Вступление федеральных клинических центров на зыбкую почву ОМС год от года превращается в основ­ной драматический сюжет в жизни предприятий индустрии здравоохранения. О трудном опыте погру­жения в одноканальное финансирование VADEMECUM рассказала заместитель главного врача по экономическим вопросам санкт-петербургского ФГБУ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА» Ольга Николаева.

 «МАЙСКИЕ» УКАЗЫ НИКТО НЕ ОТМЕНЯЛ»

– Как проходит включение в систему ОМС в ва­шей клинике?

– У нас – как у всех федералов: включение в систему ОМС, как и ожидалось, идет очень туго. Потому что объема финансовых средств в системе ОМС региона не хватает даже на местные учреждения. И если эта ситуация не так критична в других городах, то в Москве и Петербурге, где федеральных медцентров много, ТФОМСы поставлены в крайне слож­ные условия. Никто «майские» указы прези­дента не отменял, город так же отчитывается об уровне зарплат своего медицинского пер­сонала и так же должен выполнять критерии «дорожной карты». Если он отдаст средства нам, снизится зарплата в городских учреж­дениях. Противоречие же заключается в том, что у таких клиник, как наша или, напри­мер, Алмазовский центр [ФГБУ «СЗФМИЦ» Минздрава России. – VADEMECUM], возможностей больше, чем позволяют средства, выделяемые в системе ОМС.

Из федеральных квот исключен ряд позиций, которые мы раньше обслуживали и которые теперь ушли в страховую систему. В ОМС в нашем случае «погружено» около тысячи федеральных квот, а нам досталась всего-на­всего 171 квота. При этом 153 квоты нам дали в ТФОМСе Санкт-Петербурга – по всем нозо­логиям. В предыдущие годы плановые объемы медпомощи у нас достигали уровня 4 с лиш­ним тысяч квот – по всем нозологиям.

– Вы видите какой-нибудь выход из складыва­ющейся финансовой ситуации?

– Мы пытаемся работать с другими регио­нами. Но изменился общий принцип фи­нансирования федеральных учреждений. ФМБА России утверждает ведомственный перечень оказываемых нами медуслуг, на се­годняшний день это преимущественно профпатологическая помощь, все остальные виды помощи также ушли в систему ОМС. Но контингент ФМБА приезжал к нам лечить­ся десятилетиями. И чтобы не потерять его, чтобы не было конфликтных ситуаций, мы вынуждены начать работу с фондами ОМС все большего числа регионов. Если в 2014 году мы вступили в систему ОМС 14 территорий, включая Санкт-Петербург и Ленобласть, то в 2015-м работаем уже с 57 регионами. Наш отдел договоров уже полгода занят только тем, что созванивается с территориями, ищет страховые компании, заключает договоры. Бумажной работы прибавилось в разы, но во­все не обязательно, что это увеличит наши доходы. Потому что регион может утвердить объемы, но просто не направлять к нам паци­ентов. У меня по ОМС сейчас 57 смет, потому что каждая территория просит отчитаться за те деньги, которые она на нас запланиро­вала. И значит, нужно разложить эти гипо­тетические суммы постатейно, заполнить все отчетные формы, в том числе по зарплате.

– Наверняка не все так безнадежно, во всяком случае прошлый год вы как-то пережили.

– В прошлом году федеральным медучрежде­ниям специальным постановлением прави­тельства были выделены средства из бюджета ФФОМС на покрытие так называемых вы­павших объемов финансирования – разницы между сокращением бюджетных ассигно­ваний и поступлениями из системы ОМС. По тем расчетам, которые мы представили в ФМБА, каждое федеральное учреждение получило эти деньги на специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотех­нологичную. В конце года мы получили еще 1 290 квот, вызвали всех пациентов, которые ждали очереди на оказание высокотехноло­гичной помощи.

«КУДА ДЕВАТЬ КАРДИОХИРУРГОВ?»

– Вы получили эти средства, так же, как и все прочие федеральные медцентры, в сентябре?

