В начале 90‑х выпускник физического факультета Тбилисского государственного университета Александр Лордкипанидзе вместе с однокурсниками открыл одну из первых в Грузии независимых страховых компаний Imedi L. Упадок в национальной индустрии здравоохранения подсказал предпринимателям направление деятельности – рынок медуслуг. Стратегия сработала, к середине 2000‑х Imedi L входила в тройку крупнейших страховщиков Грузии, принимала деятельное участие в отраслевых реформах, затеянных правительством Саакашвили. В интервью Vademecum Александр Лордкипанидзе рассказал, как основанная им компания боролась за госзаказ, заставляла клиники пересматривать ценовую политику, строила медцентры и, наконец, почему потеряла независимость и ушла во владение Банка Грузии.
– Как и почему вы занялись страховым бизнесом?
– В Грузии 90-е были годами активного развития частного банковского сектора, и мы посчитали, что, как и везде в мире, сфера страхования также должна развиваться параллельно. В это время на нашем рынке была практически только одна частная страховая компания – «Алдаги», пионеры этого рынка, остальные чаще оказывались временщиками – приходили и уходили. Поэтому мы пошли именно в эту сферу и сразу сделали очень правильную вещь – заключили договоры перестрахования с несколькими западными перестраховщиками, в том числе с пулом в области личного страхования компанией European Specialty Group (ESG), которая через несколько лет и вошла в наш уставный капитал с долей 85%. Дело в том, что в начале 90-х в Грузии не было закона о страховании и, соответственно, регулирования этого сегмента – страховую компанию мог открыть кто угодно, и юридически ее деятельность ничем не отличалась от деятельности любого ООО, например, от магазина. Соответственно не было и действующих сейчас требований к размеру капитала. С другой стороны, например, чтобы получить шенгенскую визу, человек должен был предоставить полис страхования здоровья с лимитом не менее $50 тысяч. А представьте, если застрахованный поехал за границу, там, не дай бог, серьезно заболел, или произошел групповой несчастный случай, ущерб мог бы достигать и полумиллиона евро. Поэтому нам, как страховщикам, было важно иметь партнеров – перестраховочные компании, которые могли бы покрыть наши риски. Мы сотрудничали с несколькими зарубежными перестраховщиками, имеющими опыт работы на развивающихся рынках. И сразу решили заняться медицинским страхованием, в то время востребованность таких программ была очевидна – и нам, и нашим партнерам. В Грузии всегда было принято: если человек заболевал или умирал, то родственники и близкие собирали для семьи деньги. А когда в 90-е произошел финансовый коллапс, часто даже ритуальные услуги семье было сложно оплатить – у людей были зарплаты по $20–30 в месяц. Люди не могли помочь друг другу при таких зарплатах. Так что любое заболевание, госпитализация для семьи оказывались катастрофой. В то же время росли теневые медицинские платежи.
– С какими медицинскими программами вы впервые вышли на рынок?
– У наших партнеров – компании ESG – уже был опыт работы в странах Латинской Америки в 70-х, где ситуация была очень похожа на нашу – маленькие зарплаты, нестабильность. Поэтому они разработали для нашего рынка вполне доступные программы. Наша первая программа стоила для человека всего $2,5 в месяц, включала госпитальные услуги с лимитом $500, покрытие 50% базовых поликлинических услуг и скорой помощи. Наш подход основывался на том, что такой полис мог купить человек без значительного дохода, но который тратит, например, $0,5 в день на сигареты, – раз тратит столько на курение, значит, и на здоровье сможет потратить. Потом появились более дорогие программы, за $10–15 с лимитом $10 тысяч. Мы старались приучить людей к тому, чтобы они думали сами о себе и своем здоровье и покупали страховку, сначала дешевую, потом, с ростом благосостояния, подороже. Такие программы пользовались спросом у организаций. Правда, полноценному развитию корпоративного ДМС мешали ограничения законодательства. Государство рассматривало страховые взносы от компаний как выданную сотрудникам зарплату, соответственно, они облагались существовавшими тогда социальным и подоходным налогами. Сейчас ситуация поменялась, и они облагаются только 20-процентным подоходным налогом.
– Если страховые продукты были востребованы, зачем вы продали ESG такой большой пай в своей компании?
