В начале 2013 года Президент России посетил в подмосковном Лапино клинику ГК «Мать и дитя», записного лидера рынка частных медуслуг в области родовспоможения. В ходе экскурсии Владимир Путин осведомился, смогут ли эта и другие клиники компании оказывать услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования. Основатель и мажоритарий группы Марк Курцер ответил утвердительно: по его словам, пациенты, застрахованные в системе ОМС, смогут обслуживаться в его медцентрах и получать все услуги, правда, за небольшим исключением – таким как индивидуальный пост или закладка стволовых клеток. Владимиру Путину повезло с собеседником. Большинство частных клиник интеграцию в систему ОМС себе позволить пока не могут.
Барьерный тариф
Еще в 2011 году резкое увеличение количества негосударственных игроков в системе ОМС анонсировал бывший глава ФФОМС, а ныне заместитель министра здравоохранения Андрей Юрин. Интеграция должна была начаться в 2013 году в связи с переходом на полный тариф при оплате услуг медпредприятий и одноканальное финансирование. Прогнозы не сбылись, утверждают опрошенные VM участники рынка. Основным препятствием стало несоответствие тарифов ОМС реальным затратам клиник. Прибыльным это направление может быть только в отдельных узких областях. Среди услуг, ≪выгодных≫ для работы в рамках ОМС, эксперты называют, в частности, экстракорпоральное оплодотворение, отмечая в этом непосредственную заслугу Марка Курцера. В тарифах ОМС процедура ЭКО стоит около 200 тысяч рублей. Впрочем, преобладают в системе ОМС более распространенные – а значит, менее прибыльные – направления.≪Информация о тарифах ОМС не является широкодоступной и открытой. Получить ее, пока организация не вошла в систему, довольно сложно. Окончательные тарифы на год формируются к 31 декабря предыдущего года, а заявка на вступление в систему подается летом, – рассказывает главврач московской клиники ≪Сфера≫ Эрика Эскина. – От коллег – руководителей частных клиник – мы получили предварительную информацию о тарифах, действующих у них в регионах и, ориентируясь на эти данные, посчитали целесообразным войти в систему ОМС. До нас не было ни одной частной офтальмологической клиники в Москве, работающей в системе ОМС. Вступая в систему, мы предполагали, что таким образом сможем сделать наши услуги более доступными для пенсионеров. Но когда мы ознакомились с московскими тарифами ОМС, мы были чрезвычайно удивлены – они на порядок ниже, чем региональные≫. Офтальмологическая клиника ≪Сфера≫ работает в системе ОМС с 2013 года. Пока к плюсам вхождения в систему ОМС Эскина относит только привлечение пациентов, которые раньше не могли себе позволить лечиться в частных клиниках. Тем не менее, руководитель ≪Сферы≫ не спешит делать вывод о бесперспективности этого направления. ≪Мы начали работать, принимаем пациентов и пробуем понять, как с нами будут рассчитываться. То, что эти тарифы находятся за пределами рентабельности, это понятно. Приходится дотировать деятельность ОМС за счет других, более рентабельных направлений. При этом, согласно закону, мы не имеем права отказать пациенту в оказании услуг, включенных в тарифы. С другой стороны, мы работаем не как государственная организация и в других условиях, нам никто не покупал оборудования, и мы в ущерб себе работать не можем≫, – говорит Эскина.
Занесение в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, не требует от частных клиник сложных манипуляций. Компания просто должна направить уведомление в ТФОМС до 1 сентября, и тогда она получит право работы в ОМС, начиная со следующего года. При этом ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр. Своим шансом пока воспользовались немногие. Например, из 659 медорганизаций московской системы ОМС к негосударственной форме собственности относятся только 30. Впрочем, даже в этом коротком списке есть яркие фигуранты. Теоретически, в 2013 году любой обладатель полиса ОМС имеет право на получение бесплатной медпомощи в ОАО ≪Черкизовский мясоперерабатывающий завод≫, ОАО ≪Московская кондитерская фабрика ≪Красный Октябрь≫ и ОАО ≪Аэрофлот – Российские авиалинии≫. Когда корреспонденты VM обзвонили частные клиники под видом обычных пациентов, оказалось, что на практике реальную помощь по ОМС из 30 участников реестра готовы оказывать только 14.