– Да. И очень обидно, что эти деньги пришли в последние три месяца 2014 года. Но и тут нам, получается, повезло: к тому моменту мы уже выполнили задание, которое в части ОМС до нас довел Петербург. И поступления от ФФОМС помогли сгладить весьма щекот­ливую ситуацию, при которой отказать «го­родским» пациентам в помощи мы не имеем права, а выставлять счет тоже не можем, пото­му что уже выбрали все деньги по ОМС.

Летом мы всех отправляли в отпуска, хотя и на это у нас денег не хватало, поскольку не было доходов. Естественно, мы очень обра­довались дополнительному финансированию, несмотря на все отягощения и условности по применению этих денег. То нам говорили: «Используйте деньги, иначе они уйдут в феде­ральный бюджет», то успокаивали: «Не торо­питесь, деньги останутся». Если бы мы могли их толком распланировать, нам не пришлось бы так напряженно работать. Мы могли рас­пределить объемы на этот год.

– А как осуществляется финансовое планиро­вание в текущем году?

– В этом году все очень непросто. Прежде наше кардиохирургическое отделение, выпол­няющее преимущественно аортокоронарное шунтирование, могло внутри единого профи­ля квоты на сердечно-сосудистую хирургию перераспределять средства и таким образом избегать простоя медперсонала, то теперь ситуация стала заметно сложнее. Если в про­шлом году у нас было 200 кардиохирургиче­ских квот, то в этом – всего 98, потому что этот вид помощи в ОМС не оказывается. По­лучается, что отделение либо растягивает кво­тирование на год и лечит нескольких паци­ентов в месяц, либо отрабатывает все 98 квот за полугодие – при нормальной загрузке мощностей и персонала. Но что тогда делать людям во втором полугодии, как оформ­лять этот вынужденный простой? Есть еще один вариант – перераспределить специали­стов по больнице, естественно, с их согласия, в связи с производственной необходимостью. Но так можно загрузить анестезисток, посто­вых сестер. А куда девать врачей-кардиохирур­гов? Пока мы распределили пациентов, чтобы дотянуть хотя бы до октября. Понятно, что ле­том наши кардиохирурги пойдут в очередной отпуск. Потом будем смотреть. Минздрав, скорее всего, денег на оказание высокотехно­логичной помощи больше не выделит.

– Проводить сокращения уже приходилось?

– В привязке к высоким технологиям – нет, а в целом по учреждению вся допустимая кадровая оптимизация уже произошла. В 2013 году все наше штатное расписание и га­рантированные оклады содержались за счет федерального бюджета. Но и сейчас, при сни­жении финансирования, мы не пошли на со­кращение сотрудников, потому что все равно должны оказывать все виды помощи, а си­туация, как мы надеемся, может измениться к лучшему. Персонал мы растили десятилети­ями, и отказаться от него не имеем права. Мы были вынуждены ввести внебюджетное штат­ное расписание, и около 7 млн рублей в месяц тратим только на выплату гарантированных окладов. Суммы хоть и небольшие – от 6 с не­большим тысяч до 12–15 тысяч рублей, но эти деньги люди получают стабильно. Понятно, что финансовую ситуацию в целом это не оз­доравливает – на гарантированные выплаты оттягиваются внебюджетные средства, и до­полнительные выплаты должны уменьшиться.

«ИДЕТ БОРЬБА ЗА ПАЦИЕНТА»

– Работа с ДМС может стать в этом случае подспорьем?

– Страховщики не особо хотят оплачивать кардиохирургические операции, тем более что по этому профилю в Санкт-Петербурге сегодня много «бюджетных» коек и всегда есть альтернатива: Алмазовский центр, например, тоже имеет федеральные квоты, которые для всех клиник региона стоят одинаково. Конеч­но, идет борьба за пациента. Конкуренция очень высокая. Но мы можем выиграть за счет квалификации персонала: наш главный врач Яков Накатис привлекает к работе настоящих звезд торакальной и сосудистой хирургии.

В прежние годы по сердечно-сосудистой хирургии нам давали не менее тысячи квот, на 2015-й выделено 749 квот, но в это число входят и аортокоронарное шунтирование, и сосудистая хирургия, и стентирование.

