22 Августа, 10:43

«Мы были вынуждены заключить договоры с 57 территориями»

Василий Когаловский
13 Апреля 2015, 14:14
5418
Как федеральная клиника собирает по стране обещания направить к ней пациентов
Вступление федеральных клинических центров на зыбкую почву ОМС год от года превращается в основ­ной драматический сюжет в жизни предприятий индустрии здравоохранения. О трудном опыте погру­жения в одноканальное финансирование VADEMECUM рассказала заместитель главного врача по экономическим вопросам санкт-петербургского ФГБУ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА» Ольга Николаева.

 «МАЙСКИЕ» УКАЗЫ НИКТО НЕ ОТМЕНЯЛ»

– Как проходит включение в систему ОМС в ва­шей клинике?

– У нас – как у всех федералов: включение в систему ОМС, как и ожидалось, идет очень туго. Потому что объема финансовых средств в системе ОМС региона не хватает даже на местные учреждения. И если эта ситуация не так критична в других городах, то в Москве и Петербурге, где федеральных медцентров много, ТФОМСы поставлены в крайне слож­ные условия. Никто «майские» указы прези­дента не отменял, город так же отчитывается об уровне зарплат своего медицинского пер­сонала и так же должен выполнять критерии «дорожной карты». Если он отдаст средства нам, снизится зарплата в городских учреж­дениях. Противоречие же заключается в том, что у таких клиник, как наша или, напри­мер, Алмазовский центр [ФГБУ «СЗФМИЦ» Минздрава России. – VADEMECUM], возможностей больше, чем позволяют средства, выделяемые в системе ОМС.

Из федеральных квот исключен ряд позиций, которые мы раньше обслуживали и которые теперь ушли в страховую систему. В ОМС в нашем случае «погружено» около тысячи федеральных квот, а нам досталась всего‑на­всего 171 квота. При этом 153 квоты нам дали в ТФОМСе Санкт‑Петербурга – по всем нозо­логиям. В предыдущие годы плановые объемы медпомощи у нас достигали уровня 4 с лиш­ним тысяч квот – по всем нозологиям.

– Вы видите какой‑нибудь выход из складыва­ющейся финансовой ситуации?

– Мы пытаемся работать с другими регио­нами. Но изменился общий принцип фи­нансирования федеральных учреждений. ФМБА России утверждает ведомственный перечень оказываемых нами медуслуг, на се­годняшний день это преимущественно профпатологическая помощь, все остальные виды помощи также ушли в систему ОМС. Но контингент ФМБА приезжал к нам лечить­ся десятилетиями. И чтобы не потерять его, чтобы не было конфликтных ситуаций, мы вынуждены начать работу с фондами ОМС все большего числа регионов. Если в 2014 году мы вступили в систему ОМС 14 территорий, включая Санкт‑Петербург и Ленобласть, то в 2015‑м работаем уже с 57 регионами. Наш отдел договоров уже полгода занят только тем, что созванивается с территориями, ищет страховые компании, заключает договоры. Бумажной работы прибавилось в разы, но во­все не обязательно, что это увеличит наши доходы. Потому что регион может утвердить объемы, но просто не направлять к нам паци­ентов. У меня по ОМС сейчас 57 смет, потому что каждая территория просит отчитаться за те деньги, которые она на нас запланиро­вала. И значит, нужно разложить эти гипо­тетические суммы постатейно, заполнить все отчетные формы, в том числе по зарплате.

– Наверняка не все так безнадежно, во всяком случае прошлый год вы как‑то пережили.

– В прошлом году федеральным медучрежде­ниям специальным постановлением прави­тельства были выделены средства из бюджета ФФОМС на покрытие так называемых вы­павших объемов финансирования – разницы между сокращением бюджетных ассигно­ваний и поступлениями из системы ОМС. По тем расчетам, которые мы представили в ФМБА, каждое федеральное учреждение получило эти деньги на специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотех­нологичную. В конце года мы получили еще 1 290 квот, вызвали всех пациентов, которые ждали очереди на оказание высокотехноло­гичной помощи.

«КУДА ДЕВАТЬ КАРДИОХИРУРГОВ?»

– Вы получили эти средства, так же, как и все прочие федеральные медцентры, в сентябре?

– Да. И очень обидно, что эти деньги пришли в последние три месяца 2014 года. Но и тут нам, получается, повезло: к тому моменту мы уже выполнили задание, которое в части ОМС до нас довел Петербург. И поступления от ФФОМС помогли сгладить весьма щекот­ливую ситуацию, при которой отказать «го­родским» пациентам в помощи мы не имеем права, а выставлять счет тоже не можем, пото­му что уже выбрали все деньги по ОМС.