Субъекты правы
Многими частными компаниями участие в системе ОМС пока рассматривается лишь как имиджевый или маркетинговый ход. ≪Часто вхождение в ОМС объясняется соображениями конъюнктурно-административного характера. Суточное содержание пациента в одной больничной койке стоит около 3 тысяч рублей, но если у вас препараты стоят столько же, а вам нужно еще кормить пациента, платить зарплату врачу и оплачивать коммуналку, о какой экономической выгоде может идти речь? – рассуждает представитель компании Medberlin в России Кирилл Калистратов. – Капитальные затраты, оплачивающиеся из ОМС, у нас выше, чем в Германии. При этом тарифы у нас в 10 раз ниже – как они могут что-то обеспечивать?≫ Если клиника все же входит в ОМС, максимум, на что она может рассчитывать – оборотные средства и отсутствие пустующих палат. Лучше, чтобы в палате лежал кто-то, кто приносит 200 рублей, чем не лежал никто, – это не принесет чистой прибыли, но покроет некоторые издержки, объясняют наиболее пессимистично настроенные эксперты.≪Потенциально все частные клиники заинтересованы в ОМС – это новый рынок, новые возможности для развития. Однако на данный момент можно наблюдать лишь единичные случаи такой работы. Причины этого – безусловно, размер тарифа, а также сложное администрирование процесса взаимодействия со страховыми компаниями и территориальными фондами ОМС. Кроме этого, до сих пор не разрешен вопрос свободного расходования средств, полученных частными медорганизациями из ОМС≫, – говорит управляющий партнер консалтинговой группы ≪Эвентус≫ Владимир Кукушкин.
Механизм возврата денег непонятен, в том числе из-за того, что размеры компенсации для участников в системе ОМС и нюансы их утверждения в каждом регионе свои. В зависимости от субъекта РФ реальный размер оплаты за одну и ту же услугу может отличаться в пять-восемь раз, говорит директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. Формально Федеральный фонд ОМС должен выравнивать финансовые условия оказания медицинской помощи. В частности, нормативными актами установлено, что подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий должен быть одинаковым для всех регионов. И регион должен предусмотреть на медицинскую помощь сумму, равную произведению подушевого норматива на число застрахованных в регионе. Однако реально эта сумма будет другой, поскольку предусмотрены так называемые коэффициенты дифференциации, которые могут уменьшить или увеличить финансовые ресурсы здравоохранения в зависимости от уровня экономического развития региона.
В соответствии с законом, тариф ОМС должен покрывать все операционные расходы, кроме капитальных затрат и закупки оборудования свыше 100 тысяч рублей. При этом предполагается, что для госучреждений деньги на оснащение, строительство поликлиник и больниц выделяются из бюджета, а вся текущая деятельность финансируется из фонда ОМС. Во многих регионах такого четкого распределения источников финансирования пока нет. Происходит это потому, что средства, которые медучреждение получает из фонда ОМС, оказываются меньше, чем затраты на текущую деятельность. В Москве эта разница составляет 20-30% и фактически покрывается из городского бюджета, говорит Кукушкин. При этом возникает проблема неравноправного положения участников рынка, поскольку операционные расходы частных учреждений городской бюджет не компенсирует. ≪Идея понятна – деньги, которые тратятся на здравоохранение, расходуются неэффективно. Но у системы нет стимула для того, чтобы свою эффективность повышать. Поэтому ≪запуском≫ ее в рынок создается стимул для того, чтобы каждый субъект, каждая клиника, думали о том, как эффективнее тратить деньги, которые они зарабатывают, – рассуждает Владимир Кукушкин. – В рынок отпустить можно, но что делать, если не справятся? Ведь частные клиники придут на то же поле и будут работать по тем же тарифам, и у них будет объективное преимущество – они умеют работать на рынке, они понимают механику процесса и знают, как эффективнее организовать процесс и за те же самые деньги оказать больше услуг≫. И здесь правила игры также зависят от региона.
В Санкт-Петербурге конфигурация субсидий ≪гораздо более справедливая≫, чем в Москве, отмечают эксперты. Система бюджетных надбавок так или иначе предусматривает равноправие всех участников рынка – если город доплачивает участковым врачам, то для врачей частных клиник не делают исключения и тоже выделяют из бюджета средства на их поддержку, рассказывает Кукушкин.
