Такой радикальный способ борьбы с лишним весом, как бариатрия, в СССР не приветствовался. Сегодня государство развитию хирургического метода лечения ожирения не препятствует, но как бы не замечает его и, разумеется, не финансирует. Впрочем, это пренебрежение вкупе с недоверием коллег-эндокринологов не помешало отечественным бариатрическим хирургам сколотить профорганизацию, которая не только ведет реестр практикующих специфичные операции врачей, но и надеется донести до регуляторов идею: бариатрия – действенный, хоть и недешевый способ предупреждения и борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом.
АНАТОМИЯ ПРО ТЕСТО
≪В начале 1980-х годов отношение к применявшейся тогда бариатрической операции – еюноилеошунтированию – со стороны руководства Минздрава СССР было негативным, и в какой-то момент их попросту запретили делать≫, – вспоминает президент Общества бариатрических хирургов России (ОБХР), профессор Юрий Яшков. – Хирургическая общественность не приняла идею ≪калечащих≫, по мнению хирургов, операций с целью снижения веса≫.
Кризис доверия бариатрия переживает и теперь, когда этому определению соответствует несколько видов оперативных вмешательств. Например, установка внутрижелудочного баллона, бандажирование желудка, вертикальная гастропластика, шунтирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование. И это далеко не полный список операций на желудке и кишечнике, задача которых – сократить рацион питания пациента. Вследствие операции меняется анатомия пищеварительной системы и существенно снижается объем потребляемой человеком пищи.
Бариатрические хирурги считают, что большинство методик уже успешно зарекомендовали себя. Но многие терапевты и эндокринологи продолжают стоять на своем: риски для здоровья пациентов значительно превышают уровень возможной пользы. Яшков все же убежден, что польза перевешивает: ≪Уже доказано, что современные бариатрические операции позволяют многим пациентам избавиться от сахарного диабета 2-го типа при минимальных побочных эффектах, оказывают существенное положительное влияние при нарушениях липидного обмена и других составляющих метаболического синдрома. Сегодня многие эндокринологи сами могут видеть положительный эффект от операций: в России уже немало пациентов, у которых диабет был эффективно компенсирован после хирургического лечения≫. По его словам, эндокринологи из многих клиник теперь все чаще направляют к бариатрическим хирургам своих больных, если диеты и медикаментозное лечение оказываются неэффективными. ≪Правда, во многих регионах и сегодня, несмотря на наши публикации и сообщения в прессе, мы наблюдаем недостаточное со стороны врачебного сообщества понимание ожирения и диабета 2-го типа как хирургической проблемы≫, – сетует Яшков.
В сравнении с США, где ежегодно бариатрические хирурги делают около 360 тысяч операций, в нашей стране проводится не так много аналогичных вмешательств – около тысячи. Причем треть этого объема обеспечивает одна частная московская клиника – Центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) Александра Бронштейна. Направление бариатрии в клинике курирует все тот же Юрий Яшков. В неделю хирурги центра делают по пять-шесть подобных операций.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ СБОР
Остальные центры, где практикуется бариатрия, преимущественно государственные. Созданием подобной службы на базе ФГБУ ≪Клиническая больница №1≫ Управления делами президента РФ, более известной как Волынская больница, занялась специалист из отделения абдоминальной хирургии Наталья Бордан. К крупным по отечественным меркам клиникам, практикующим радикальный метод борьбы с морбидным ожирением, относятся еще две – Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (ЦНИИГ), а также Центральная больница №6 МПС России.
Сами же специалисты такого профиля в стране наперечет. В ОБХР состоят 83 человека из 20 городов. Та же Наталья Бордан из Волынской больницы – еще и секретарь этого профобъединения. Общаются специалисты довольно тесно, но взаимодействуют не на уровне клиник, а лично. ≪Есть только инициативные группы хирургов, оказывающих подобную помощь≫, – добавляет она.
Хоть бариатрия и прижилась в государственных ЛПУ, полагать, что те финансируют ее за госсчет, не следует. Например, ЦБ №6 МПС не развивает это направление самостоятельно – врачи арендуют часть отделения общей хирургии и принимают там пациентов по своему профилю. Да и в Волынской больнице, где у хирургии ожирения вполне официальный статус, необходимое дорогостоящее оборудование все же покупали особенным образом. ≪Мы финансируем это направление из разных источников, в основном за счет внебюджетных средств≫, – говорит заместитель главврача по медицинской части КБ №1 Сергей Журавлев.
Дело это действительно затратное. Стоимость специального операционного стола для больных ожирением может доходить до 10 млн рублей. ≪Нашим пациентам требуются высокопрочные специальные каталки, койки, операционные столы, кресла. Необходимо специальное рентгеновское, УЗИ- и МРТ-оборудование, способное выдержать пациентов-тяжеловесов. Все это стоит немало≫, – подтверждает Юрий Яшков.