– В 1996 году в Грузии появилось законодательство, регламентирующее деятельность страховых компаний, в том числе размер их уставного капитала. Там было условие начального капитала, который в указанные сроки должен был увеличиваться, условно говоря, через шесть месяцев – до 50 тысяч лари и так далее, а в конце концов должен был доходить до 1 млн. А у нас до этого был уставный капитал, может быть, $500. И ESG предложили нам вариант: они покупают 85%, вносят средства в наш уставный капитал, а нашей стороне достается оставшаяся доля. И вот после сделки размер уставного капитала нашей компании достиг $1,7 млн, самый большой среди всех участников рынка. На тот момент это была очень большая инвестиция для Грузии, больше, может быть, была только инвестиция в строительство аэропорта.
– А как проблему с уставным капиталом решали в Грузии другие страховщики?
– В компанию «Алдаги», например, вошел один из банков Грузии [АО «Банк Грузии». – Vademecum]. Появилась тенденция, когда банки стали создавать свои страховые компании, где они были стопроцентными владельцами. Но меня всегда учили, что если мажоритарным акционером страховой компании становится банк, то она теряет независимость и становится частью банка. И это негативно влияет на ее бизнес: банк начинает рассматривать страховщика как свой департамент, решать многие вопросы в свою пользу. Наши партнеры тоже так считали, поэтому мы не пошли этим путем и не допустили зависимости ни от одного локального банка. Позже долю ESG в нашей компании выкупил Европейский банк реконструкции и развития, но они все-таки работают не как банк, а как инвестиционная компания. Структура сделки была такой: они выкупили 85% в Imedi L, но поскольку стратегия ЕБРР заключается в том, чтобы получить миноритарную долю в проекте, развить компанию, а потом через пять – семь лет выйти из него, то они оставили себе примерно 35%, а остальное продали крупной локальной компании, которая работала на рынке недвижимости. ЕБРР не вмешивался в текущую деятельность, но обеспечивал связи на международном уровне, и таким образом мы долгое время оставались крупнейшей независимой от банковской сферы страховой компанией в Грузии. Я думаю, что выбор ЕБРР нашей компании в свое время как раз и был обусловлен тем, что наша компания не была аффилирована с локальным банком.
«ХОТИТЕ, ЧТО БЫ Я ЗА ВАШУ КОЙКУ ПЛАТИЛ КАК ЗА НОМЕР В БАДЕН-БАДЕНЕ?»
– Как повлияла на вашу работу начавшаяся в Грузии медицинская реформа?
– 2008 год был годом конфликта с Россией, который, конечно, сказался на всей финансовой сфере, особенно банковской. Это ударило и по здравоохранению. В то время уже стало понятно, что государство не в состоянии обеспечивать реновацию в здравоохранении и нести все эти затраты. Тогда, подчеркну, без всякого лоббирования со стороны страховой индустрии началась реформа. Нас, представителей нескольких страховых компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием и имеющих поэтому определенную инфраструктуру по такому типу обслуживания, вызвали в администрацию премьер-министра [Николоз Гилаури. – Vademecum] и предложили участвовать в новой программе, заключающейся в том, что государство намерено делегировать страховщикам часть обязанностей по обеспечению медобслуживания определенной части населения. В чем была идея? До реформы государство через свои структуры, свой фонд оплачивало клиникам медицинское обслуживание граждан. Теперь, сказали нам, государство раздаст определенной части населения так называемые страховые ваучеры, которые население может на конкурентной основе менять на полисы медицинского страхования частных страховых компаний. Минимальный объем страхового покрытия определялся государством. Ваучеры раздавались неимущим (то есть гражданам и членам их семей, чей доход не превышает определенной суммы), школьным учителям, всем детям до шести лет и некоторым другим социально незащищенным категориям населения с последующим распространением программы на пенсионеров. Предполагалось, что мы в свою очередь будем нести всю ответственность за оказанные медуслуги, а государство – оплачивать ежемесячный страховой взнос на основе предоставления компанией полученного ваучера. Позиция правительства заключалась в том, что при таком подходе эффективность затраченных государством средств в условиях частного менеджмента будет более высокой, чем при прежней модели. Государство также декларировало, что в течение короткого срока все медицинские учреждения в Грузии становятся частными. При этом люди, которые имели стабильный заработок, должны были покупать частную страховку для себя сами. Под государственной опекой оказались около 1 млн человек. Таким образом, мы получали большой пул застрахованных и могли добиваться конкурентных цен от медицинских организаций – тогда в Грузии работало уже довольно много частных клиник. Государство не определяло, где мы лечим застрахованных, но контролировало качество медицинских услуг и, главное, через созданную при Минздраве Службу медиации – удовлетворенность застрахованных полученным медицинским сервисом. А вторая часть реформы заключалась в том, что государство предложило безвозмездно передать страховой индустрии в собственность здания всех государственных клиник в регионах – с условием, что мы доведем их до состояния, отвечающего минимальным государственным требованиям по медицинскому обслуживанию населения. Правда, потом, когда страховыми компаниями была проведена оценка состояния этих зданий и расположенных в них больниц и поликлиник, стало понятно, что инфраструктура в таком упадке, что с ней ничего уже нельзя было сделать. Мощностей все равно не хватало. Тогда страховые компании пошли на то, чтобы взять обязательство по строительству 48 новых больниц в разных регионах Грузии. Мы, например, построили 11 больниц в Аджарии, Кахетии и Самцхе-Джавахети.
