Минздрав в мае начал объединять отдельные подведомственные НИИ в федеральные медицинские иссле­довательские центры (ФМИЦ). Одним из этапов реформы стало создание онкологического кластера на пло­щадках Московского научно‑исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ), об­нинского Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) и НИИ урологии. Юридически слияние было оформлено в ноябре – новый ФМИЦ теперь также идентифицируется по имени хирурга Петра Герцена. О том, какой эффект может дать реорганизация, VADEMECUM рассказал директор центра Андрей Каприн.

– В новый медицинский кластер вошли три учреждения – МНИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ и НИИ урологии. Объясните, какие цели преследовало слияние и, главное, как эти три института теперь будут взаи­модействовать?

– Все три института вошли в объеди­ненный центр как равные. Если анали­зировать ситуацию, становится ясно, что в МНИОИ – самом старом онко­центре страны и Европы – лучше всего развивалась хирургическая онкология, достаточно сказать, что сегодня мы оперируем больше, чем остальные он­коклиники в России. В 60-е годы в Об­нинске появился медицинский науч­ный центр, принадлежащий Академии наук СССР, затем – РАМН, в котором занимались вопросами радиационной безопасности и радиологии, а вы пони­маете, что без радиологии невозможна онкология. Где-то с 70-х годов сформи­ровался Институт урологии, возглав­ляемый академиком Николаем Лопат­киным [скончался в 2013 году. – VADEMECUM]. Тогда институт занимался в основном доброкачественным процессами.

Параллельно в МРНЦ формиро­вались методы дополнительного воздействия на опухоль, комбини­рованного лечения, расширялась и вся инфраструктура – появилось большое количество институтов, занимающихся выпуском радиону­клидов, изотопов для медицинского применения, пытались делать ци­клотрон. Эти институты оказывали воздействие и на развитие медицин­ского направления. Целью совет­ского правительства уже тогда было создать радиационный комплекс, центр ядерной медицины.

К сожалению, у нас пока так и нет ни одного центра ядерной медицины. И все понимают, что ситуацию нуж­но менять. При этом здесь, в Москве, невозможно построить такой центр, а в Обнинске это возможно – есть и инфраструктура, и кадры, но хи­рургическая база не такая сильная. Получается, что в МНИОИ мы боль­ного можем прооперировать и отпра­вить в Обнинск на радиологическое лечение – это 100 км, хорошая трас­са, готовый институт. Но чтобы были нормальное регулирование, логи­стика и маршрутизация пациентов, нужна единая административная система. Поэтому и было принято решение о формировании онкологи­ческого кластера.

Теперь история болезни пациента сразу попадает в компьютерную базу единого медцентра, вырабатывается тактика лечения, и мы понимаем, что к определенной дате его ждут в МРНЦ, а затем ему выделено вре­мя для хирургического лечения в МНИОИ и так далее. Мы экономим на управленческом аппарате, увели­чивая таким образом объем средств, поступающих на работу институ­та и врачей. В мире идут таким же путем: 300 лет назад были объедине­ны клиники в Гейдельберге, немцы поняли, насколько это удобно, и сей­час присоединили к ним еще шесть университетских клиник и про­тонный центр [речь идет об одном из крупнейших клинических центров Германии, консолидирующем 42 специализированные клиники. – VADEMECUM]. На их фоне мы смотримся пока еще как маленькое объединение, у нас в общей сложности 2 тысячи коек, а у них – 10 тысяч коек и еди­ная дирекция.

– А сами институты как восприняли объединение? В Обнинске, кажется, были не очень довольны, туда даже при­езжала министр Вероника Скворцова.

– Ситуация была сложная, любые изменения тревожат людей. Чего боя­лись наши обнинские коллеги? Что их разгонят, центр аннулируют и заберут все деньги. Сейчас они успокоились, все ученые советы мы проводим со­вместно по телемосту. Очень помог в этом объединении губернатор Ана­толий Дмитриевич Артамонов, у него были неоднократные встречи с нашим министром по этому поводу. Мы были у мэра города Александра Алексан­дровича Авдеева и с ним будем вне­дрять программу ядерной медицины, которую он поддерживает. Это очень важно.

– Как планируется развивать обнинский центр?

– Две недели назад было проведе­но совещание научного совета при Минздраве и по докладу академика Александра Румянцева [директор ФНКЦ им. Д. Рогачева. – VADEMECUM], кото­рый руководит научной платформой «Онкология» в стране, была создана межведомственная рабочая группа по ядерной медицине, и я эту группу возглавляю. Сейчас мы формируем ее состав. В группу уже вошли дирек­тор Федерального энергетического института Обнинска, руководители других крупных немедицинских институтов, которые станут произ­водителями необходимой для нас аппаратуры и импортозамещающих изотопов. Мы же будем выступать как медицинские заказчики, будем разрабатывать задание. Всего же в группу войдут около 40 человек, в том числе и представители реги­ональных развивающихся центров ядерной медицины. Будем пытаться просчитать тарифы, необходимо про­вести аудит – понять, что у нас есть, у кого какая готовность для развития центров.

