Новый председатель Комитета Государственной думы по охране здоровья – депутат от региональной группы Хабаровского края, Еврейской АО и Сахалинской области Сергей Фургал не раз называл отечественное здравоохранение проблемным. Во время своей работы в комитете Фургал предложил нестандартные решения этих проблем.
Например, незадолго до завершения работы Думы текущего созыва Фургал подготовил закон, в случае принятия которого будет перестроена вся система финансирования медпомощи в стране. О проблемах здравоохранения в России, а также о предпосылках для разработки такого революционного законопроекта председатель думского Комитета по охране здоровья рассказал в интервью Vademecum.
– С момента назначения на пост председателя Комитета по охране здоровья вы предложили ряд инициатив, направленных в том числе на решение проблем алкоголизации и смертности населения, а также на реформирование системы обучения врачей. Но на заседаниях комитета создается впечатление, что вы не до конца удовлетворены проделанной работой и готовите масштабный законопроект. Это так?
– В российском здравоохранении на самом деле все углы острые, и я действительно подготовил большой, революционный законопроект. В нем предлагается пересмотреть многие статьи, которые сегодня финансируются посредством фонда ОМС, и перевести их на финансирование из федерального бюджета. Лекарственное обеспечение, напротив, я предлагаю погрузить в систему ОМС.
– Какие конкретно статьи вы предложили пересмотреть?
– Особо опасные заболевания, инфекционные заболевания, станции скорой помощи, родовспоможение, высокотехнологичную медицинскую помощь – все это я предлагаю перевести на финансирование из федерального бюджета.
Я имею в виду основные виды медицинской помощи, которые мы зафиксировали в Конституции. Если мы сегодня говорим, что каждый гражданин Российской Федерации имеет право на доступную бесплатную качественную медицинскую помощь, то надо понимать, что лекарственное обеспечение является одним из составляющих этой помощи. По факту в стационаре вы лекарства получаете бесплатно, а амбулаторно вы лекарства получаете платно. Но ведь нигде не сказано, что есть какая-то разница.
Наша задача – реализовать право гражданина на медицинское обслуживание. Мы должны позаботиться о человеке: он не должен думать, где взять деньги на лечение и как получить лекарства.
– На какой стадии находится ваш проект?
– В стадии разработки законопроекта и консультаций по нему.
– Как в Минздраве отнеслись к идее перевода финансирования большей части медпомощи в федеральный бюджет?
– А как в Минздраве могут отнестись к идее, которая улучшает систему здравоохранения? Они хорошо относятся, поддерживают, но сами не могут это сделать сегодня, а мы можем.
– Есть ли противники у вашей инициативы?
– Да, есть. Экономический блок правительства говорит: «Мы категорически против». Им дай волю, они бы вообще ликвидировали страховую медицину. Они бы делали все за деньги, чтобы из бюджета ни копейки не шло на здравоохранение, и потирали бы руки. К сожалению, они сегодня имеют больше силы, чем Минздрав. И это очень серьезное положение, которое может привести к тяжелым последствиям.
– На одном из заседаний Комитета по охране здоровья вы говорили о проблеме некомпетентного медицинского освидетельствования на инвалидность специалистами Министерства труда. Есть предложения по исправлению этой ситуации?
– Сегодня ужас творится в сфере медицинского освидетельствования на инвалидность. Раньше я лично, как врач, шел со своим больным на ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) и обосновывал, почему он должен получить инвалидность.
Сейчас в комиссии, определяющей группу инвалидности, сидят специалисты Минтруда, не имеющие медицинского образования. К ним заходит человек с сахарным диабетом, инсулинозависимый, уже с нарушениями зрения и полинейропатией. Ему говорят: у вас нарушений функций ходьбы нет, вы еще видите, вы разговариваете, какая вам инвалидность? Снимается инвалидность, человек перестает принимать лекарства, через три месяца впадает в декомпенсацию и с комой попадает в больницу, и когда его приносят на носилках, они говорят: теперь ты инвалид.
Я предлагаю наложить мораторий на действующую систему и вернуться к старой системе ВТЭКов, а затем разработать новый механизм определения инвалидности и его внедрить.
– Насколько я знаю, новая система присвоения инвалидности сложилась еще до того, как Минздравсоцразвития распалось на два отдельных ведомства: Министерство труда и Министерство здравоохранения. Прошлая система была продуктивнее?