По специализированным медизделиям ситуация не менее тревожная. Если двухка­мерные кардиостимуляторы остались в феде­ральных квотах, то однокамерные переданы в ОМС – и в прошлом году нам определили объем их установки в три единицы. Это вооб­ще ни о чем! И только благодаря нормирован­ному страховому запасу ФФОМС на ВМП мы немного выровняли ситуацию. Судя по про­екту постановления, в 2015 году планируется «дофинансирование» или выделение дополни­тельных объемов федеральным учреждениям (за исключением ВМП). То есть выделенные квоты – это, скорее всего, максимум того, что мы будем иметь в этом году.

– Но стоимость профильной квоты увеличи­лась. Что это значит для вас?

– Раньше квота стоила 203,5 тысячи рублей за пролеченный случай. А в этом году, хотя стоимость квоты увеличилась до 321 тысячи, тариф включает в себя не только зарплату пер­сонала с начислениями, приобретение обору­дования, его техническое обслуживание и за­купку расходных материалов. Из этих же денег мы должны и оплатить коммунальные услуги, и обеспечить пациента лечебным питанием, и постирать белье, и заключить договоры на техническое обслуживание оборудования. Норматива, который утвержден для федераль­ной квоты, мягко скажем, не хватает для того, чтобы покрыть все эти затраты. Приходится добавлять из внебюджетных источников, тогда как можно было бы потратить эти день­ги на развитие платных услуг, приобретение нового оборудования. Дорожают и расходные материалы: я каждый день подписываю слу­жебные записки о реактивах для лаборато­рий – стоимость увеличивается то на 20%, то на 70%. Продукты питания дешевле тоже не стали. Реальные расходы по квоте составля­ют от 400 до 500 тысяч рублей, в зависимости от сложности случая: есть пациенты, которые сразу идут на поправку, а есть те, которых мы дольше держим в реанимационных палатах, чтобы избежать осложнений. Одни выписыва­ются через три дня, другие – через 20–30 дней. И гарантированно справиться с этими риска­ми, в том числе финансовыми, не получится. Можно лишь их нивелировать с помощью постоянного мониторинга: благодаря нашей информационной системе я могу посмотреть, во сколько обошлось лечение любого пациента по любому потоку финансирования.

Но это слабое утешение. Если раньше мы могли управлять рисками, перераспреде­ляя внутри учреждения финансовые потоки на оказание более востребованного в данный момент вида помощи, то теперь эта возмож­ность практически отсутствует.

– И как в такой ситуации обновлять техниче­ский парк?

– Из бюджетных средств мы можем оплачи­вать закупки инструментов и оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей. Но под эти параметры сегодня подойдет не всякая, например, функциональная кровать. И это очень большая проблема: либо мы останавли­ваемся в развитии и работаем на том оборудо­вании, которое мы приобрели за годы реали­зации Нацпроекта и программы обеспечения ВМП, либо закупаем оборудование за счет внебюджетных средств. Но они же небезгра­ничны.

На бюджетные средства мы можем приобрести только инструмент, но и в этом случае риску­ем, потому что не знаем, сколько завтра будет стоить расходный материал и хватит ли нам средств на выполнение объемов федеральных квот. Сейчас мы провели аукционы и посмотре­ли, во сколько нам это обходится: мы не всегда укладываемся в предельную стоимость.

– Какая техника вам нужна сейчас?

– Срочно нужен компьютерный томограф: у нас один вышел из строя. Будем выбирать между арендой с правом выкупа и арендой без права выкупа, потому что не можем отвлечь сразу большую часть средств из внебюджет­ных источников, чтобы заплатить за обору­дование; обычно мы применяем эти схемы. Нужна дыхательная аппаратура – ее надо регулярно обновлять. Наша заявка занимает десятки страниц. Должны развиваться и по­ликлиника, и стационар, и диагностическое отделение. Если при профобследованиях нуж­но каждому делать флюорографию, мы долж­ны зарезервировать деньги на эту аппаратуру. Сейчас к нам приказом Минздрава присоеди­нена 144-я медсанчасть, а оборудование там очень старое. Придется думать, что делать.

«ПООЩРЯЕМ СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ СКИДКАМИ»

– Кто берет на себя расходы по диагностике пациента перед операцией – он сам, бюджет, ТФОМС?