Калькуляцией тарифов занимаются комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В ее состав на паритетных началах входят представители исполнительной власти субъекта РФ, территориального фонда ОМС (ТФОМС), страховых медицинских организаций, медицинских организаций, а также представители профессиональных союзов и ассоциаций. Теоретически именно здесь медорганизации, входящие в реестр ОМС, могут отстаивать необходимость увеличения тарифов. Другими словами, не войдя в реестр, влиять на размер тарифов потенциальные участники системы ОМС не могут. ≪Сегодня, войдя в систему ОМС, мы получили теоретическую возможность обосновать целесообразность повышения тарифов. Мы должны рассчитать трудоемкость оказания услуг и обосновать нормальный тариф. Например, операция по удалению катаракты в Москве по тарифу ОМС стоит около 1200 рублей, хотя в регионах – от 16 до 20 тысяч. Поскольку я вхожу в систему ОМС и вижу несоответствие трудозатрат существующим тарифам, я должна заявить об этом несоответствии. В два адреса – ТФОМС и Департамент здравоохранения города≫, – говорит Эскина.
Готовность региона принимать частные компании в ОМС зависит от потребности в медпомощи. На некоторых территориях вследствие недостаточно развитой инфраструктуры частные клиники нужны, чтобы увеличить спектр предоставляемых услуг. Столичные власти достаточно долго пытались ограждать систему ОМС от частных игроков, опасаясь конкуренции между ними и государственной системой здравоохранения, полагает Лариса Попович. ≪Долгое время в поликлиническом звене использовался тариф на посещение врача-специалиста, – рассказывает она. – Посещение терапевта стоило в среднем 200-300 рублей. Введение так называемого полного тарифа увеличивает эту сумму, и делает государственный заказ привлекательным для частных игроков. А их в Москве много, как нигде. Это приводит к нарастанию конкурентного давления среди провайдеров медицинской помощи. Более того, последние инициативы Департамента здравоохранения направлены на дополнительное стимулирование частных практик. Однако это может привести к ухудшению положения муниципальных учреждений, поскольку снижает их финансовое обеспечение. И поэтому необходимо достижение баланса между повышением доступности медицинской помощи и сохранением муниципальной инфраструктуры. Тем более, что зачастую частники, претендуя на государственное финансирование и добиваясь индивидуальных повышенных тарифов, не могут при этом доказать, что они что-то лучше делают≫.
≪Сегодня нет активного привлечения частного здравоохранения в ОМС, – возражает Эрика Эскина. – Мы довольно серьезные конкуренты для государственных учреждений. Если мы приходим в поликлиники и предлагаем им отправлять к нам пациентов, то они ссылаются на некую директиву Департамента здравоохранения о том, что направлять больных можно только в государственные учреждения. Так административный ресурс используется для обеспечения ≪правильного≫ направления потока пациентов. Муниципальные клиники борются за те же самые деньги системы ОМС, и пока будет существовать подобная монополия, государственные учреждения не научатся быть рентабельными≫.
Все и стразы
В частных беседах чиновники от здравоохранения, полушутя, утверждают, что существующие московские тарифы не покроют затрат клиники только в том случае, ≪если халаты медработников вышивать стразами Сваровски≫. В официальных комментариях представители госрегуляторов рекомендуют коммерческим учреждениям изменить свое представление о реализации программы госгарантий и работе системы ОМС в целом. При этом подразумевается, что частная компания, вошедшая в ОМС, должна стать полноценным участником этой системы и быть готовой оказывать медпомощь на тех же условиях, что и другие лечебные учреждения. И у чиновников тоже есть претензии к частным игрокам системы ОМС, самая расхожая – участившиеся случаи подачи заявки на оплату за счет ОМС услуг, оказанных ≪коммерческим≫ пациентам.≪Мы не можем решать, ≪впускать≫ или ≪не впускать≫ частников в систему, так как внедрение одноканального финансирования уравняло права частных и госучреждений≫, – утверждает начальник управления организации медпомощи столичного Департамента здравоохранения Алексей Погонин. По словам чиновника, у Москвы есть дополнительные потребности в оказании медпомощи, но эта помощь должна быть ориентирована на широкий спектр услуг. С точки зрения
заказчика, то есть государства, частнику станет интересно и выгодно лишь в том случае, если он согласится работать в ОМС в полном объеме – не просто принять пациента, проконсультировать и получить деньги, а прикрепить его к себе для регулярного наблюдения. ≪Даже не удосужившись почитать новые документы, не поняв систему, они [Частные клиники. – VM] говорят, что их снова обманывают. Но где мы обманываем?! Тарифы и порядки одинаковы для частных и государственных учреждений. Но не нужно выбирать себе больных. Им удобно, чтобы пациент пришел, прошел УЗИ либо получил консультацию и ушел, а наблюдать его на постоянной основе они не хотят. Наша задача – заботиться о населении, и мы за него будем вступаться≫, – обещает Погонин.