– Нет. На самом деле мы пожинаем сейчас проблемы, созданные той системой. Когда, по-вашему, началось массовое сокращение лечебных учреждений? Как раз тогда, когда министерство было «социальным». Когда стали вводить финансирование здравоохранения полностью из ФФОМС и перекладывать всю ответственность на органы исполнительной власти субъектов.
Теперь у нас, по сути, убито первичное звено. Еще в 2005 году, когда я только пошел в краевую Думу [Дума Хабаровского края. – Vademecum], я говорил: ребята, вы не понимаете – есть высокотехнологичные федеральные центры, но кто в них будет работать и кто будет лечиться, если вы убьете первичное звено? Тогда от меня отмахивались – всем было хорошо, все радовались реформам. Приходило указание из Москвы, и на местах делали что хотели: позакрывали все ФАПы, все мелкие медучреждения, мотивируя это знаменитым подушевым финансированием.
Монетизация льгот – это благо для Москвы, потому что в столице присутствует большое скопление людей, вращаются огромные деньги, а для Дальнего Востока – смерть. Принимая такие решения, нужно понимать, что в стране есть не только Москва и Санкт-Петербург, но и другие, бедные регионы.
– Как вы предлагаете переформатировать систему оптимизации здравоохранения?
– Если брать данные Минздрава России, за 2014 год общее число медорганизаций сократилось на 297. Закрылось 167 стационаров, 59 диспансеров, 16 стоматологических поликлиник и других медучреждений.
Нужно остановить это пагубное, преступное, с моей точки зрения, движение и срочным образом восстановить статус-кво.
Если мы в Конституции сказали, что все граждане имеют право на бесплатную медпомощь, значит, это право нужно реализовать. Крики мэров и губернаторов о том, что нет денег, не имеют под собой никакой почвы и обоснования. Почему?
Что первично, люди или деньги? Если у вас деньги важнее людей, значит, у вас завтра не будет людей.
Если губернатор закрыл хоть одно медицинское учреждение в крае – его нужно выгонять. Такой шаг допустим только в случае, если «закрылся» сам населенный пункт.
У нас, к сожалению, создана такая система, при которой руководству краев и областей невыгодно зарабатывать деньги. У них есть собственные доходы, а есть система субвенций и субсидий. Как рассчитывается бюджет региона? Вот ваши собственные доходы, а остальное дает федеральный центр. Чем больше у вас собственных доходов, тем меньше вам дают субсидий. Ну и зачем, по большому счету, губернатору или мэру рвать на себе одежду? Есть, конечно, патриоты, но сама система не стимулирует зарабатывать, а затем тратить деньги на здравоохранение.
Было бы правильно пересмотреть разделение финансовых полномочий, я имею в виду налоговую базу, и увеличить процент оставляемых в регионе налогов, но ввести персональную ответственность для руководителей субъектов вплоть до уголовной. Например, мы забираем из региона не 60%, а 50%, но руководитель несет жесткую ответственность за «социалку»: здравоохранение, образование, ЖКХ и дороги. А дальше пусть думает сам: если может потянуть такую систему – пусть баллотируется, не может – до свидания.
Есть хороший президентский указ – к 2018 году повысить зарплаты врачей до уровня 200% от среднего дохода в регионе. То есть исполнять это снова должны региональные власти, а с губернаторов при этом ответственность сняли. Их задача заключается в том, чтобы врач получал 200% от средней зарплаты по региону. Как они этого добьются, никто не спрашивает, поэтому что делают губернаторы?
– Сокращают персонал.
– Да. И за счет сокращения персонала увеличивают зарплату оставшимся врачам.
Здесь нужно внести поправочку и сказать: уважаемый, вот как раз сокращать количество ставок ты не имеешь права, и закрывать больницы и ФАПы ты не имеешь права.
Мы разработали под это законопроект, согласно которому при реорганизации медучреждений в обязательном порядке нужно учитывать вердикт комиссии, состоящей из представителей профессионального сообщества и пациентских организаций. А ликвидировать – только после согласия жителей.
– Одна из тем, которую вы затрагивали в своей деятельности, касалась медицинского образования. В этой сфере сейчас происходит масштабное реформирование, связанное с введением аккредитации и внедрением системы непрерывного медицинского образования. Вы предлагали создать модель бесплатного медицинского образования, но с внедрением распределения выпускников (как в Советском Союзе). В Минздраве поддерживают такую идею?
