Частота и обоснованность проведения операций кесарева сечения (КС) – один из самых дискутируемых аспектов в акушерстве. По сведениям ВОЗ, к 2015 году средняя доля КС в 169 попавших в выборку странах мира превысила 20% от общего числа родов, тогда как в медицинском сообществе предельным считается показатель в 10–15%. Обнаружив такую почти двукратную разницу, эксперты ВОЗ рекомендовали национальным службам родовспоможения критичнее относиться к назначению КС, применяя хирургический метод только в тех случаях, когда иного выхода нет. И в качестве подспорья в том же 2015 году предложили акушерам‑гинекологам разработанную их коллегой из Ирландии Майклом Робсоном классификацию, подразумевающую деление рожениц на группы по их способности к благополучному родоразрешению. К 2019 году новация добралась и до России: Минздрав направил на места директиву, предписывающую использовать классификацию Робсона для «выяснения причин, определяющих частоту кесарева сечения и поиска эффективных механизмов оптимизации».
Условная метрика в 10–15% тоже появилась не вчера – в 1985 году созванная ВОЗ группа экспертов проанализировала ограниченные данные европейских стран и пришла к выводу, что при такой доле КС снижается материнская и младенческая смертность, а превышение показателя свидетельствует о злоупотреблении и выполнении операции тогда, когда жизни матери и ребенка ничего не угрожает. Несмотря на освященный ВОЗ консенсус, год от года количество КС по всему миру только увеличивалось, достигнув к 2015 году 21,1% (более 29 млн рождений) в 169 странах, попавших в выборку исследования, опубликованного в The Lancet в октябре 2018 года. Этот выпуск журнала в целом был посвящен оптимизации частоты КС, а в редакционной колонке под заголовком «Преодоление глобальной эпидемии кесарева сечения» отмечалось, что за последние 15 лет количество оперативных вмешательств при родах удвоилось.
«При наличии медицинских показаний, например, при предлежании плаценты или неправильном положении плода, КС спасает жизни матери и младенца. Недостаточное использование КС влечет вред, но и чрезмерное применение тоже, и последствия этого вызывают озабоченность. Женщины, которым не требуется КС, и их младенцы могут пострадать или умереть в результате процедуры, особенно если это делается при отсутствии надлежащих условий, навыков и всесторонней медицинской помощи», – настаивали авторы авторитетного медицинского издания.
Действительно, в то время как в Южной Африке КС применяется в 5% от общего числа родоразрешений, в некоторых странах Латинской Америки, например, в Бразилии, этот показатель достигает 60%. А вообще, из более чем 6 млн проводимых в год необоснованных КС половина приходится на Бразилию и Китай. Авторами The Lancet предлагалось несколько методов достижения баланса, в том числе информирование женщин и выравнивание стоимости оказания медпомощи при КС и естественных родах.
Российская статистика применения КС, доля которых в 2018 году составила 30,1% от общего числа родоразрешений, хоть и не дотянула до бразильской, обеспокоенность регуляторов вызвала. В феврале 2019 года Минздрав РФ разослал по регионам и профильным федеральным научным центрам письмо №15-4/н/2-1286, содержащее рекомендации по внедрению и использованию классификации Робсона. В документе, над составлением которого трудилась рабочая группа экспертов во главе с первым заместителем министра здравоохранения РФ (до 2020 года) Татьяной Яковлевой, в перечне целей внедрения классификации были названы: определение групп женщин, которые вносят наименьший и наибольший вклад в общую частоту КС; сравнение практик оказания помощи в этих группах в учреждениях; определение эффективности мероприятий, направленных на оптимизацию применения операции КС; оценка качества оказания медпомощи путем анализа результатов родоразрешения. Однако в преамбуле циркуляра авторы прямо заявили, что использование классификации Робсона должно способствовать снижению числа необоснованных КС. О том, насколько корректно такое целеполагание, Vademecum решил спросить у автора классификации – консультанта акушера-гинеколога Национального родильного дома Ирландии Майкла Робсона.
«КЛАССИФИКАЦИЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ НА 3-4% ОТ СВОЕГО ПОТЕНЦИАЛА»
– ВОЗ определяет долю кесаревых сечений в общем объеме родоразрешений в стране на уровне 10–15%. Что это значит на практике?
– Сама идея фиксировать процент операций КС имеет много недостатков. Руководствоваться только ограничением в 10–15% случаев невозможно. При разработке этой рекомендации ставилась задача снижения смертности новорожденных, а не перинатальной смертности в целом. Возьмем в качестве примера антенатальную гибель плода – снизить ее частоту можно с помощью индуцирования, а индуцированные роды увеличивают процент КС. Поэтому учитывать эти 10–15% без корреляции с антенатальной статистикой как минимум некорректно.