– Так ведь есть программа по созданию федеральной сети центров ядерной ме­дицины. Ее реализует «ПЭТ-Технолод­жи», портфельная компания «Роснано».

– Думаю, мы будем развивать этот сегмент медицины вместе, потому что на одном ПЭТ не заканчивается ядерная медицина. С ПЭТ она толь­ко начинается. Нужно понимать, где ставить такое оборудование, ведь на 1 млн 400 тысяч человек нужен один ПЭТ. Должна быть учтена и маршрутизация пациентов: может быть место, где и ускоритель уже есть, и изотопы близко, а больных тяжело везти. Как транспортировать пациента в удаленный, еще недавно засекреченный город, где стоит ци­клотрон? Может, стоит чуть больше потратиться и установить циклотро­ны рядом с клиниками. Например, у нас и у Боткинской больницы, которая находится буквально за забором, – 3 тысячи пациентов, рядом метро. Поэтому, возможно, диагностику стоит проводить здесь, а вот сложное лечение с помощью радионуклидов у нас не организу­ешь: нужны специальные палаты, защитная канализация и так далее. В Обнинске все для этого приспосо­блено.

– О каком объеме финансирования может идти речь, если задаться целью привести обнинский центр в соответ­ствие с этими задачами?

– В этом году новый объединенный центр не был заложен в бюджет. В сле­дующем году нам должны дать хорошие объемы по ВМП, и по ОМС в онколо­гии увеличиваются тарифы и объемы. Но Вероника Игоревна Скворцова говорила, что часть финансирования будет наша, а часть – в рамках государ­ственно-частного партнерства (ГЧП). Задумки большие. Здесь, в МНИОИ, мы монтируем кибернож, а в Обнин­ске будет гамма-нож – и он как раз будет приобретен на средства ГЧП: 5,5 млн евро мы, конечно, не сможем вытянуть нашим бюджетом. Такое сотрудничество нас устраивает – платит не сам больной, а государство за него.

– Такая же схема, по которой работа­ет ЛДЦ МИБС Аркадия Столпнера в Петербурге?

– Да, это одна из моделей, и она удач­ная. Мы даем территорию, инвесторы ставят оборудование. Если с гам­ма-камерой получится, то у нас будут закрыты все ниши. Будут стоять линейные ускорители – два здесь, в МНИОИ, два – в Обнинске. Здесь же мы монтируем протонный ускоритель, который пока будет экс­периментальным. В МРНЦ большая экспериментальная база доклини­ческих исследований, и если сейчас мы разработаем дозы на экспери­ментальных животных, то к на­чалу года будем готовы проводить первый сеанс протонной терапии. А к концу следующего года ее смогут пройти первые больные.

– А сколько средств потребуется об­нинскому центру?

– Вообще-то, бесконечность. Думаю, на запуск ядерного центра потребу­ется 13-14 млрд рублей. В этом году у нас в МНИОИ и МРНЦ были консолидированные бюджеты – примерно по 1,6 млрд и в институте им. П.А. Герцена нам удалось се­рьезно обновить диагностическое оборудование.

– А 13 млрд – это на закупку оборудо­вания?

– И на монтаж, и на ремонт. Во­семь лет уже в Обнинске стоит недо­строенный корпус, у него сложная судьба – здание начинало строить МЧС. Потом работы были приоста­новлены, корпус перевели на баланс МРНЦ, и строительство законсерви­ровали. Сейчас мы проводим строи­тельную экспертизу – можно ли его доделать или надо разбирать. Надеем­ся, что разрушать не придется.

– Пациенты из МНИОИ уже отправ­ляются в Обнинск?

– Да, и наоборот – из Обнинска в Мо­скву. Как минимум пять-шесть чело­век в день курсируют между клини­ками. Для институтов это выгодно и в научном плане: мы можем оценить законченный случай. Раньше мы рассматривали только хирургическую тематику, а сейчас в объединенном ФМИЦ есть несколько аспирантов, которые напрямую общаются друг с другом. И если один, например, занимается хирургической пробле­мой, то он всегда на связи с коллегами и знает, что происходит с пациентом на лучевом этапе.

– Есть ощущение, что ФМИЦ серьезно выдвигается вперед и начинает обхо­дить РОНЦ. У которого, например, нет собственного киберножа. Такое оборудование есть только у частной клиники, действующей на базе центра им. Блохина.

– Да, государственный кибер­нож стоит в Ханты-Мансийске, будет и у нас. Но мы не собираем­ся соревноваться с онкоцентром им. Н.Н. Блохина. Мы – коллеги, и РОНЦ возглавляет великий онколог Михаил Давыдов.