– Как в начале реформы страховщики делили полученный госзаказ?
– Началась ваучерная борьба. Каждый застрахованный получал от государства ваучер и должен был сам выбрать страховую компанию, в которую этот ваучер отнести. А мы понимали, что в отдаленных районах, в деревнях жители не очень разбирались во всем этом, и успели создать сеть агентов, которые предлагали населению полисы медицинского страхования, включающие дополнительные услуги. Например, мы включали в медицинские полисы еще и страхование жизни, когда в случае смерти застрахованного в течение срока действия полиса семья получала определенную сумму. Сельские врачи, кроме государственной зарплаты, стали получать от нас дополнительное вознаграждение за обслуживание наших застрахованных. В результате наша компания охватила почти 200 тысяч человек из около 1 млн застрахованных государством – самый большой портфель среди страховых компаний. В деньгах это было где-то 2,5 млн лари в месяц.
– Страховщикам удалось снизить цены на медицинские услуги, как было задумано реформой?
– Да. И самый главный результат реформы был в том, что практически в течение одного года исчезло «левое» вознаграждение врачей. Застрахованные не имели никаких финансовых отношений с медицинскими учреждениями. А страховые компании, естественно, не проводили неофициальных платежей. Одна из больниц за год увеличила сумму выплат государству подоходного налога в 10 раз. Понятно, что когда исчезли «черные» доходы, врачи стали требовать от администраций больниц адекватного вознаграждения за свою работу. Исчезла практика, когда оперирующий хирург официально получал за операцию $10, зная, что больной доплатит неофициально. Конечно, была еще и постоянная борьба с администрациями клиник. Изначально клиники формировали цены стихийно – исходя из своих соображений. Например, когда мы начинали работать, стандартная цена суток на реанимационной койке была 750 лари. Больница уверяла, что эта цифра – средние расходы на койку в год. Я им говорю: «Давайте я буду платить по своим больным не фиксированную сумму, а по фактическим расходам». Мы уже имели реальную статистику за год по фактическим расходам на наших больных. Средняя сумма за сутки составляла 430 лари! Я предложил платить 430 лари в сутки: в первый день поступления в реанимацию расходы могут быть и тысяча, и 2 тысячи лари в сутки. Да, это так, но даже если был тяжелый пациент и, например, в первые два дня на него уходило по тысяче лари, это не значит, что в последующие дни, после стабилизации больного, расходы не снижались. Они в итоге выходили на среднее значение. «Почему я должен вам заплатить 7 500 за 10 дней, если фактические расходы составили 4 300? Остальное – это что? Ваша прибыль?» Они отвечают: «Непредвиденные расходы». Не договорились! Сказал, что договор не подписываем, наших больных в эту клинику не отправляем, а если привезет скорая помощь, сразу после стабилизации переводим их в другую больницу. Через неделю позвонили и согласились на 430 лари в сутки или по фактическим расходам – на наш выбор. Вот только потом выясняется, что директор получал зарплату 30 тысяч лари, финансовый директор – 20 тысяч лари в месяц. Это большие деньги в Грузии не только тогда, но и сейчас! Или другой пример. Разговариваем с клиникой. У них есть операции трех разных уровней. Легкие вмешательства стоят, условно, тысячу лари, вторая категория – 2 тысячи, третья – 3 тысячи. Клиника мне предлагает: «Давайте вы будете платить нам за каждого 2 тысячи, и не надо будет мучиться с документальными проверками». Отвечаю: «Спасибо большое, но давайте мы будем платить не 2 тысячи, а полторы?» Они удивляются: «Почему? Среднее – 2 тысячи». Я им объясняю: «То, что 2 тысячи – среднее из 1 тысячи, 2 тысяч и 3 тысяч, я знаю еще по начальным классам школы, а по нашей статистике, из 10 проведенных за год операций у моих больных семь было «тысячных», две – «трехтысячных» и одна – «двухтысячная». Вот и считайте: средневзвешенное 1 500!» Они настаивают: «Нет, между одной, двумя и тремя тысячами среднее – 2 тысячи». Не соглашаюсь: «Ну тогда мы в другую больницу пациентов будем отправлять». Клиники это не сразу понимали, очень трудно было