Сама по себе доля КС не играет особой роли, в конечном счете проблема кроется не в самой частоте КС, а в результатах и возможных осложнениях вагинальных родов или КС. А значит, нам важнее то, в каком состоянии – физическом и эмоциональном – была женщина, каково состояние ее ребенка. Моя классификация как раз об этом. Предположим, в одной из групп доля КС низкая, но как это влияет на исходы? Какова потеря крови? Как женщина перенесла роды и что чувствовала? Все это нужно учитывать для дальнейшей работы, а следом уже по каждой группе определять разумный процент КС, сопоставлять и интерпретировать результаты. На общих цифрах далеко не уедешь.
Эта доля в 10–15%, возможно, и верна для каких-то стран, но не отражает общей картины. Есть множество стран, где этот показатель совсем другой, но судить о качестве родовспоможения только по нему нельзя – все зависит от организации медпомощи, ресурсов и так далее.
– Когда и как к вам пришла идея классифицировать случаи КС?
– Много лет назад в профессиональной среде развернулась дискуссия о том, как поступать при самопроизвольных родах. Единого мнения по этому вопросу не было не только в научном сообществе, но даже в нашей больнице, хотя у нас всегда был минимальный процент КС в этой группе рожениц. Это было задолго до того, как я придумал 10 групп рожениц, однако уже тогда существовала ирландская концепция активного ведения родов [Active Management of Labour], сторонником которой я тоже, кстати, являюсь. Один из главных ее постулатов – всегда следить за результатами работы. Но как следить, если этот процесс не организован, а результаты не разделены между собой? Другими словами, необходимо преобразовать исходные данные в полезные знания.
Я подумал, а почему бы нам не выделить группу женщин, у которых в первую беременность случились самопроизвольные роды на 37-й неделе. Но вскоре меня осенило: нет смысла рассматривать отдельные случаи, не сопоставляя их с общей статистикой медучреждения по всем родам. Нужно учитывать все случаи родоразрешения, каждый конкретный кейс.
И тогда к первой группе женщин, которая была предметом дискуссии, я добавил еще девять. Это было в 1988 году, я только-только начал работать в Национальном родильном доме Ирландии. Официальной датой создания классификации считается 2001 год, хотя к тому моменту ею уже пользовались коллеги из многих других больниц.
– То есть другие врачи с энтузиазмом восприняли вашу идею?
– Не совсем так. В свое время от публикации моей научной работы на эту тему отказались все профильные журналы, часть из них по-прежнему отказывается выступать в поддержку моей классификации. Редакторы и научные сотрудники были убеждены в том, что любые разработки и новые подходы должны подтверждаться рандомизированными контролируемыми испытаниями. Проблема всей научной литературы, связанной с родовспоможением, в том, что статьи готовят не практики, а ученые, настолько далекие от родильных залов, что их взгляды не всегда отражают текущую клиническую практику и существующие проблемы. Зато практики – врачи и акушеры – сразу поддержали мою классификацию, как раз за ее применимость в реальности, простоту и понятность, и именно из-за них она получила такое широкое распространение. И только один журнал согласился тогда напечатать мою работу. Это был маленький и малоизвестный научный журнал, о котором мало кто слышал.
Меня часто спрашивают: «Если бы у вас была возможность разработать классификацию заново, вы что-нибудь поменяли бы в ней?» Но я уверен: нет, ничего бы не менял. Одна из проблем, на мой взгляд, – это моя фамилия в названии.
Не обошлось без профессиональной зависти – многие же хотят привнести какие-то изменения, как-то модернизировать систему вместо того, чтобы использовать стандарт. И если это пойдет на пользу делу и сделает классификацию популярнее, я готов хоть завтра отказаться от того, чтобы она носила мое имя.
По моим оценкам, и сегодня, по прошествии 30 лет, классификация используется всего на 3-4% от своего потенциала, но ситуация меняется медленно. Причина в том, что мало кто ответственно подходит к этому делу, нет какой-либо проверяющей структуры, никто не обучает персонал. Само по себе заполнение групп не составляет большого труда, однако даже мои коллеги все-таки находят, к чему придраться. Жалуются на то, что не всегда успевают собрать данные. Да, заполнение классификации – дополнительная работа, и к этому нужно привыкнуть, но ничего сложного в ней нет. У нас в роддоме это организовано так: данные вносит врач, принимавший роды, а за анализ и выработку на его основе стратегии для всей больницы отвечает заведующий отделением. Первым показателем качества труда и родов больницы является то, как хорошо сотрудники знают результаты родов, второй показатель – их понимание.