Летом мы всех отправляли в отпуска, хотя и на это у нас денег не хватало, поскольку не было доходов. Естественно, мы очень обра­довались дополнительному финансированию, несмотря на все отягощения и условности по применению этих денег. То нам говорили: «Используйте деньги, иначе они уйдут в феде­ральный бюджет», то успокаивали: «Не торо­питесь, деньги останутся». Если бы мы могли их толком распланировать, нам не пришлось бы так напряженно работать. Мы могли рас­пределить объемы на этот год.

– А как осуществляется финансовое планиро­вание в текущем году?

– В этом году все очень непросто. Прежде наше кардиохирургическое отделение, выпол­няющее преимущественно аортокоронарное шунтирование, могло внутри единого профи­ля квоты на сердечно‑сосудистую хирургию перераспределять средства и таким образом избегать простоя медперсонала, то теперь ситуация стала заметно сложнее. Если в про­шлом году у нас было 200 кардиохирургиче­ских квот, то в этом – всего 98, потому что этот вид помощи в ОМС не оказывается. По­лучается, что отделение либо растягивает кво­тирование на год и лечит нескольких паци­ентов в месяц, либо отрабатывает все 98 квот за полугодие – при нормальной загрузке мощностей и персонала. Но что тогда делать людям во втором полугодии, как оформ­лять этот вынужденный простой? Есть еще один вариант – перераспределить специали­стов по больнице, естественно, с их согласия, в связи с производственной необходимостью. Но так можно загрузить анестезисток, посто­вых сестер. А куда девать врачей‑кардиохирур­гов? Пока мы распределили пациентов, чтобы дотянуть хотя бы до октября. Понятно, что ле­том наши кардиохирурги пойдут в очередной отпуск. Потом будем смотреть. Минздрав, скорее всего, денег на оказание высокотехно­логичной помощи больше не выделит.

– Проводить сокращения уже приходилось?

– В привязке к высоким технологиям – нет, а в целом по учреждению вся допустимая кадровая оптимизация уже произошла. В 2013 году все наше штатное расписание и га­рантированные оклады содержались за счет федерального бюджета. Но и сейчас, при сни­жении финансирования, мы не пошли на со­кращение сотрудников, потому что все равно должны оказывать все виды помощи, а си­туация, как мы надеемся, может измениться к лучшему. Персонал мы растили десятилети­ями, и отказаться от него не имеем права. Мы были вынуждены ввести внебюджетное штат­ное расписание, и около 7 млн рублей в месяц тратим только на выплату гарантированных окладов. Суммы хоть и небольшие – от 6 с не­большим тысяч до 12–15 тысяч рублей, но эти деньги люди получают стабильно. Понятно, что финансовую ситуацию в целом это не оз­доравливает – на гарантированные выплаты оттягиваются внебюджетные средства, и до­полнительные выплаты должны уменьшиться.

«ИДЕТ БОРЬБА ЗА ПАЦИЕНТА»

– Работа с ДМС может стать в этом случае подспорьем?

– Страховщики не особо хотят оплачивать кардиохирургические операции, тем более что по этому профилю в Санкт‑Петербурге сегодня много «бюджетных» коек и всегда есть альтернатива: Алмазовский центр, например, тоже имеет федеральные квоты, которые для всех клиник региона стоят одинаково. Конеч­но, идет борьба за пациента. Конкуренция очень высокая. Но мы можем выиграть за счет квалификации персонала: наш главный врач Яков Накатис привлекает к работе настоящих звезд торакальной и сосудистой хирургии.

В прежние годы по сердечно‑сосудистой хирургии нам давали не менее тысячи квот, на 2015‑й выделено 749 квот, но в это число входят и аортокоронарное шунтирование, и сосудистая хирургия, и стентирование.

По специализированным медизделиям ситуация не менее тревожная. Если двухка­мерные кардиостимуляторы остались в феде­ральных квотах, то однокамерные переданы в ОМС – и в прошлом году нам определили объем их установки в три единицы. Это вооб­ще ни о чем! И только благодаря нормирован­ному страховому запасу ФФОМС на ВМП мы немного выровняли ситуацию. Судя по про­екту постановления, в 2015 году планируется «дофинансирование» или выделение дополни­тельных объемов федеральным учреждениям (за исключением ВМП). То есть выделенные квоты – это, скорее всего, максимум того, что мы будем иметь в этом году.