МАССА В ОГОНЬ
Такие операции не входят в стандарты оказания государственной медпомощи, отсюда и внебюджетный статус бариатрии. Но в ОБХР все еще надеются изменить эту ситуацию, а значит, и повысить спрос на услугу. Их главные лоббистские усилия как раз нацелены на то, чтобы донести до руководителей здравоохранения – направление решает не только эстетические проблемы пациентов. ≪В США, Европе и некоторых странах Южной Америки такие вмешательства являются стандартом оказания государственной медпомощи, потому что правительства там посчитали более выгодным однократно избавить человека от избыточного веса, чем лечить пациента с весом в 200 килограммов от сердечно-сосудистых, хронических заболеваний и диабета≫, – говорит Наталья Бордан. ≪Подобные операции весьма высокотехнологичны и потому имеют достаточно высокую себестоимость, в них чаще всего нуждаются люди, которые не могут оплатить свое лечение. Государство также не покрывает расходов на такие операции – наверное, стране, как говорится, не до жиру!≫ – патетичен Яшков.
Тезис о том, что государству гораздо выгоднее оплачивать операции пациентам с морбидным ожирением, чем содержать их как инвалидов, лоббисты пытаются доказать, вооружившись расчетом. По нему процедура окупится за четыре года, исключая в будущем оплату медикаментов, листков нетрудоспособности, продуктов питания.
Самая дорогая операция – билиопанкреатическое шунтирование – в России стоит $10–15 тысяч. Относительно недорого в сравнении с Европой или США, где аналогичное вмешательство обходится в $35–50 тысяч. Все эти расчеты взяты из зарубежной научной литературы и с российскими реалиями они соотносятся плохо, парируют скептики на немногочисленных форумах, посвященных бариатрии.
С чем точно не спорят клиницисты, так это с тем, что ожирение – проблема не столько физическая, сколько психологическая, и работать над ее решением вместе с пациентом должен не один хирург, а целая группа специалистов. Практически ко всем действующим сегодня бариатрическим службам, помимо хирургов, относятся психологи, кардиологи, анестезиологи, терапевты и диетологи.
ДЫМОВАЯ ЗА ВЕСОМ
Продвигая бариатрию как эффективный способ борьбы с диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, клиницисты рассчитывают, что государство, во-первых, официально признает методику как самостоятельную, а во-вторых, поможет систематизировать работу с пациентами, которые должны получать направление на операцию от лечащих врачей, а не приезжать в клинику, руководствуясь субъективными ощущениями.
≪Нам звонят люди, страдающие избыточным весом, из всех регионов. Но по одному звонку невозможно спрогнозировать, показана ли им операция. Нельзя же оперировать всех подряд – это не испытательная лаборатория. Будет совершенно неправильно, если, предположим, пациент из Владивостока оплатит перелет, выкупив сразу два посадочных места, а мы на него посмотрим и при этом откажем в помощи≫, – говорит Бордан.
Что сделали бариатристы для того, чтобы их чаяния услышали в Минздраве? ОБХР подготовило проект Национальных клинических рекомендаций по оказанию хирургической помощи по их профилю. Причем, как говорит Яшков, в отношении бариатрической и метаболической хирургии это было сделано раньше, чем по многим другим хорошо известным направлениям хирургии. ≪Сейчас хирурги практически всех специальностей работают над созданием собственных клинических рекомендаций. Нам – бариатрическим хирургам – это проще сделать, поскольку специальность сама по себе узкая, и мы можем опереться в этой работе на ранее принятые Национальные клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых в 2011 году, а также на опубликованные в 2014 году Европейские рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии. Бариатрическое сообщество готово внести проект рекомендаций на утверждение в министерство в ближайшее время≫.
Обособиться от остальных хирургов бариатристы хотят по нескольким причинам. Главная – не допустить к проведению сложных операций, риск летального исхода при которых у пациентов с избыточной массой тела особенно велик, неквалифицированных специалистов. Технически большинство хирургов способны сделать резекцию желудка, но право на это имеют только бариатристы, настаивают в ОБХР. Не зная правил отбора больных, хирурги общей практики все чаще попадают в судебные разбирательства, а это вредит имиджу всей, пока официально не существующей, специальности ≪бариатрическая хирургия≫, сетуют в обществе.
Разумеется, сертификацию врачей в ОБХР хотят замкнуть на себе. ≪Процесс сертификации в нашем случае довольно сложен. Необходимы специальные знания, получаемые врачами в ходе практических семинаров, которые ежегодно проводит общество. Специалисты могут также пройти стажировку в одном из зарубежных центров, аккредитованных IFSO [Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений. – VM], обучиться работать на симуляторах, отрабатывать основные виды операций на животных≫, – рассказывает Юрий Яшков.
Наконец, еще один немаловажный аргумент, который, как надеются в ОБХР, даст новый импульс для развития бариатрической и метаболической хирургии в России – проведение в Москве в 2016 году Европейского съезда бариатрических хирургов. Яшков прогнозирует большой интерес к грядущему мероприятию со стороны как коллег из других стран, так и из России. Это будет хорошей возможностью обменяться опытом с европейскими коллегами и не только. У российских хирургов есть и свои собственные оригинальные технические разработки. ≪В частности, мы впервые обозначили возможности бариатрии в лечении булимических расстройств. И у нас уже есть положительный опыт. Правда, как это много раз бывало и раньше в истории хирургии ожирения и сахарного диабета, в этом случае хирурги снова могут стать объектом критики со стороны коллег – сторонников консервативных методов лечения≫.