«НЕТ МАГИЧЕСКОЙ ЦИФРЫ, К КОТОРОЙ ВСЕ ДОЛЖНЫ СТРЕМИТЬСЯ»
– В каких странах классификация стала обязательной?
– В Швеции и Норвегии – там прекрасные данные по естественным и искусственным родам. Хотя в этих странах классификацию можно было бы и не делать обязательной, потому что они и так очень ее любят. Несмотря на признание ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) и Европейского совета и коллегии акушерства и гинекологии (EBCOG), в Великобритании классификация необязательна, в гайдлайны Королевской коллегии акушеров и гинекологов не входит. Научная работа опубликована в 50 странах, в том числе в Шри-Ланке, Индии, Китае, Тайване, Австралии, странах Скандинавии, США, но обязательной методикой в большинстве из них не является. Хотя, как мне кажется, деление женщин на группы для повышения качества медпомощи должно быть обязательным. При этом государство, я считаю, должно в целом поддерживать использование классификации и сбор качественных данных. Как только это будет достигнуто, тогда уже можно будет принимать решение о стратегических вопросах, в частности о том, нужно ли снижать долю кесаревых сечений.
– В России классификация была рекомендована для снижения количества необоснованных кесаревых сечений.
– Видимо, как и в некоторых других странах, в России к классификации подходят несколько ограниченно. Но я рад тому, что Россия рекомендует классификацию, и, если стоит задача по снижению КС, классификация послужит в этом подспорьем. Решение о том, нужно ли снижать долю КС, приходит само по себе при полном анализе данных – в результате сравнения всех десяти групп между собой. Точное допустимое число КС можно рассматривать теоретически и только с привязкой к остальным данным – количеству детей, потере крови, проценту инфекционных заболеваний. Еще раз: нет магической цифры, к которой все должны стремиться, любая цифра КС должна интерпретироваться только при сопутствующем анализе прочих результатов и осложнений. Вот, например, ягодичное предлежание плода на общий процент КС влияет слабо, потому что таких кейсов очень мало. Зато есть большие риски осложнений, сами роды гораздо опаснее. И даже если провести КС по всем таким случаям, это не сильно повлияет на общий процент КС.
Прелесть классификации в том, что размеры групп практически никогда не меняются. И просто взглянув на данные, можно сказать, хорошего они качества или нет. Размеры групп уникальны, количество родов при ягодичном предлежании, появлении близнецов и так далее практически неизменно. На этот «каркас» из десяти групп можно навесить любые сведения – индекс массы тела, возраст, цвет волос, любые другие эпидемиологические переменные. Для более точного анализа могут быть добавлены подгруппы.
Классификация лишь отправная точка для более подробного анализа всех включенных в нее пациентов. Группы показывают перспективу родоразрешения еще до того, как врач выбрал необходимый вариант. Я перестал спорить с людьми, работающими по-другому, хотя многие по-прежнему утверждают, что доказательная медицина – это единственно возможный путь.
В доказательной медицине прослеживается зацикленность на сравнении различных процессов, одного с другим, в попытке понять, какой из них лучше, какой – хуже. А зачастую там даже разницы нет. Поэтому я предлагаю стандартизировать не процессы, потому что разные задачи решаются по-разному, а то, как мы собираем, сравниваем и анализируем результаты. И если чьи-то результаты в сравнении покажутся более привлекательными, то что? Это как в крикете. Нет одной стратегии на всю игру, она меняется на ходу. Команда, которая играет хуже, пойдет на тренировку той, что играет лучше, и посмотрит, как те занимаются, какой у них настрой, какая программа, какая философия и культура. И смогут попробовать скопировать какие-то идеи или попробовать так же играть. Для этого нужен всего лишь постоянный, дисциплинированный и стандартизированный неустанный сбор данных, хоть это и рутина. Но даже в странах с хорошими IT-системами для поддержки врачебных решений – это проблема, что уж говорить про страны с еще меньшей доступностью различных ресурсов. Нужно полностью поменять наше представление о процессе сбора и систематизации данных, и тогда мы сможем работать иначе и учиться у разных стран, говоря друг с другом на одном языке.
– Сама по себе проблема роста количества необоснованных КС в мире, на ваш взгляд, существует?
