В 2015 году, ставшем с легкой руки президента Путина Национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (CCЗ), главный внештатный кардиолог Минздрава Ирина Чазова оказалась одним из самых цитируемых внештатных специалистов ведомства – ей вместе с двумя-тремя опинион-лидерами пришлось отвечать за широчайшее медицинское направление.
Руководитель Российского кардиологического научно - производственного комплекса (РКНПК), глава Российского общества артериальной гипертонии в интервью Vademecum рассказала о том, какие возможности открыла перед ней и отечественной кардиологией инициатива президента, чем ей помог опыт влиятельного отца – легендарного академика Чазова, а также о личных, профессиональных и ведомственных взаимоотношениях с Вероникой Скворцовой.
«В КРИЗИС ЛЮДИ СТАЛИ ПАНИКОВАТЬ И ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ТАБЛЕТОК»
– Вы, как главный кардиолог, довольны минувшим «профильным» годом?– Сразу договоримся: пусть Национальный год борьбы с ССЗ закончился, сама борьба, к счастью, продолжается. У меня, конечно, были опасения, что мне скажут: «Год прошел, сворачивайтесь». Но этого не произошло. И в Минздраве РФ, и в регионах хорошо понимают, что за год нами были достигнуты положительные результаты, однако это не повод самообольщаться. Мы продолжим развивать опыт, который накопили за время интенсивной работы, и не собираемся снижать темп.
– Судя по правительственному плану тематических мероприятий, их основная часть пришлась на информационные программы. Каких-то осязаемых результатов по итогам года удалось добиться?
– Мероприятия прошлого года для нас информационными акциями точно не ограничивались, хотя и эта составляющая, безусловно, очень важна. Между главными специалистами Минздрава были разделены зоны ответственности. Например, главный нейрохирург академик Владимир Крылов отвечал за цереброваскулярные заболевания, я курировала проблему инфаркта миокарда как основной причины смертности в стране. В борьбу с этим заболеванием была вовлечена вся вертикаль – от главных кардиологов регионов и федеральных округов до рядовых терапевтов и врачей-кардиологов. Не секрет, что в некоторых отдаленных регионах нашей страны из за дефицита профильных специалистов с больными работают фельдшеры. Кардиологи обучали их оказанию помощи таким больным, и основная часть аудитории в достаточной мере эти знания освоила. Я сама выезжала и направляла кардиологов для оказания организационно методической помощи врачам на местах. Мы разработали целый ряд пособий, в частности, по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, диспансерному наблюдению больных с ССЗ. Наши специалисты оценивали целый спектр показателей в разных регионах России – время доставки больного в специализированный стационар, восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии методом тромболизиса или установлением стента в артерию. Вообще, какова основная заслуга этого года? У нас, наконец, появился мониторинг основных показателей, отражающих эффективность проводимых нами мероприятий по регионам, то есть целевых уровней артериального давления, охвата диспансерным наблюдением больных с ишемической болезнью сердца и с инфарктом миокарда, числа тромболизисов и множество других. Это очень хороший стимул для регионов и главных кардиологов – теперь видно, кто работает хорошо, а кто – не очень, у отстающих появился стимул наверстать упущенное. Мониторинг целевых показателей по регионам продолжится и в этом году.
– Какого уровня достигла смертность от ССЗ?
– Уровень смертности от ишемической болезни сердца в целом по России в 2015 году снизился по сравнению с 2014-м на 2,7% – до 335,1 случая на 100 тысяч населения. А коэффициент смертности от болезней системы кровообращения в целом сократился на 3,4% – до 631,8 случая в 2015 году. Конечно, мы понимаем, что показатели далеки от желаемых, поскольку в два три раза выше, чем в странах с развитой экономикой. Я надеюсь, что доживу до того дня, когда мы сравняемся по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний со странами Западной Европы и США.
– С чем связано наше отставание?