– Но стоимость профильной квоты увеличи­лась. Что это значит для вас?

– Раньше квота стоила 203,5 тысячи рублей за пролеченный случай. А в этом году, хотя стоимость квоты увеличилась до 321 тысячи, тариф включает в себя не только зарплату пер­сонала с начислениями, приобретение обору­дования, его техническое обслуживание и за­купку расходных материалов. Из этих же денег мы должны и оплатить коммунальные услуги, и обеспечить пациента лечебным питанием, и постирать белье, и заключить договоры на техническое обслуживание оборудования. Норматива, который утвержден для федераль­ной квоты, мягко скажем, не хватает для того, чтобы покрыть все эти затраты. Приходится добавлять из внебюджетных источников, тогда как можно было бы потратить эти день­ги на развитие платных услуг, приобретение нового оборудования. Дорожают и расходные материалы: я каждый день подписываю слу­жебные записки о реактивах для лаборато­рий – стоимость увеличивается то на 20%, то на 70%. Продукты питания дешевле тоже не стали. Реальные расходы по квоте составля­ют от 400 до 500 тысяч рублей, в зависимости от сложности случая: есть пациенты, которые сразу идут на поправку, а есть те, которых мы дольше держим в реанимационных палатах, чтобы избежать осложнений. Одни выписыва­ются через три дня, другие – через 20–30 дней. И гарантированно справиться с этими риска­ми, в том числе финансовыми, не получится. Можно лишь их нивелировать с помощью постоянного мониторинга: благодаря нашей информационной системе я могу посмотреть, во сколько обошлось лечение любого пациента по любому потоку финансирования.

Но это слабое утешение. Если раньше мы могли управлять рисками, перераспреде­ляя внутри учреждения финансовые потоки на оказание более востребованного в данный момент вида помощи, то теперь эта возмож­ность практически отсутствует.

– И как в такой ситуации обновлять техниче­ский парк?

– Из бюджетных средств мы можем оплачи­вать закупки инструментов и оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей. Но под эти параметры сегодня подойдет не всякая, например, функциональная кровать. И это очень большая проблема: либо мы останавли­ваемся в развитии и работаем на том оборудо­вании, которое мы приобрели за годы реали­зации Нацпроекта и программы обеспечения ВМП, либо закупаем оборудование за счет внебюджетных средств. Но они же небезгра­ничны.

На бюджетные средства мы можем приобрести только инструмент, но и в этом случае риску­ем, потому что не знаем, сколько завтра будет стоить расходный материал и хватит ли нам средств на выполнение объемов федеральных квот. Сейчас мы провели аукционы и посмотре­ли, во сколько нам это обходится: мы не всегда укладываемся в предельную стоимость.

– Какая техника вам нужна сейчас?

– Срочно нужен компьютерный томограф: у нас один вышел из строя. Будем выбирать между арендой с правом выкупа и арендой без права выкупа, потому что не можем отвлечь сразу большую часть средств из внебюджет­ных источников, чтобы заплатить за обору­дование; обычно мы применяем эти схемы. Нужна дыхательная аппаратура – ее надо регулярно обновлять. Наша заявка занимает десятки страниц. Должны развиваться и по­ликлиника, и стационар, и диагностическое отделение. Если при профобследованиях нуж­но каждому делать флюорографию, мы долж­ны зарезервировать деньги на эту аппаратуру. Сейчас к нам приказом Минздрава присоеди­нена 144‑я медсанчасть, а оборудование там очень старое. Придется думать, что делать.

«ПООЩРЯЕМ СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ СКИДКАМИ»

– Кто берет на себя расходы по диагностике пациента перед операцией – он сам, бюджет, ТФОМС?

– Для оказания ВМП пациент должен быть полностью обследован. Ему необходимо прийти на аортокоронарное шунтирование с результатами коронарографии и прочих ис­следований, потому что, как правило, ВМП – это плановая помощь. Да, бывают экстренные ситуации, но их число должно быть мини­мальным. Поэтому мы и вошли в систему ОМС: из регионов приезжают пациенты, там они коронарографию сделать не могут, пото­му что нет ангиографов, но и нам заплатить по коммерческой цене тоже не всегда могут: дорого. Если пациент приезжает из той об­ласти, где мы работаем по договору ОМС, мы делаем коронарографию за страховые деньги, готовим его к операции и госпитализируем, чтобы соблюсти все регламенты. Хотя можно было очень легко отправить пациента на все исследования за его счет.

– В этом году условная очередь из «бесплат­ных» пациентов накапливается?