Протекционистская позиция в отношении государственных учреждений отчасти оправданна, признают эксперты. ≪Здесь я выступаю как государственник, – говорит Лариса Попович. – Сегодня частная клиника работает, а завтра не работает. Город не сможет управлять ее поведением и может понести инфраструктурные потери. Если бы частные клиники предлагали уникальные услуги, была бы другая ситуация, и с ними нужно было бы разговаривать по-другому, но в Москве они этого практически не делают≫.
Еще одну проблему, по мнению наблюдателей, коммерческим клиникам создает ст. 79 Закона №323-ФЗ ≪Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации≫, довольно жестко регламентирующая работу медучреждений – и частных, и государственных. Согласно закону, медорганизации любой формы собственности должны работать строго в соответствии с порядками и стандартами оказания медпомощи. По сути, стандарты регламентируют весь бизнес-процесс – от штатного расписания до закупаемого оборудования. В то же время главное преимущество частной клиники – лучшие услуги за сопоставимые деньги – достигается именно за счет оптимизации бизнес-процессов, напоминают эксперты.
По закону, услуги, входящие в стандарт, должны предоставляться населению без взимания платы. ≪Калькулировать платную медпомощь, которая должна дополнять ОМС, пока представляется сложной задачей, – отмечает Лариса Попович. – Здесь мы вступаем в мутную зону, связанную с недостаточной конкретизацией Программы госгарантий – какие конкретно услуги входят, а какие не входят в бесплатный пакет, в Программе госгарантий не определено. Частной клинике, если она получает тариф за услуги по ОМС, который не покрывает ее расходы, компенсировать свои затраты неоткуда. Начинается поиск решения, которое, как правило, будет сопряжено с тем или иным нарушением нормативных актов и прав пациентов на бесплатную помощь, но обеспечит рентабельность работы частной клиники. Иначе она довольно быстро уйдет из этой системы. Запутанность финансовых и информационных отношений в системе ОМС тянет за собой сложную систему отчетности, которая также выступает барьером для интеграции коммерческих учреждений в ОМС≫.
Наполнитель желаний
Представители компаний, участвующих в ОМС, как правило, объясняют свою заинтересованность расчетом на то, что когда-нибудь тарифы все-таки повысятся, и они встретят наплыв конкурентов уже в статусе опытных и проверенных адептов системы. С точки зрения законодательства, их ожидания действительно оправданны. Закон ≪Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации≫, а точнее нормы, касающиеся наполнения тарифа, вступает в силу постепенно. В 2013 году в тариф ОМС вошла скорая помощь, а с 2015 года он должен покрывать и высокотехнологичную медпомощь (ВМП), которая пока еще финансируется из федерального бюджета по отдельной программе. При этом деньги, которые выделяются государственным клиникам на выполнение дорогих высокотехнологичных операций, не только соответствуют расценкам частных клиник, но часто их превышают. Впрочем, эффективного механизма, который бы позволил частным клиникам войти в эти госпрограммы, пока не существует, говорит Владимир Кукушкин: ≪Анализ текущих федеральных тарифов на высокотехнологичную медицинскую помощь позволяет с уверенностью утверждать, что частная клиника может получить возмещение капитальных вложений через тариф за оказанные услуги. В этом случае при выстраивании партнерских отношений затраты государства на создание необходимой инфраструктуры минимизируются и сведутся лишь к разработке технического задания и условий концессионного соглашения, проведению конкурсных процедур и обеспечению необходимых гарантий. Если ВМП войдет в ОМС при сохранении текущего уровня расценок, рынок будет в восторге от этих условий. Поэтому я скептически отношусь к этой перспективе и не исключаю, что реализацию этой нормы отложат на неопределенный срок, либо создадут такие административные барьеры, которые частной клинике будет не преодолеть≫.Неясным остается, за счет какого именно источника правительство планирует обеспечить грядущее наполнение тарифа. ≪Я не понимаю, почему доходы ФФОМС должны вырасти, как они прогнозируют, на 30-40%. Доходы населения не растут, и доходы ФФОМС не будут расти за счет увеличения страховых платежей. Федеральный бюджет сейчас уменьшает расходы на здравоохранение, и как раз к 2015 году они уменьшатся до 350 миллиардов рублей. При этом компенсировать и обеспечить рост расходов на здравоохранение должны региональные бюджеты. Источники поступлений здесь – акцизы, подоходный налог, налог на имущество и часть налога на прибыль. Какие из источников доходов должны вырасти с учетом нестабильной финансовой ситуации, я не понимаю≫, – говорит Кирилл Калистратов.