– На рубеже 2000-х смертность от ССЗ в России резко увеличилась и достигла небывалых в истории отечественной медицины масштабов – 900–927 случаев на 100 тысяч населения. И все последующие годы отрасль пыталась этот провал ликвидировать. Несколько знаковых государственных программ помогли переломить ситуацию. Например, в 2002 году была реализована ФЦП по борьбе с артериальной гипертонией как ведущим фактором риска ССЗ. Инициатором проекта был Евгений Иванович Чазов, занимавший тогда пост главного кардиолога России. Принимала участие в разработке ФЦП и я, как руководитель отдела артериальной гипертонии РКНПК. В фокус программы попали пациенты с первоначальными признаками болезни, которую еще можно и нужно остановить и начать профилактику. Тогда проводилась масштабная информационная кампания среди населения, демонстрировались тематические ролики, были организованы школы и кабинеты здоровья. Параллельно государство повышало доступность лекарственной терапии. С 2008 года заработал нацпроект «Здоровье», подразумевавший создание специализированных сосудистых центров, и это был второй толчок к снижению смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Дальше темпы снижения смертности от ССЗ с каждым годом увеличивались. Правда, мы зафиксировали небольшой всплеск смертности в конце 2014-го – начале 2015 года, когда на фоне кризиса в течение двух-трех месяцев люди запаниковали, стали отказываться от приема таблеток, экономить. Но очень скоро население взяло себя в руки, и показатель снова выровнялся. Кстати, еще один фактор, повлиявший на показатели смертности от ССЗ, – ментальность наших пациентов, отягощенных наследием советского периода. В те времена в стране действовали надежные социальные гарантии, и это было значительным достижением. С другой стороны – часто возникали ситуации, когда человеку было выгоднее болеть, чем работать. Так формировалось иждивенческое настроение и халатное отношение к собственному здоровью. Надеюсь, что сейчас молодое поколение осознает, что болезнь – это не только ненормально, но еще и невыгодно в финансовом смысле.
«ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – ЗОНА ЛИЧНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ КАЖДОГО»
– Многие ваши коллеги считают причинами высокой смертности структурные проблемы отрасли – например, недостаточную эффективность работы по предупреждению заболеваний. Как, по вашей оценке, развита профилактика ССЗ?– Здесь необходимо рассматривать два вида профилактики – первичную, под которой понимают предупреждение заболевания, и вторичную, то есть профилактику осложнений уже возникшего заболевания. Если мы посмотрим на факторы риска, например, артериальной гипертонии, среди которых – избыточный вес тела и ожирение, метаболический синдром, избыточное потребление поваренной соли, алкоголя, низкая физическая активность, психосоциальные факторы, то становится очевидным, что одни медики не справятся с задачей первичной профилактики ССЗ. Бороться надо всем миром. Кстати, именно об этом говорил Владимир Путин в послании Федеральному собранию в 2014 году, отмечая, что для решения проблемы ССЗ нужно объединить усилия медработников, представителей культуры, образования, СМИ, общественных и спортивных организаций. Каждому человеку нужно регулярно самостоятельно проверять уровень артериального давления и отклонения от нормы не игнорировать, а тут же обращаться к врачу. Первичная профилактика – зона личной ответственности. Вторичная профилактика – это уже действительно компетенция врачей. Лечение больных артериальной гипертонией с целью профилактики ее самых страшных осложнений – инфаркта миокарда и инсульта, терапия ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда – это, конечно, важнейшие задачи участковых терапевтов, семейных врачей, кардиологов. К сожалению, эта работа не всегда ведется на должном уровне. Но и здесь мы видим решение проблемы, в том числе в создании электронной амбулаторной карты больного с представляемым врачу автоматизированным анализом, в котором будут представлены показатели лечения, уровень холестерина, артериального давления и так далее, в те или иные сроки посещения. Врач кардиолог поликлиники, как наиболее подготовленный специалист, должен не только консультировать больных, но и проводить информационно просветительскую работу с участковыми терапевтами по профильной тематике, новациям диагностики и терапии. Однако и вторичная профилактика должна сопровождаться обязательным участием пациентов, которые должны точно и аккуратно исполнять рекомендации специалиста, иначе желаемого эффекта не будет. У наших больных, стоит признать, приверженность лечению пока весьма слабая. Здесь тоже заметную роль играет кардиолог, который, как ни банально это звучит, обязан быть отзывчивым человеком. Если пациент понимает, что врач его слушает, и видит неформальное отношение к себе, то больше доверяется такому врачу, даже если тот не имеет научных регалий. С человечным подходом проблема приверженности лечению будет в значительной степени решена.
– Многие кардиохирурги называют одной из причин смертности и осложнений тот факт, что кардиологи и терапевты не всегда вовремя направляют к ним больных с тяжелыми патологиями. Вы с этим согласны?
– Я такими данными не располагаю. На мой взгляд, в России осуществляется безусловное взаимодействие кардиологов и кардиохирургов. Если в регионе отсутствует кардиохирургическая помощь, больные направляются в близлежащие города, располагающие возможностями интервенционной кардиологии, или в федеральные учреждения, такие как, например, РКНПК. Возможно, если случаи неэффективной координации и есть, то об этом должны быть информированы органы управления здравоохранением. Могу сказать, что, например, в РКНПК взаимодействие кардиологов и кардиохирургов безупречно тесное. В 2015 году 67% из всех прооперированных у нас больных с ССЗ были направлены к нам из 24 разных субъектов РФ. Мне кажется, эти цифры убедительны.