– Да, но это преимущественно контингент из сотрудников учреждений, которые об­служиваются ФМБА России: есть перечни организаций, чьи сотрудники прикреплены к агентству. Они лечатся по федеральным квотам. По программе ОМС приезжают мало, например, из Пскова и Великого Новгорода. Но и оттуда пациентов в основном направ­ляют на ЭКО, а не на дорогостоящие кардио­логические операции. Не один год работаем с Карелией – и общее количество пациентов оттуда растет. С этим же регионом мы вели пе­реговоры и по стентированию, но карельские партнеры нам откровенно признались, что выделяют квоты для местных медучреждений и никого к нам направлять не будут.

В 2014 году из регионов на сердечно‑сосу­дистую хирургию были направлены и полу­чили помощь 68 пациентов. Из учреждений ФМБА – 202 человека. Остальные – 831 па­циент – жители Санкт‑Петербурга, прикре­пленные к нашей больнице или поступившие по ОМС. Петербуржцев мы обследовали, делали коронарографию и рекомендовали ВМП, после чего пациент мог выбрать другое учреждение, например, тот же Алмазовский центр. Но распределение пациентов происхо­дит через городской Медицинский информа­ционный центр (МИАЦ), который формирует очередь, в том числе на высокотехнологич­ную помощь. Пациент должен пойти к глав­ному профильному специалисту, получить у него заключение, после – в МИАЦ и только затем – в больницу. Не каждый может выдер­жать этот маршрут. Мы периодически направ­ляем наших сотрудников с полным пакетом документов к главному специалисту.

– Вы вынуждены все чаще и плотнее контакти­ровать со страховыми компаниями. Как скла­дываются эти отношения?

– Мы стараемся не ссориться со страховыми компаниями и даже поощряем некоторые за корректную работу и стабильный поток пациентов – скидками на наш прейскурант. Конечно, мы рассчитываем дисконт так, что­бы не упасть ниже себестоимости.

Страховым компаниям тоже сейчас очень сложно, и все они просят держаться на адек­ватном ценовом уровне, который мы просчи­тываем с нашими главными специалистами и маркетологами.

И по документообороту работаем со страхов­щиками в постоянном контакте. У нас давно создан отдел контроля качества медицинской помощи, и мы стараемся корректировать до­кументы в режиме онлайн: выставляем счета, прикладываем к ним расшифровки – кому на какую сумму оказана медпомощь. Страхо­вые компании проводят проверку, потом ра­ботают с нашими экспертами. Большой плюс, что у нас есть такой отдел.

Для минимизации противоречий в ДМС мы еще в 2001 году создали службу координато­ров – каждый пациент, прежде чем получить медуслугу, обращается к координатору, тот звонит, согласовывает ее стоимость со стра­ховой компанией, и после этого мы ее ока­зываем. Этот опыт помогает нам и в системе обязательного страхования – мы ввели в штат врача‑эксперта, медсестру, которые ведут та­кой же диалог с операторами ОМС. У каждой территории свои правила, мы должны посмо­треть ее генеральное тарифное соглашение, определить, как с этой территорией работать и объяснить нашим докторам, чтобы не было ошибок и финансовых потерь.