– Для оказания ВМП пациент должен быть полностью обследован. Ему необходимо прийти на аортокоронарное шунтирование с результатами коронарографии и прочих ис­следований, потому что, как правило, ВМП – это плановая помощь. Да, бывают экстренные ситуации, но их число должно быть мини­мальным. Поэтому мы и вошли в систему ОМС: из регионов приезжают пациенты, там они коронарографию сделать не могут, пото­му что нет ангиографов, но и нам заплатить по коммерческой цене тоже не всегда могут: дорого. Если пациент приезжает из той об­ласти, где мы работаем по договору ОМС, мы делаем коронарографию за страховые деньги, готовим его к операции и госпитализируем, чтобы соблюсти все регламенты. Хотя можно было очень легко отправить пациента на все исследования за его счет.

– В этом году условная очередь из «бесплат­ных» пациентов накапливается?

– Да, но это преимущественно контингент из сотрудников учреждений, которые об­служиваются ФМБА России: есть перечни организаций, чьи сотрудники прикреплены к агентству. Они лечатся по федеральным квотам. По программе ОМС приезжают мало, например, из Пскова и Великого Новгорода. Но и оттуда пациентов в основном направ­ляют на ЭКО, а не на дорогостоящие кардио­логические операции. Не один год работаем с Карелией – и общее количество пациентов оттуда растет. С этим же регионом мы вели пе­реговоры и по стентированию, но карельские партнеры нам откровенно признались, что выделяют квоты для местных медучреждений и никого к нам направлять не будут.

В 2014 году из регионов на сердечно-сосу­дистую хирургию были направлены и полу­чили помощь 68 пациентов. Из учреждений ФМБА – 202 человека. Остальные – 831 па­циент – жители Санкт-Петербурга, прикре­пленные к нашей больнице или поступившие по ОМС. Петербуржцев мы обследовали, делали коронарографию и рекомендовали ВМП, после чего пациент мог выбрать другое учреждение, например, тот же Алмазовский центр. Но распределение пациентов происхо­дит через городской Медицинский информа­ционный центр (МИАЦ), который формирует очередь, в том числе на высокотехнологич­ную помощь. Пациент должен пойти к глав­ному профильному специалисту, получить у него заключение, после – в МИАЦ и только затем – в больницу. Не каждый может выдер­жать этот маршрут. Мы периодически направ­ляем наших сотрудников с полным пакетом документов к главному специалисту.

– Вы вынуждены все чаще и плотнее контакти­ровать со страховыми компаниями. Как скла­дываются эти отношения?

– Мы стараемся не ссориться со страховыми компаниями и даже поощряем некоторые за корректную работу и стабильный поток пациентов – скидками на наш прейскурант. Конечно, мы рассчитываем дисконт так, что­бы не упасть ниже себестоимости.

Страховым компаниям тоже сейчас очень сложно, и все они просят держаться на адек­ватном ценовом уровне, который мы просчи­тываем с нашими главными специалистами и маркетологами.

И по документообороту работаем со страхов­щиками в постоянном контакте. У нас давно создан отдел контроля качества медицинской помощи, и мы стараемся корректировать до­кументы в режиме онлайн: выставляем счета, прикладываем к ним расшифровки – кому на какую сумму оказана медпомощь. Страхо­вые компании проводят проверку, потом ра­ботают с нашими экспертами. Большой плюс, что у нас есть такой отдел.

Для минимизации противоречий в ДМС мы еще в 2001 году создали службу координато­ров – каждый пациент, прежде чем получить медуслугу, обращается к координатору, тот звонит, согласовывает ее стоимость со стра­ховой компанией, и после этого мы ее ока­зываем. Этот опыт помогает нам и в системе обязательного страхования – мы ввели в штат врача-эксперта, медсестру, которые ведут та­кой же диалог с операторами ОМС. У каждой территории свои правила, мы должны посмо­треть ее генеральное тарифное соглашение, определить, как с этой территорией работать и объяснить нашим докторам, чтобы не было ошибок и финансовых потерь.

омс, фгбу «клиническая больница №122 им. л.г. соколова фмба»