– С неправильной диагностикой и терапией ССЗ вы, как главный кардиолог страны, сталкивались?
– Иногда мы действительно фиксируем такие случаи. По направлению артериальной гипертонии это связано, как правило, с неумением использовать тот широкий спектр препаратов, которые присутствуют сейчас на рынке. Дело в том, что на рубеже 2000-х прокатился настоящий бум фармацевтических разработок для больных артериальной гипертонией. И сейчас иногда делаются назначения, которые пациенту не нужны. Мы наблюдаем это, например, при лечении больных с легочной артериальной гипертонией. Было несколько случаев, когда лекарства, которые должны назначаться только больным с легочной артериальной гипертонией, назначались больным с сердечной недостаточностью и другими видами гипертонии, при которых они не только не показаны, но даже вредны. Врачи радовались, что появился дорогой импортный препарат, и назначали его не по показаниям. Это ужасная ситуация – пациенты покупали за свои деньги эти очень дорогие препараты, которые оказывались ненужными. И здесь, конечно, первая задача – просвещать кардиологов.
– Ваши коллеги замечают, что далеко не все кардиологи умеют применять комбинированные методики лечения, на которых вы лично не раз настаивали.
– Да, комбинированные методики – действительно тренд современной кардиологии. Эти подходы отражены в национальных рекомендациях лечения ССЗ, которые в свою очередь синхронизированы с международными, во многом их повторяют, но и учитывают при этом наши национальные особенности. Но здесь вопрос в том, насколько врачи на местах прислушиваются к национальным рекомендациям.
– Еще одна часто упоминаемая специалистами проблема – ориентация кардиологов на разные целевые показатели при лечении больных. Вы ведете работу с кардиологами в этом направлении?
– Действительно, для терапии каждого заболевания есть единые показатели эффективности. Для больных с артериальной гипертонией – снижение артериального давления, для пациентов с гиперхолестеринемией – динамика показателей липидов, для больных с сердечной недостаточностью – уровень различных биомаркеров и так далее. Все это прописано в различных рекомендациях, и, когда кардиолог лечит больного, безусловно, он должен смотреть за целевыми показателями. Но опять же он не имеет права забывать об индивидуальных особенностях больного. Например, можно медикаментозными средствами снизить высокое давление до целевых значений. Но пациенты, живущие с таким давлением много лет, от подобного стремительного снижения только пострадают. Значит, во главу угла обязательно нужно ставить персонализированный подход.
– Ну и, наконец, множество нареканий в адрес такого участка борьбы с ССЗ, как наблюдение больных после операции. Многие кардиологи называют это направление провальным. Вы замечаете эту проблему?
– Стоит признать, что сейчас только 50% больных ССЗ находятся на диспансерном наблюдении. Да, ответственность и недоработки врачей тут неоспоримы. Но с другой стороны, я наблюдаю за пациентами и понимаю, что они тоже ведут себя неидеально. Кто-то заботится о себе, но многие относятся к своему здоровью достаточно халатно. В моей клинической практике был пациент с очень тяжелым коронарным атеросклерозом, мы поставили ему стенты, назначили статины, предотвращающие дальнейшее развитие атеросклероза. А он пообещал, что будет принимать препараты. Но через год он снова поступил к нам, и атеросклеротические бляшки появились уже в других сосудах, которые раньше были здоровыми. Мы снова ставим ему стенты, он проходит тот же путь. Мы спрашиваем: «А вы принимаете статины и другие препараты?» Он нам говорит: «Нет, мне лень, я до аптеки не дошел». Но мы вынуждены его дальше лечить и опять тратить большие деньги на стентирование. К сожалению, это не единичный, а типичный случай.
«ОТ ОТЦА Я ПОЛУЧИЛА ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЖИЗНИ»
– Какие из российских регионов вы могли бы назвать образцовыми в смысле предотвращения и лечения заболеваний кардиологического профиля?– Мне очень нравится опыт Республики Башкортостан, где губернатор Рустэм Хамитов и Департамент здравоохранения занимают очень активную позицию в отношении кардиологии, и это чувствуется. Не отстает от руководства республики главный кардиолог региона Ирина Николаева. Несколько лет назад она начала се¬рию мероприятий «Неделя здорового сердца», проводит лекции для врачей и пациентов или, например, такие нетривиальные промоакции, как облет отдаленных городов и сел Башкирии на вертолетах, украшенных тематическими вымпелами. Конечно, деятельный и творческий подход к решению проблемы дает позитивные результаты. К сожалению, подобная активность замечается далеко не во всех регионах. В трех федеральных округах – Северо-Западном, Уральском и Северо-Кавказском – мы зафиксировали повышение коэффициента смертности от ишемической болезни сердца. Высокий уровень смертности от инфаркта миокарда сохраняется в Волгоградской, Ульяновской, Тверской, Томской, Новгородской и других областях. Основная причина – позднее обращение за медицинской помощью, соответственно позднее поступление пациента в стационар и осложненная стадия заболевания.
