Американский рынок медицинской недвижимости – один из самых зрелых и масштабных в мире. Массово строить медучреждения в США начали во второй половине 40‑х годов XX века, за более чем 70 лет оборот в профильном сегменте вырос до $43 млрд. Развитие рынка несколько затормозила пресловутая рефор­ма Obamacare, но положительная динамика быстро восстанавливается: ожидается, что к концу текуще­го года объем медицинского строительства в США вырастет еще на 4%.

ИМПУЛЬС ТРУМЭНА

Первый мощный толчок развитию меди­цинского строительства дали власти США. После Второй мировой войны в стране обна­ружилась острая нехватка больниц. Решать проблему взялся президент Гарри Трумэн. Через семь месяцев после своей инаугурации он представил конгрессу на рассмотрение программу по организации универсальной системы оказания медпомощи. Трумэн зая­вил, что федеральное правительство обязано взять на себя ведущую роль в обеспечении здоровья граждан, предоставляя более щедрое финансирование штатам на создание медуч­реждений, обучение и привлечение специали­стов в районы, где наблюдается их нехватка.

Но солью предложения Трумэна стала мо­дель национального фонда страхования под управлением федерального правительства. Вступление в фонд было бы добровольным: каждый застрахованный платил бы взнос, а правительство покрывало затраты на услуги, оказанные любым медицинским специали­стом – участником программы. Именно эта формула встретила особенное сопротивление конгресса, который забаллотировал первую редакцию программы.

Правда, уже через год план Трумэна частично нашел отражение в новом правительственном проекте. В 1946 году по инициативе сенаторов Листера Хилла и Гарольда Бертона был при­нят федеральный закон об освидетельствова­нии и строительстве больниц.

Из программы Трумэна этот документ во мно­гом позаимствовал часть, связанную с соз­данием в стране разветвленной медицинской инфраструктуры. Закон Хилла – Бертона предусматривал федеральные гранты и гаран­тированные ссуды штатам на мероприятия по расширению доступности медпомощи, так

чтобы на каждую тысячу жителей в каждом американском штате приходилось 4,5 койки.

Проект действовал почти 30 лет – до 1974 года – и стал самой масштабной в истории США программой государственного финансирования госпитальной индустрии. За это время на строительство и модерни­зацию медучреждений, преимущественно стационаров короткого пребывания, было ассигновано $33,1 млрд, а количество больниц общего профиля в стране возросло более чем на 30% – до 1 656 медучреждений.

Большая часть девелоперских медпроектов была реализована в первое десятилетие дей­ствия программы, и в этой связи в 1964 году закон Хилла – Бертона претерпел изменения: вместо строительства государство решило сосредоточиться на финансировании рекон­струкции государственных и некоммерческих медучреждений. Последние получили около 60% всех выделенных федеральных субсидий. Еще до окончания программы доля участия государства и благотворительных фондов в финансировании проектов медицинской недвижимости начала снижаться. Частные операторы индустрии здравоохранения стали тратить на строительство все больше соб­ственных средств и заемного капитала, доля которого к 80-м годам выросла до 70% общего объема инвестиций в недвижимость медицин­ского назначения.

Акт Хилла – Бертона определенно насытил рынок, темпы строительства и реконструк­ции профильных объектов стали снижаться. В 1971 году с помощью госфинансирова­ния была возведена лишь одна больница на 150 коек. А за следующие 15 лет объем строительства медучреждений в стране упал на 45%.

ПАРАДОКС ОБАМЫ

В 90-е сегмент вновь оживился за счет роста рынка медицинского страхования и появле­ния новых операторов: частные коммерче­ские и некоммерческие медучреждения на­чали развивать сетевой формат. Динамику в 1997 году сбил кризис: в США был принят закон о сбалансированном бюджете, пред­усматривающем сокращение государствен­ных расходов на программу медицинского страхования Medicare и отдельные услуги. В 2002 году, когда финансирование Medicare уже сократилось на $112 млрд, рынок мед­строительства сам собой начал восстанав­ливаться. Сектор довольно стабильно раз­вивался еще несколько лет, пока не грянули новые государственные преобразования.

Спустя 65 лет после того, как конгресс отверг предложение Трумэна, правительство вновь заговорило о гарантиях в здравоохранении. В 2010 году конгресс одобрил программу увеличения доступности медпомощи, из­вестную как Obamacare. Инициатива прези­дента Обамы заметно перекроила индустрию здравоохранения в США, зацепив и рынок медицинской недвижимости. Основная идея реформы – внедрение обязательной страхов­ки, которую граждане должны оплачивать самостоятельно. В ряды застрахованных американцев к 2019 году должны были всту­пить более 32 млн человек. Чтобы удовлетво­рить их нужды, посчитали авторы реформы, понадобятся дополнительные 64 млн кв. м площадей медицинского назначения.

Но вопреки ожиданиям властей, поставщики медицинских услуг не спешили приспоса­бливаться к грядущему увеличению спроса. Свою роль сыграли критики Барака Обамы, генерирующие слухи о сворачивании рефор­мы, и операторы рынка не то что нарастили обороты, а на несколько лет практически приостановили строительство и модерниза­цию своих медучреждений. В период с 2010 по 2015 год специализированный девелопмент в среднем падал на 3,2% ежегодно. Стагнация затронула все сегменты рынка – затормози­лись и частные, и государственные проекты, остановилось и возведение новых объектов, и реконструкция «вторички».