– Главный онколог Минздрава.

– Да, это так. Но головная организация по онкологии – наш институт. С 1982 года вся методологическая работа идет отсюда, мы ведем статистику. Но мы работаем комплексно с Михаилом Ивановичем.

– У нас в стране есть проблема – от­сутствует системность в диагностике и терапии. Пациентов, например, могут лечить без морфологической верифи­кации. Кто должен все это приводить к единообразию?

– Совершенно верно, есть проблемы со стандартами. Мы сейчас как раз нала­живаем систему, которая была много лет расстроена. Трудно было опираться на регионы, потому что онкопомощь была не очень развита. Но сейчас многие диспансеры выходят на хороший уровень. Хабаровский, красноярский, омский, казанский диспансеры уже оснащены как серьезные клиники. Красноярский диспансер совершенно потрясающий, сейчас они достраивают поликлиниче­ский комплекс, а рядом ФМБА создало ПЭТ-центр. Модернизация много сдела­ла – в контрактах на закупку оборудова­ния было прописано обучение специали­стов, и многие врачи прошли стажировку за рубежом. Теперь, когда ведешь теле­мост, получается уже диалог, а не моно­лог. В определенном смысле мы были «переводчиками» между европейскими стандартами и российскими, а теперь региональные специалисты сами стали ездить за границу, и мы можем говорить с ними на равных.

Да и губернаторы, главы городов стали понимать, как важно развивать он­кослужбу в регионах. Например, губер­натор Калужской области доплачивает врачу общей практики 3 тысячи рублей за пациента с выявленным раком. Сейчас мы как раз планируем с калуж­ским диспансером начать программу по онкологии репродуктивных органов: запустить передвижные диагностиче­ские комплексы по трем направлени­ям – молочная железа, шейка матки, предстательная железа. В чистом виде скринингом это назвать нельзя, но про­ектом по ранней диагностике – можно.

– А как быть со стандартами? На­пример, у нас проблема с проведением иммуногистохимического исследования (ИГХ) – оно не везде включено в тари­фы ОМС.

– В Германии ИГХ тоже не везде дела­ют. Но там ИГХ проводят референтные центры, в том же Гейдельберге. Гер­мания, конечно, меньше, но и у нас, наверное, ИГХ тоже не во всех дис­пансерах нужно проводить, а толь­ко в окружных. Сейчас идет работа по предложениям, каким образом регулировать тарифы. Процедура ИГХ с определением всех маркеров и ген­ных мутаций стала проводиться не так давно. Но в ОМС хватит денег на ИГХ, если мы не будем направлять больного на ЭКГ, рентген, если эти исследова­ния были сделаны ранее. Здесь можно искать варианты, со стандартами слож­нее – предстоит большая работа.

– Их пишет Минздрав или главный онколог?

– Это комплексная работа министер­ства, головного учреждения, главного онколога Минздрава. И самого про­фессионального сообщества. Пока ни в одной отрасли нет стандартов – от авиации до медицины. Думаю, нуж­на федеральная отчетность перед ми­нистром. Как внедрить стандарты, если нет такого прямого подчинения? Это должно быть решением сверху. Как, на­пример, президент в свое время вводил прямое назначение губернаторов.

– А если это применять к онкологии?

– Соответствующий департамент Минздрава приглашает профильных экс­пертов. Например, если сильная по показа­телям онкология в Омске – значит, глав­ного онколога региона нужно приглашать в эту группу. Экспертам дается задание по выработке стандартов, они сидят там с ними до ночи. Это серьезный труд, ведь сколько локализаций в онкологии!

– Хорошо, предположим, такая груп­па онкологов разработала стандарты. А дальше? Ведь не всегда делают то, что прописано.

– Исполнительная дисциплина – вооб­ще проблема. Все равно будем последо­вательно развивать и внедрять стандар­ты. Сначала поручать это тем, кто умеет. Например, воронежский диспансер готов работать, у них и ПЭТ есть.

– Пока государственные клиники разбираются со стандартами, на рынке появляются частные игроки.

– Да, онкология востребована на рын­ке, но мы не боимся конкуренции. Мы боимся выпадения больных из статистики. Нужно, чтобы частные клиники тоже входили в базу единого канцер-регистра. Иначе мы покажем нулевую заболева­емость при повысившейся смертности: частные клиники будут диагностировать у пациентов злокачественные новообразо­вания, однако информации об этих боль­ных у нас не будет. Или по этой же причи­не статистика будет фиксировать падение заболеваемости, хотя в действительности этого происходить не будет. Рост заболева­емости в онкологии – это вовсе не плохой показатель, он говорит лишь об активной выявляемости. Важно, чтобы в частных клиниках работали профессионалы.

фмиц, фмиц им. п.а. герцена, онкокластер, ронц