– В Минздраве на предложение отреагировали нормально. А насчет медицинского образования – я считаю, что оно должно быть только бесплатным и с распределением. Кроме того, обязательно нужно вводить дополнительные льготы для студентов. Ты отучился, тебя определяют на место, создают условия в виде подъемных, тот же миллион или два, и условия по жилью, а ты определенное количество лет должен отработать в данном регионе. Те, кто хочет работать в частных клиниках, должны учиться платно, а частные клиники должны делать «заказ» на специалистов (целевое обучение). Нужно прекратить практику, когда мы учим студента бесплатно, а он вместо работы на государство берет и уходит в частную клинику.
– Я спрашиваю про поддержку министерства, поскольку она существенно увеличивает возможность реализовать ваши предложения на практике.
– При доброй воле и желании это реализовать совершенно несложно. Сегодня уже очень много студентов идет учиться по целевому заказу из регионов. Сегодня эта практика распространяется. Если мы не можем перейти к распределению, давайте перейдем к масштабному госзаказу.
У губернаторов должна быть статья в бюджете на обучение нужных им специалистов, а мы должны законодательно подкрепить эту идею, чтобы не получилось, что студент проучился и сбежал. Я также параллельно в виде законопроекта это предлагаю, потому что знаю о существовании такой проблемы. Бывает же так: ты по целевому заказу отправляешь девушку учиться в надежде, что она у тебя будет в Лермонтовской больнице работать, а она выходит замуж на пятом курсе и уезжает с мужем в другой регион.
Это наша недоработка – мы сделали так, что профессия врача сегодня стала малооплачиваемой.
– Как на Дальнем Востоке работает кадровая программа «Земский доктор»?
– Отличная программа: миллион рублей подъемных, если переезжаешь в сельскую местность. По этой программе в 2015 году по всей России на село переехали 19 тысяч врачей, только с Дальним Востоком программа играет дурную шутку.
Молодые специалисты переезжают в Краснодарский край и в другие регионы, где дешевле, легче жить и больше перспектив. Они получают тот же самый миллион там, а на Дальнем Востоке мы наблюдаем отток специалистов. Врач ведь думает так: я приезжаю в Краснодарский край, получаю миллион, три года отработаю и свободен. И дальше начинает двигаться, ведь мы даем ему стартовый капитал. Он, может быть, и не уехал бы с Дальнего Востока, а так мы даем ему миллион – почему бы и не уехать?
– Как предлагаете адаптировать «Земского доктора» под дальневосточный формат?
– Давать не один миллион, а три, лишь бы врач не уезжал из региона. Или давать деньги, но вместе со специализированным участком земли, с жильем. Тогда на Дальний Восток, напротив, приедут и врачи из других регионов.
– Какие нормы на Дальнем Востоке (по примеру «Земского доктора») не работают?
– Берем густонаселенную область. Много людей, соответственно, эти люди работают и платят отчисления в фонд ОМС. Таким образом в фонде накапливается большое количество денег. Кроме того, поскольку большое количество людей проживает на маленькой территории, можно содержать небольшое количество медучреждений, то есть проводить оптимизацию.
Совершенно другой случай представляет собой Дальний Восток: река, а вдоль реки расположены населенные пункты. Дороги нет, летом только по реке можно доехать, зимой – по «зимнику». Несколько месяцев в году распутица, вообще доехать ни на чем в больницу нельзя. Транспортная составляющая плохая, транспорт дорогой, низкая плотность населения. Соответственно, сборы фонда ОМС маленькие. Какая здесь может быть монетизация? Здесь могут действовать только натуральные льготы: бесплатные лекарства, бесплатное образование, бесплатное обслуживание. Здесь система ОМС не будет работать.
В Москве все скинулись – и тех денег, которые собрали, хватит с избытком. На Дальнем Востоке – нет. Поэтому я считаю, что закон о страховой системе хороший, но в таких регионах он не действует. Поэтому мы должны ломать голову, где брать деньги на здравоохранение.
– Что вы в связи с этим предлагаете?
– Я предлагаю ввести природную ренту. Раз там добывается большое количество полезных ископаемых, нужно обязать оставлять на территории Дальнего Востока 5% дохода от продажи всех добытых в регионе ископаемых. На Сахалине добывают газ, нефть – тоже 5% от продажи оставляем в регионе. В Якутии добывают алмазы на всю страну – 5% оставляем. Добываем никель – 5% оставляем, добываем золото – 5% дохода оставляем в регионе добычи. Из этих денег формируем фонд, средства из которого можно тратить только на здравоохранение и образование. Такая система действует во многих странах мира.