Массовое страхование по Obamacare вы­звало еще один тренд – перенос нагрузки по оказанию медицинской помощи из стаци­онаров в амбулаторные клиники. Реформа, идеологически развивающая превентивную медицину, сместила акценты – как в го­сударственном, так и в частном секторе: больницы и многопрофильные медцентры проигрывают поликлиникам. На сегодняш­ний день, по данным компании BuildCentral, на амбулаторные клиники приходится 55% всех проектов медицинского девелопмента (подробнее – в таблице «Выше стропила»).

ОСЕЧКА «АВРОРЫ»

Общие потери сегмента от Obamacare частич­но компенсировало государство, взявшее­ся за развитие больничного кластера двух федеральных департаментов – Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны. Управление здравоохранения ветеранов – самая крупная подсистема американской индустрии социального обеспечения, насчи­тывающая 1 700 пунктов оказания медицин­ской помощи.

Строительством Департамента по делам ветеранов всерьез государство озаботилось около пяти лет назад: по сообщениям СМИ, подчиненные ему госпитальные мощности не справлялись с потоком посетителей – ве­теранам приходилась ждать визита к врачу больше месяца (подробнее о проблемах управ­ления ведомством – в материале «Содом вете­ранов», VADEMECUM #17(42) от 2 июня 2014 года vademec.ru/magazines/article27110.html). Еще в 2002 году больницам приходилось обслужи­вать 6,8 млн пациентов, сегодня – почти 9 млн ветеранов. И департамент решил развернуть масштабную программу строительства.

В 2013 году ведомство строило уже 50 мед­центров общей сметной стоимостью объек­тов более $12 млрд. Правда, из ветеранского департамента вышел дурной девелопер: уже несколько лет чиновники постоянно выходят за рамки бюджета, застройщики опаздыва­ют со сдачей объектов и вообще работают кое-как. Основные причины – небрежное проектирование и неумелая организация процесса. Некомпетентность распорядителей затормозила строительство четырех круп­нейших больниц для ветеранов – в Денве­ре, Лас-Вегасе, Новом Орлеане и Орландо. По последним данным Счетной палаты США, стоимость реализации этих проектов возрос­ла в разных случаях на 66–427%, а нарушение дедлайнов – на 14–86 месяцев.

Самой обсуждаемой девелоперской неудачей министерства стал объект в Денвере. Сначала на возведение больницы «Аврора» департа­мент планировал потратить $328 млн. Проект клиники поражал грандиозностью: 10 зда­ний, центр изучения и лечения повреждений спинного мозга и дом престарелых с реа­билитационным центром на 30 коек. Этот комплекс был рассчитан на самую многочис­ленную в стране группу льготников – поч­ти полмиллиона ветеранов, проживающих в штате Колорадо.

Объект пока так и не сдан, но и с сегодняш­ней сметой в $1,7 млрд может претендовать на звание одного из самых дорогостоящих долгостроев мира. Субсидий, закатанных в бетон, хватило бы на то, чтобы каждая коло­радская семья, потерявшая близких на войнах в Ираке и Афганистане, получила $17 млн.

Объекту в Орландо также катастрофически не везло – с 2010 по 2014 год департамент трижды менял место застройки: сначала най­денная территория показалась чиновникам слишком маленькой и была найдена другая, но ее владелец продал министерству только половину земли, чего явно не хватало на раз­ворачивание масштабного строительства. Помимо прочих каверзных обстоятельств, только поиски подходящей площадки приве­ли к увеличению сметы на 143% – до $616 млн.

Министерство ветеранов также критикуют за то, что ответственные за девелоперский дивизион чиновники заключали контракты с подрядчиками еще до создания полного плана застройки. В больнице «Аврора», на­пример, пришлось дважды перепланировать помещения – в последний момент выясни­лось, что заказанное оборудование в них просто не влезает.

Для изучения всех пробоин «Авроры» мини­стерство сформировало даже специальную рабочую группу. Правда, толка из ее деятель­ности не вышло: в самый разгар расследова­ния свой пост покинул глава отдела закупок, логистики и строительства Департамента по делам ветеранов Гленн Хаггстром. Но воз­мутило общественность не столько бегство распорядителя бюджетов, сколько сохранение ему пожизненной пенсии.

В конце апреля генеральный подрядчик – Kiewit-Turner, совместное предприятие круп­нейших американских строительных компа­ний – прекратил участие в проекте «Аврора». Застройщик обвинил заказчика в нарушении контракта – создании проекта, который не­возможно реализовать в рамках установлен­ного бюджета. Как заявляют представители Kiewit-Turner, усилия компании по спасению проекта делают дальнейшую его реализацию коммерчески бессмысленной – контрактер уже выдал субподрядчикам, поставщикам и рабочим более $100 млн наличными, чтобы они не поки­дали объект. Kiewit-Turner согласится возобно­вить строительство только в случае пересмотра договорных отношений.

Местные власти требуют отстранения Депар­тамента по делам ветеранов от девелоперской деятельности, ведомство же продолжает цеплять­ся за кооперацию с генподрядчиком Kiewit-Turner и ждет от конгресса выделения дополнительной субсидии в размере $800 млн.

Впрочем, эксперты строительной индустрии по­лагают, что, несмотря на последствия Obamacare и провальный ветеранский сюжет, медицинский девелопмент в США продолжит развиваться. По прогнозам консалтинговой компании FMI, в течение 2015 года сегмент придет в себя, пока­жет рост в 4% и перемахнет планку в $44,5 млрд.