– На чем сосредоточены усилия главного кардиолога Минздрава сейчас, после завершения Года борьбы с ССЗ?
– На той же проблематике. И здесь я активно взаимодействую с коллегами – с главным неврологом Минздрава Евгением Гусевым, которого считаю своим учителем, с главным пульмонологом Александром Чучалиным. В последнее время мы стали плотнее работать с онкологами, в том числе с Михаилом Давыдовым [глава РОНЦ. – Vademecum], развивать направление кардиоонкологии. По проблемам диабета и ожирения взаимодействую еще с одним моим учителем – главным эндокринологом Иваном Дедовым. Нам очень повезло, что и министру здравоохранения Веронике Скворцовой очень близка тема сердечно-сосудистых заболеваний. Вероника Игоревна – член- корреспондент РАН, известный в стране и в мире невролог, великолепный врач, которая спасла множество жизней. Я сама видела, как руководимые ею врачи спасали безнадежных больных после инсультов. Мы с Вероникой Игоревной работаем очень давно – и в научном, и в практическом плане. Она долгое время была президентом Ассоциации по борьбе с инсультами, которую сама и создала, а я работаю одним из ее вице президентов. Одна из моих первых монографий, посвященная первичной и вторичной профилактике инсультов, была написана совместно с Вероникой Игоревной. Я ее очень хорошо понимаю и поддерживаю. И очень благодарна, что она в свою очередь активно привлекает меня к своей работе и учитывает мое мнение во многих вопросах. Например, я много поднимала тему государственного финансирования лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией как группы высокого риска. Сначала Минздрав организовал пилотные проекты в регионах на эту тему, а сейчас уже разрабатывает эту тему в масштабах всей страны. Насколько мне известно, президент России идею поддерживает.
– Вы говорили об учителях и коллегах, но ведь опыт вашего отца как главного кардиолога страны наверняка вами востребован.
– Безусловно. Мне повезло, что я больше других могла общаться с отцом. Он никогда не занимался нравоучениями, все делал деликатно. Показывал своим примером, что в любом деле недопустимо дилетантство, что нужно уважать руководство, но обходиться в работе без лишнего чинопочитания. И меня до сих пор удивляет, как он смог сохранить кристальную честность, порядочность и цельность натуры в то время, когда он жил. Родители оставляют детям разное наследие, но я рада, что от отца я получила его школу и представление о жизни. Он сформировал систему кардиологической службы, которая, правда, оказалась в какой то период разрушена. И сейчас мы всеми силами стараемся восстановить ту стройную систему, что существовала прежде.
– Какие направления развивает возглавляемый вами РКНПК?
– В основе нашей стратегии, как раньше, так и сейчас, лежит проведение фундаментальных научных исследований в области кардиологии и биологии. Мы продолжим изучать механизмы развития ССЗ, не будет остановок и в создании новых методов диагностики и лечения, учитывающих современные принципы трансляционной медицины. Будут продолжаться геномные, протеомные и метаболомные исследования при разных ССЗ, изучение технологий ДНК микрочипов, использование мировых баз данных генетической информации и биоинформационных вычислительных подходов. За последние 20 лет учеными РКНПК разработано 20 лекарственных препаратов, из которых 10 внесены в ГРЛС для лечения больных с ССЗ. Продолжаются клинические испытания разработанных у нас лекарств: Оксакома, предназначенного для купирования гипертонических кризов, и Юпикора – геннотерапевтического препарата, стимулирующего образование новых кровеносных сосудов в зоне ишемии. Еще пять наших новых препаратов проходят доклинические испытания. В НИИ клинической кардиологии [входит в состав РКНПК. – Vademecum] мы одними из первых начали выполнять транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование коронарных артерий при инфаркте миокарда и продолжим развивать эту практику. И конечно, продолжим развивать наши успехи в сердечно сосудистой хирургии – в нашем кардиокомплексе в 2015 году было выполнено 250 операций TAVI, транскатетерной имплантации аортального клапана, и сейчас мы абсолютные лидеры по количеству таких вмешательств в России.