разговаривать. Накручивали цены на лекарства, хотя государство позволило им самим закупать лекарства по конкурентным ценам, в том числе за границей. Все эти вещи мы «почистили». Мы требовали предоставлять нам реальные калькуляции, с прибылью, конечно, но соответствующие оказанным услугам. Самая большая проблема была с так называемыми гостиничными услугами клиник – очень дорого стоил койко-день. При некоторых операциях – до $200 в сутки. Я им говорил: «Вы хотите сказать, что за вашу койку в старой амортизированной больнице я должен платить как за номер в гостинице Баден-Бадена?» $200 в сутки непрямых расходов! Откуда они берутся?» Они говорят: «Электроэнергия, вода и так далее». Пытаюсь спорить: «Извините, сколько ваша семья платит за электроэнергию в месяц? А почему мой больной, над которым горит одна лампочка, должен платить такую сумму? Может, автомойка, которая рядом с вашей клиникой, «сидит» на вашей воде?» У нас была договоренность с неотложной помощью – они согласовывали с нами, куда везти больного, и его везли в ту клинику, где нас устраивало соотношение «цена – качество». В общем, это всегда была борьба, но из-за того, что деньги платили мы, результатом стало снижение цен где-то на 10–15%, клиникам ничего не оставалось делать. В некоторых случаях снижение цены было еще больше – средняя цена, например, реанимационной койки снизилась по крайней мере на 50%.
– А вы сами как-то боролись с теневыми платежами врачам?
– Да, эта проблема действительно существовала. Врачи привыкли воспринимать больницу как свой дом и свое имущество, и, конечно, было недовольство: «Как это я у себя дома не могу принять пациента?» Но сразу могу сказать: борясь с теневыми платежами, мы никогда не ставили под вопрос высокую официальную зарплату врачей. К сожалению, в основном бывало наоборот: низкое вознаграждение врачей и высокое – администрации, так что разбирались в основном только с администрациями больниц. И это сработало – все в конце концов привыкли.
– На какие средства вы вели строительство больниц?
– Мы в основном задействовали банковские кредиты, в том числе от одного из крупных банков Грузии. У государства было условие, что больницы должны строиться по стандарту, близкому к европейскому – там обязательно должен быть круглосуточный стационар, минимум на 15–20 койко-мест. Были сильно сжатые сроки – около полутора лет от начала строительства до открытия. Государство жестко контролировало процесс строительства, особенно сроки, вплоть до того, что на стройке должны быть установлены круглосуточные веб-камеры. Мы построили восемь небольших клиник на 20–30 мест и три крупных медицинских центра по 70–100 коек. Наш коечный фонд превышал 400 коек, строительство шло одновременно на всех объектах. Весь проект вместе с закупкой оборудования обошелся нам более чем в $40 млн. Тогда практически все более или менее крупные страховые компании Грузии вложились в медицинский бизнес. Иногда доходило до курьезов. Есть такая крупная международная перестраховочная компания Vienna Insurance Group, у которой тогда была доля в одной из грузинских страховых компаний. Этот локальный страховщик построил больницу в одном из отдаленных районов Грузии – современный медицинский центр, фантастика для тех мест. Оказывается, одним из миноритарных акционеров Vienna Insurance Group была мэрия Вены. Каково было удивление в Вене, когда выяснилось, что мэрия косвенно является одним из владельцев больницы, построенной где-то в горах Грузии!
«ВЫХОДИТ, ЧТО БОГАТЫЙ ПОЛУЧАЕТ ОТ ГОСУДАРСТВА СТОЛЬКО ЖЕ, СКОЛЬКО И БЕДНЫЙ! ЭТАКАЯ УРАВНИЛОВКА»
– В 2012 году принадлежавшее Банку Грузии АО «Алдаги BCI» приобрело 85% АО «Imedi L International», а позже довело свою долю до 100%. Почему вы решили продать компанию именно этому банку?
– Было несколько причин. Заканчивался срок участия ЕБРР в проекте. Кроме того, когда мы строили больницы, появились определенные задержки в кредитовании, а как я говорил, у нас были очень жесткие обязательства по срокам перед государством, была опасность, что мы не успеем завершить проект в срок. В какой-то момент Банк Грузии предложил главным акционерам продать компанию, так мы в итоге и поступили.
– Сколько вы выручили?
