезни, онкологией, проблемами, более распространенными или обширными. «У них зачастую нет времени на такие, условно говоря, «мелочи», как эректильная дисфункция. Поэтому пациенты приходят в специализированные клиники», – говорит Алексей Живов.
Кроме того, попасть к хорошему специалисту, практикующему в крупной госклинике, с наскоку, оперативно – невозможно. Тогда как пациенты, решившиеся обратиться к врачу, хотят получить помощь максимально срочно. «У него случилась неудача вчера, и не получилось еще неделю назад, и он хочет эрекцию завтра», – приводят типичный пример сразу несколько урологов. По оценкам специалистов, максимально активна в обращениях за медицинской помощью, равно как и наиболее платежеспособна, аудитория пациентов в возрасте от 35 до 55 лет. «Чем моложе мужчина, тем больше он озабочен этой проблемой, – поясняет Живов. – Правда, пациенты обращаются порой не туда, где помощь будет наиболее качественной, а туда, где ее можно получить легче и быстрее. К кому ты пришел, что с тобой будут делать – в первый момент для пациента порой неважно».
Острота ЭД-проблемы и готовность мужчин платить за ее скорое решение порождают огромное число предложений на рынке. Увы, не всегда качественных. Довольно часто пациентов с расстройством эрекции в коммерческих клиниках лечат от несуществующих заболеваний, накручивая таким образом средний чек. Одна из самых популярных схем –сообщить пациенту, что ЭД у него связана с обострением хронического простатита. «Но простатит не имеет никакого отношения к ЭД! – волнуется Алексей Живов. – Практически это просто раскрученные названия, на которые мужчины клюют, как рыба на наживку». Да и самого простатита у пациента может не быть. Но таким образом клиника получает постоянного клиента: два-три раза в год пациент, надеющийся избавиться от ЭД, приходит на профилактическое лечение, курсовая стоимость которого может доходить до 90 тысяч рублей. «Антибиотики, свечи и физиотерапия – такое типичное триединство, хотя на самом деле – извращение, – не может сдержать эмоций один из столичных урологов. – Массажи, физиотерапии и прочие воздействия на малый таз улучшают кровообращение в этой зоне, и эрекция, естественно, улучшается, но только на время. Но это индустрия зарабатывания денег – только на «грелках» можно заработать около 150 тысяч рублей в месяц«.
Коммерческое направление в сегменте ЭД активно развивается еще и потому, что государство фактически дистанцировалось от оказания профильной помощи. «Ряд проблем репродуктивного характера выведен из обеспечения ОМС, и частные клиники замещают нишу, – замечает Армаис Камалов. – Это хороший бизнес». В принятом в 2013 году стандарте оказания помощи пациентам с ЭД прописаны только мероприятия по диагностике и перечень лекарственных препаратов – варденафил, силденафил, тадалафил и женьшень как общетонизирующее средство. Все медикаменты и медизделия, применяющиеся для лечения ЭД, российские пациенты оплачивают самостоятельно. Фаллопротезирование не входит в базовую программу ОМС. По идее, имплантация выполняется за счет средств федерального бюджета, которому соответствующие «обратные субвенции» предоставляет ФФОМС. В программе госгарантий бесплатного оказания медпомощи на 2015 год норматив финансовых затрат на фаллопротезирование обозначен в размере 111 тысяч рублей, то есть пациенты могут рассчитывать только на однокомпонентные протезы, критикуемые урологами за устарелость и неудобство.
В то же время большинство опрошенных VM специалистов категорически заявили, что бесплатных для пациентов операций не проводится. «Государственных программ терапии ЭД в нашей стране, увы, не существует, – высказывает общеотраслевое сожаление заведующий курсом урологии факультета послевузовского образования врачей МГМУ им И.М. Сеченова Владимир Борисов. – Разговоры о демографических сдвигах не подкреплены андрологической помощью. Ни один из ее элементов не входит в стандарты ОМС. Поэтому обследование и лечение больных порой весьма материально обременительно».
Что же касается финансовых показателей рынка коррекции ЭД, то оценить его можно весьма приблизительно. Особенно если учесть, что точное число пациентов и степень выраженности их расстройств никем не считались в принципе. Но по самым скромным оценкам, потенциальная емкость сегмента – свыше 1,6 трлн рублей. Мы вывели эту цифру, опираясь на открытую статистику и данные, полученные от российских урологов. По сведениям Росстата, в стране проживает 21,2 млн мужчин в возрасте 35–4 лет – самая активная часть профильной аудитории. Если экстраполировать на ее численность результаты единственного исследования распространенности ЭД, то только на консультативную нишу сегмента придется оборот как минимум в 25,4 млрд рублей. Потенциальный объем фармацевтических средств – от 613 млрд. Еще 1 трлн рублей приходится на фаллопротезирование, если исходить из того, что всем нуждающимся в имплантатах пациентам будут установлены трехкомпонентные протезы.
Но если экстраполировать данные на всю мужскую популяцию от 20 до 74 лет, а именно такая возрастная градация была использована в исследовании распространенности ЭД, сумма вообще переваливает за 2,7 трлн рублей.
