Востребованность робота Da Vinci во многом держится на радикальной простатэктомии – эта операция у хирургического манипулятора получается лучше прочих. В США, например, четыре из пяти простатэк­томий хирурги проводят с помощью роботов. О перспективах робот‑ассистированной хирургии в России VADEMECUM рассказал главный внештатный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. Он возглавляет Урологиче­скую клинику Московского государственного медико‑стоматологического университета – единствен­ное российское медучреждение, эксплуатирующее две хирургические установки Da Vinci и выполняю­щее заказ Минпромторга на создание робота‑хирурга собственной конструкции.

– В России большинство операций при раке простаты проводится открытым способом, и многие врачи полагают, что онкологические результаты при разных оперативных методи­ках в целом сравнимы. Но вы, похоже, аполо­гет роботический хирургии.

– У Урологической клиники МГМСУ на базе столичной ГКБ №50 самый обширный в России опыт как открытых, так и робот-ас­систированных операций. Нет понятия «апологет робот-ассистированной хирур­гии» – я владею и тем и другим методом и могу их сравнить. Так вот, для пациента эти операции несравнимы. И это не только мое мнение, это прописано в американских и европейских рекомендациях. Роботиче­ская хирургия уже стала золотым стандартом из-за своих преимуществ – минимальная травматичность, отсутствие кровопотери, пациент возвращается домой на вторые сутки, через неделю-две может вернуться к работе.

– Может ли робот при необходимости удалять лимфатические узлы?

– Конечно, и объем лимфодиссекции бу­дет даже больше. Еще один очень важ­ный момент – Da Vinci дает возможность стандартизации операции. Главная проблема открытых операций в том, что их, по боль­шому счету, делают, кто как хочет.

– Сколько робот-ассистированных операций сделано в вашей клинике?

– Радикальная простатэктомия – наиболее технически сложная процедура в урологии, поэтому выполнение таких операций с по­мощью робота так активно распространяет­ся в мире. В нашей стране – 25 роботов Da Vinci, в США их 4 тысячи, в Европе – 800, понимаете разницу? В нашей клинике вы­полнено более тысячи операций. Сейчас мы проводим одну-две робот-ассистированные операции в день, иногда вообще не делаем. А могли бы ежедневно выполнять четыре. При этом Da Vinci применяется не только для операций при раке простаты, но и в кар­диологии, общей хирургии, гинекологии.

– Роботы Da Vinci установлены в государ­ственных больницах?

– Практически все – в государственных, только два – в частных клиниках.

– Сколько стоит такая установка?

– Примерно 2 млн условных единиц. В эту сумму входит обучение врачебных бригад. У нас в клинике обучены четыре команды.

– А каким образом хирургов обучают опериро­вать на Da Vinci?

– Их отправляют учиться за границу. Уро­логов действительно экспертного класса, владеющих этой методикой, у нас в стране пять, урологов, которые могут делать опера­ции на Da Vinci, – 25. Для начала это не так плохо. Вот сейчас мы создали Московский центр реконструктивной робот-ассистиро­ванной урологии, весной начнем обучать хирургов. Планируем создать полноценную тренировочную базу, но сложно с деньгами, конечно. Само обучение будет проходить один-два дня, после чего специалист нач­нет работать под нашим контролем. Такая система менторской поддержки, когда мы дистанционно наблюдаем, помогаем хирургу. Мы выпустили полноценную книгу – руко­водство по робот-ассистированной хирур­гии, первую в России. Кроме этого, Intuitive Surgical [американская компания – произво­дитель робота Da Vinci. – VADEMECUM] совсем недав­но выбрала нашу клинику тренинг-центром на территории России – это международное признание. Мы сможем обучать наших хи­рургов по европейским стандартам. А затем и европейских врачей, но это гораздо проще, поскольку они подготовлены.

– Есть ли бюджетное финансирование у этих операций?

– Многие пациенты приходят во внебюд­жетное отделение больницы, платят за себя сами. Где-то оперируют по квотам, вопрос по-разному решается в регионах. Размер квоты усреднен и составляет около 240 ты­сяч рублей. Но как в дальнейшем будет покрываться робот-ассистированная хирур­гия тарифами ОМС – вопрос сложный.

– Существует риск, что из-за валютных ко­лебаний роботическая хирургия перестанет развиваться?

– Конечно, такое может быть. Робот-асси­стированная хирургия – удел богатой меди­цины, это надо понимать. Во всем мире она уже развита, а у нас только начала прогрес­сировать. Поэтому нужно, чтобы мы очень серьезно отнеслись к этому вопросу.

– Насколько робот-ассистированные опера­ции дороже открытых и лапароскопических вмешательств?

– Значительно дороже – за счет инстру­ментария, который закупается за грани­цей. Расходные материалы стоят около 300 тысяч рублей. Поэтому мы по заданию Минпромторга работаем над отечественным роботом.

– И когда можно рассчитывать на «роботоза­мещение»?

– Мы считаем, что в этом году выйдем на операцию на животном. Еще год, ду­маю, до выхода на клиническое исследо­вание и использование. На протяжении четырех лет мы разрабатывали робота с Институтом конструкторско-технологи­ческой информатики РАН. Минпромторг выделил 500 млн рублей, огромные деньги. Мы не повторяем Da Vinci, это совершенно другая машина. Наш робот будет более ком­пактным, чтобы его можно было положить в чемодан и полететь на Урал, например. То есть не будет консоли, врач использует 3D-очки. При этом наш робот обеспечит ту же самую видимость, что и Da Vinci, и бу­дет обладать ультраточными движениями, минимизировать ошибку в принципе. Мы хотим, чтобы он был существенно дешевле, раза в три.

– В США уходят от скрининга рака простаты и внедряют активное наблюдение. Нам такая модель подходит?

– Полномасштабный скрининг был приме­нен только в одной стране в мире – в Аме­рике. И скрининг был чрезмерным, такого не нужно. Сейчас Штаты действительно переходят на новую модель, но эта стра­тегия еще не реализована повсеместно. Вообще внедрять активное наблюдение можно только в тех странах, где уровень подготовки и квалификации урологов одинаковый. Калькуляторов риска рака простаты много, но оценить его все равно трудно. Выбор – наблюдать или переходить к лечению – остается на усмотрение муж­чины и его врача, такая командная история. У нас стратегия активного наблюдения при­живается трудно, поскольку необходимы действительно обширные знания и силь­ное образование. Это тонкий вопрос, удел очень грамотных, компетентных урологов. Поэтому нам пока активным наблюдением заниматься и не нужно, а стоит развивать раннюю диагностику, когда мужчин опре­деленного возраста тестируют на ПСА. Например, в феврале в Москве проходил месячник мужского здоровья – в клини­ках и поликлиниках любой мужчина мог пройти бесплатное обследование уролога: осмотр, УЗИ, ПСА, биопсия, если понадо­бится. Кроме того, для этих целей в Москве в текущем году планируется создать при­мерно 15 мужских консультаций. Женские же везде есть, а мужских – нет.