омс, фгбу «клиническая больница №122 им. л.г. соколова фмба»
Поделиться в соц.сетях
«Не увеличение обязанностей, а расширение возможностей». Как Минздрав объясняет замену НМО на НПР
21 Августа 2019, 23:36
Минздрав закупит 10 тысяч упаковок незарегистрированных препаратов для детей-инвалидов
21 Августа 2019, 22:56
Путин поручил до 1 октября подготовить предложения для модернизации первичного звена
21 Августа 2019, 19:51
ГК «Нордавинд» зарегистрировала «кардиофлешку»
21 Августа 2019, 19:40
Минздрав обяжет страховщиков открыть офисы во всех регионах России
Минздрав анонсировал разработку изменений в отдельные законодательные акты, согласно которым все страховые компании – операторы системы ОМС до 2024 года должны открыть офисы или представительства в каждом регионе, которые будут защищать права пациентов. Параллельно ведомство намерено стимулировать распространение медиации – практики досудебного урегулирования конфликтов между пациентами и медучреждениями.
20 Августа 2019, 18:42
ФФОМС: страховые компании усилят контроль за лечением онкозаболеваний
Федеральный фонд ОМС обновил Порядок организации и проведения контроля за предоставлением медицинской помощи по программе ОМС, расширив перечень тематических экспертиз качества. В частности, усилится контроль за лечением онкологических заболеваний. Заняться этим предстоит страховым компаниям – операторам системы ОМС. Для этого им придется организовать работу экспертов, которые в числе прочего смогут сопоставить проведенное пациенту лечение с клиническими рекомендациями. 
15 Августа 2019, 20:31
В 2018 году в России выполнено 220 тысяч стентирований
Заместитель директора по науке НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и главный внештатный специалист Минздрава РФ по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению академик Баграт Алекян рассказал об операционной активности российских центров и отделений сердечно-сосудистой хирургии в 2018 году. Всего было выполнено 220 тысяч стентирований и 35 тысяч операций шунтирования коронарных артерий.
9 Августа 2019, 17:44
Рак молочной железы выявили у 0,5% обследованных в Москве женщин
5 Августа 2019, 17:29
Расходы на медоборудование в тарифе ОМС увеличат до 300 тысяч рублей
31 Июля 2019, 8:36
Саратовскому онкодиспансеру запретили проводить платные консилиумы
30 Июля 2019, 21:05
Стадченко: с 2019 года исключены «кумовские сценарии» при оплате медпомощи
29 Июля 2019, 8:47
Утвержден новый Порядок использования средств нормированного страхового запаса
Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко обновила Порядок использования средств нормированного страхового запаса (НСЗ) территориальными фондами. Теперь средства НСЗ могут быть направлены на софинансирование расходов медучреждений на оплату труда врачей и среднего медперсонала.
24 Июля 2019, 8:55
Сеть «Центр ЭКО» открыла клинику в Вологде за 38,5 млн рублей
Сеть клиник по лечению бесплодия «Центр ЭКО» получила лицензию на осуществление медицинской деятельности для вологодского филиала, прием пациентов начнется 29 июля. Клиника стала 28-й точкой сети, инвестиции в проект составили 38,5 млн рублей.
23 Июля 2019, 14:25
Самые важные новости прошедшей недели
Vademecum представляет самые важные и интересные новости прошедшей недели.
20 Июля 2019, 21:30
Опекаемый Вероникой Скворцовой Центр инсульта в 2020 году получит госзаказ на ВМП вне программы ОМС
Министерство здравоохранения РФ представило проект приказа об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, которые в 2020 году получат госзаказ на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), ‎не включенной в базовую программу ОМС. В список вошел и недавно открытый в Москве Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта, проект которого был задуман Вероникой Скворцовой.
19 Июля 2019, 19:01
В координационный совет ФФОМС войдут пациенты и страховщики
Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко предложила подписать «рамочное соглашение» со Всероссийским союзом пациентов и Всероссийским союзом страховщиков и включить их представителей в Координационный совет по защите прав застрахованных лиц. Такая кооперация, считает глава ФФОМС, позволит улучшить обратную связь с населением и повысить уровень общественного контроля.
19 Июля 2019, 16:31
«МедИнвестГрупп» Виктора Харитонина в августе откроет центр ядерной медицины в Ярославле
Основной владелец «МедИнвестГрупп» (МИГ) Виктор Харитонин продемонстрировал Веронике Скворцовой и сопровождавшим министра чиновникам новый центр ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» в Ярославле. Инвестиции группы в проект, ставший девятым в ЦФО и четырнадцатым в стране, составили 210 млн рублей.
15 Июля 2019, 20:32
Компания «ЭрСпей» вложит 600 млн рублей в создание центра томотерапии в Ульяновске
Правительство Ульяновской области и компания «ЭрСпей» заключили концессионное соглашение об организации в регионе центра томотерапии. По данным областного Минздрава, общий объем инвестиций концессионера в реализацию проекта составит порядка 600 млн рублей.
12 Июля 2019, 19:13
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова получил на оснащение референтного центра 68 млн рублей
До конца 2020 года в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова начнет работать референтный центр, способный удовлетворить потребности в точной онкодиагностике всех находящихся в зоне его ответственности региональных медучреждений. На оборудование центра из бюджета нацпроекта «Здравоохранение» выделено 68 млн рублей, сообщил директор НМИЦ Алексей Беляев.
12 Июля 2019, 16:09
Оказание телемедицинских услуг потребует информированного согласия пациента
Минздрав РФ анонсировал изменения в перечень вмешательств, требующих информированного добровольного согласия пациента при выборе врача и медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи. Поправки коснутся проведения телемедицинских консультаций.
9 Июля 2019, 17:28
Доля частных клиник в системе ОМС в Свердловской области составит 8% в 2019 году
5 Июля 2019, 9:13
Яндекс.Метрика