– Все так носятся со снижением доли КС. Все зависит от того, какой это процент был и за счет каких групп сформировался. Люди хотят сократить количество кесаревых сечений, но они абсолютно не понимают, каков процент сейчас, как обстоят дела с осложнениями. Мы говорим: нет правильного или неправильного, нет абсолютно верного способа действовать. Есть результат. И это то, к чему должны стремиться сами женщины, государство, больницы. Нет такой футбольной команды или бизнеса, которая скажет: будем играть или работать как пойдет. Их работа зависит от данных и от того, какие у них результаты. У них есть налаженная система, но они модернизируют ее в зависимости от эффекта воздействия различных элементов на стратегию игры в целом.
Я бы сказал, что нужны более серьезные изменения, нежели простая констатация, что «эта операция проведена хорошо», «а вот так делать нельзя». Нет действительно правильного процента. Есть много прочих результатов – осложнений и других, которые могут возникнуть как после одного кесарева сечения, так и после огромного их количества, и нет разницы, краткосрочная это или долгосрочная перспектива.
«ОТ ТОГО, КАК ПРОШЛИ ПЕРВЫЕ РОДЫ, ЗАВИСИТ ДАЛЬНЕЙШАЯ ИСТОРИЯ»
– Но есть же медицинские показания. Почему вообще ставится вопрос обоснованности или необоснованности КС?
– В Великобритании нет таких понятий – «по медицинским показаниям» или «не по медицинским показаниям». У женщины есть право принимать участие в процессе выбора способа родоразрешения, тем более что медицина шагнула далеко вперед и сегодня кесарево сечение намного безопаснее, чем раньше. Ведь и с медицинскими соображениями не все так просто, они не абсолют. Приведу пример: роды на 39-й неделе, кесарево, все прошло хорошо. Во время второй беременности женщина тоже просит КС на 39-й неделе. На что я ей говорю, что сомневаюсь, что будут какие-либо проблемы, предлагаю подождать. В результате мы ждем до 41-й недели. Сложности индуцирования перевешивают все остальное, и поэтому я ставлю пациентку на кесарево сечение, но в бумагах пишу «по медицинским показаниям», потому что уже 41,5 недели и шейка нестабильна.
Зафиксированное в бумагах кесарево сечение «по желанию» – это, как правило, вторые роды. Само желание КС у женщины возникает из-за предыдущего негативного опыта. А те, кто просят кесарить их на первом ребенке, как правило, узнали о плохом опыте от своих знакомых. Самая важная группа, на которую стоит обращать внимание, – впервые рожающая женщина, один ребенок головкой вперед, более 37 недель. Здесь важно все – и эмоциональное, и физическое состояние. От того, как прошли первые роды, зависит дальнейшая история. А для нас в приоритете положительный результат. Только по тому, что женщина рожает вагинально, нельзя судить о том, что роды пройдут нормально. Для таких выводов нужен систематический сбор информации, а не несколько исследований. Но если в отделении имеется высокий процент осложнений и послеродовых проблем, какая пациентка захочет туда пойти?
– В одной из своих научных работ вы писали, что право женщины выбирать КС создаст финансовое бремя для NHS (Национальная служба здравоохранения Англии). Так и получилось?
– Довольно долго КС считалось очень дорогой процедурой, гораздо дороже естественных родов, однако сейчас я сказал бы, что стоимость один из наиболее слабых аргументов в пользу вагинальных родов. Материал, к которому вы апеллируете, вышел в 2001 году. Тогда я действительно считал, что кесарево сечение дороже естественных родов, но чем дольше изучал этот вопрос, тем больше понимал, что не учел многих нюансов. Понятно, что при КС нужны анестезиолог и свободная операционная. Но в отличие от естественных родов, такое рождение можно запланировать и организовать в подходящее время. Во-первых, правильные, естественные роды предполагают обязательное наличие в родзале фельдшера, который должен постоянно следить за состоянием рожениц, а это тоже дополнительные расходы.
Во-вторых, может случиться так, что на 16 женщин будет приходиться только восемь фельдшеров-акушеров и каждая женщина получит только половину от положенного ей внимания. Это снижает стоимость труда медработника. Может быть и так, что фельдшеров-акушеров достаточно, но они то приходят, то уходят – не находятся рядом с пациентками постоянно. Плюс, с организационной точки зрения, вагинальные роды – это кот в мешке, ведь врач не может знать, когда они начнутся. И получается, что бывает, когда в смену выходит восемь фельдшеров-акушеров, а делать им нечего, рожать-то некому, но никто не учитывает расходы на них, когда они ничего не делают. Не все так просто, как кажется на первый взгляд.
Интервью доступно на английском языке.