– Около $5 млн. Потом, уже после сделки, американская аудиторская компания, специализирующаяся на оценке страховых компаний, оценила нашу компанию в $22 млн без больниц и в $30 – c медицинскими учреждениями, то есть столько она могла стоить, если бы мы продавали ее в другое время, без возникших тогда проблем со сроками, но это отдельная тема.
– После отставки правительства Саакашвили и прихода к власти партии «Грузинская мечта» в системе здравоохранения что-то поменялось?
– Конечно, поменялось многое. Новая власть решила выполнить предвыборное обещание – обеспечить всех без исключения граждан Грузии определенным пакетом медицинского обслуживания в рамках так называемой Программы всеобщего здравоохранения, что, на мой взгляд, довольно утопично, и выбрала другую стратегию. Государство снова взяло на себя менеджмент по оплате медицинским учреждениям оказанных гражданам медуслуг, то есть напрямую, а не через страховые компании, при этом держатели частных страховых полисов государственной медицинской страховки не получили. Конечно, страховые компании оказались в растерянности – они уже инвестировали в больницы, и чиновники устали объяснять инвесторам, почему поменялись правила игры. Потом было найдено некое промежуточное решение – больницы остались в собственности частных страховых компаний, а медицинское страхование со своими рисковыми составляющими было отменено. Как и следовало ожидать, финансов государства на оплату медицинских расходов практически всего населения хронически не хватает. Неочевидно также и то, что, как это декларировалось, менеджмент медицинских исков, производимый государственными структурами, более эффективен, чем такой менеджмент, осуществляемый страховыми компаниями. На мой взгляд, все происходит с точностью до наоборот. Хроническая нехватка средств привела к тому, что государство было вынуждено допустить доплату больными за предоставленные им услуги. Здесь тоже есть проблемы. Разговариваю с одним предпринимателем: «Ты сделал плановую операцию, государство уплатило тебе 70% от цены в 2 тысячи лари – это 1 400. Еще ты доплатил тысячу лари клинике, потому что в этой клинике цена этой операции 3 тысячи. Для тебя 1 400 лари – это вечер в ресторане, и этим ты отнимаешь деньги у людей, которые и за три месяца не могут столько заработать». А он мне говорит: «Да, но ты знаешь, какой подоходный налог – целых 20% – с моей зарплаты я плачу? Это почти 1 500 лари в месяц! Почему я должен отказываться от того, что мне оплачивает государство?» Такой подход, такая логика тоже понятны. Но в целом выходит, что богатый получает от государства столько же, сколько и бедный! Этакая уравниловка. Правда, в последнее время государство перестало оплачивать медуслуги гражданам, у которых доход выше определенной суммы. Но это уже не Программа всеобщего здравоохранения! Или еще пример: есть две клиники, в одной операция стоит тысячу лари, в другой – 1 500. И тут государство говорит: «Я оплачу 70% услуги, но от тысячи лари». А может быть, клиника, которая устанавливает такую цену, сделала всего две операции, а другая – 102? И если человек будет лечиться во второй клинике, то там государственный платеж будет уже не 70%, а меньше 50%. Ну и, наконец, такой вопрос: как чиновники могут проследить за всей медицинской инфраструктурой, выявить все злоупотребления и оптимизировать расходы? Кто сейчас будет контролировать каждый счет? А мы в свое время проверяли практически все.
– Чем вы занялись после закрытия сделки по продаже компании?
– Отдыхал, но сейчас как раз с несколькими партнерами осуществляю новый проект. Мы создали компанию, которая занимается развитием медицинского туризма в Грузии. В целом ряде направлений, например, в ортопедии и травматологии, у Грузии еще с советских времен была очень сильная школа, и сейчас в наших клиниках делают высокотехнологичные операции, полностью соответствующие западным стандартам. Например, при эндопротезировании ставят только высокотехнологичные эндопротезы лидеров мирового производства. Очень хорошо у нас развита и стоматология. Новые имплантаты позволяют ставить циркониевые коронки уже через две недели после имплантации, а не через три – шесть месяцев, как это было раньше. В Грузии практически не осталось государственных клиник, поэтому медицина живет по принципам жесткой конкуренции, там лучшее оборудование, высококвалифицированные врачи. При этом цены на услуги значительно ниже, чем в России, не говоря уже об Израиле, Турции или Германии. Наконец, в Грузии отличные климатические условия для развития реабилитации и курортного туризма. К нам уже сейчас идет значительный поток медицинских туристов из Азербайджана, Средней Азии, России, но потенциал этого направления значительно больший.
