Рак молочной железы (РМЖ) – самое распространенное в мире женское онкозаболевание: на его долю приходится более четверти всех выявленных злокачественных новообразований. По данным The International Agency for Research on Cancer, только за один 2012 год РМЖ был впервые диагностирован у 1,67 млн представительниц прекрасной половины человечества. Динамика заболеваемости тоже не вызывает оптимизма – за последние 20 лет этот показатель вырос в мире более чем на 60%. Впрочем, РМЖ относится к тем немногочисленным онкозаболеваниям, которые при грамотно организованном скрининге можно не только вовремя выявить, но и вылечить. В западных странах стратегия обнаружения РМЖ на ранних стадиях позволила снизить смертность на 25–30%. Успехи российской системы здравоохранения в этой области заметно скромнее. И не потому, что наши онкологи не знакомы с передовыми диагностическими методиками, а скорее по причине отсутствия внятной, подкрепленной финансированием, национальной программы борьбы с ≪главным≫ женским онкозаболеванием. Частная же инициатива в этой сфере проявляется пока спорадически – лишь как ответ на платежеспособный спрос. В то же время рынок диагностики РМЖ, очень приблизительно оцененный в 2014 году аналитиками в 8,3 млрд рублей, при должной организации скрининга имеет потенциал десятикратного роста.
ОСТРОКОНЕЧНЫЕ ОКРУГЛОСТИ
Очевидно, что, будучи широко распространенным, РМЖ лидирует в мире и по летальности – 14,7% всех смертей онокобольных женщин. В России этот показатель чуть выше – 17%: ежегодно он уносит жизни примерно 23 тысяч женщин, а максимальная доля летальных исходов приходится на возрастную группу 40–54 лет.
Тем не менее общемировая практика раннего выявления опухолей и успешных органосохраняющих операций позволяет онкологам говорить о возможности полного излечения РМЖ. В США, например, 20-летняя выживаемость пациенток достигается в 92% своевременно диагностированных случаев заболевания. Еще один важный (особенно в нашем случае, когда программы госгарантий и бюджетов ФОМС на всеохватную онкологическую помощь явно не хватает) аспект: разница в расходах на терапию РМЖ начальной и поздней стадий оказывается 15–30-кратной.
В России в 2013 году был зарегистрирован 60 701 новый случай РМЖ, а на учете у онкологов в общей сложности состояли 562 053 женщины с таким диагнозом. При этом, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, у 70% больных хирургическое лечение приводит к потере органа и последующей инвалидности, а в некоторых регионах половина пациенток погибают в первые пять лет после операции. Эксперты не сомневаются: высокая смертность и низкий уровень качества жизни прооперированных пациенток во многом объясняются слабостью или отсутствием скрининговых программ. ≪В США выявляемость РМЖ на I и II стадиях достигает 80–90%, у нас около 62-63%. Соответственно, пятилетняя выживаемость пациенток [золотой стандарт, фактически позволяющий говорить об излечении. – VADEMECUM] у нас – не более 55%, а у американцев – 98% при первой стадии≫, – приводит красноречивую статистику заместитель руководителя программы ≪Женское здоровье≫ благотворительного фонда ≪Вольное дело≫ Инна Алесина (подробнее о противораковой активности благотворителей – в материале ≪Пинк популярности≫).
Организаторы российского здравоохранения, конечно же, не только знакомы с реалиями, но и по мере бюджетных возможностей отстраивают систему онкодиагностики вообще и выявления РМЖ – в частности. Преобразования в сегменте начались в 2000 году, когда был создан федеральный Маммологический центр. Два года назад его функции передали Национальному центру онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена (НЦОРО). В 2001 году была создана Российская ассоциация маммологов, объединившая специалистов, так или иначе связанных с лечением патологий молочной железы: онкологов, рентгенологов, УЗИ-диагностов, медицинских физиков, техников и так далее. Тогда же Россия стала участницей Всемирного движения борьбы против РМЖ, в стране начали проводиться школы и семинары для врачей. ≪Мы начали на всех уровнях продвигать мысль о том, что и в существующих условиях есть возможности для успешной борьбы с этим заболеванием, – рассказывает глава НЦОРО, президент Российской ассоциации маммологов Надежда Рожкова, – и государственные структуры нас услышали≫.
В 2006 году в РУДН создали первую и пока единственную в стране кафедру клинической маммологии, лучевой диагностики и терапии. В том же году Минздрав издал приказ ≪О мерах по совершенствованию оказания медпомощи при заболеваниях молочной железы≫, затем последовательно –в 2008-м, 2009-ми 2012 годах – появились содержащие тематические регламенты ведомственные приказы о дополнительной диспансеризации работающих граждан и определенных возрастных групп населения. С подачи парламента в нацпроекте ≪Здоровье≫ и федеральной программе ≪Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями≫ мероприятия по профилактике РМЖ были выделены в особое предметно финансируемое направление. На эти средства, в частности, регионы закупили маммографы – сейчас в целом по стране установлено 2 700 таких диагностических аппаратов (подробнее – в материале ≪Ареола или решка≫). Маммография вошла в число обязательных обследований стартовавшей в 2013 году Всероссийской диспансеризации. Формирование маммологической службы принесло результат: выявляемость РМЖ на I и II стадиях за прошедшее десятилетие, пусть незначительно – на 5,3%, но все же выросла. Схожая по скромности положительная динамика замечена в отношении мониторинга групп риска профильными медучреждениями. Отраслевые опинион-лидеры, отмечая эти подвижки, тем не менее, подчеркивают: кардинально изменить ситуацию способна только национальная скрининговая программа.
КАНЦЕР НА ЛАДОНИ
Наиболее точным методом диагностики РМЖ в мире сегодня считается маммография, появившаяся 50 лет назад и открывшая новую эру в женской онкологии – благодаря этому исследованию врачи получили возможность выявлять самые маленькие, не пальпируемые образования. ≪Ни УЗИ, ни МРТ, ни ПЭТне заменят маммографию, имеющую самое высокое разрешение, – настаивает Надежда Рожкова. – Это единственный метод, который позволяет выявлять рак от 50 микрон – то, что глаз едва различает≫. Оставаясь признанным золотым стандартом диагностики, маммография закономерно прогрессирует – на смену аналоговым аппаратам приходят цифровые, появляются дополнительные функции, повышающие специфичность теста.
В большинстве озабоченных онкотематикой стран скрининг РМЖ начинают в сегменте 40–50-летних женщин, которых вызывают на маммографию раз в два года (хотя, например, American Cancer Society рекомендует выполнять тест ежегодно). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, маммография и самообследования – скрининговый минимум, и диагностические программы могут быть расширены в зависимости от экономических возможностей государства. В идеале, полагают специалисты, система скрининга должна строиться следующим образом: терапевт или врач общей практики собирает семейный анамнез пациентки и выявляет возможные факторы риска (наследственная предрасположенность или эндокринные заболевания), при наличии которых назначает индивидуальную программу обследования. Остальным же – с 20 до 39 лет – рекомендуется проходить физикальный осмотр врача и, при необходимости, УЗИ (ультразвук информативнее при высокой плотности груди и позволяет избежать облучения пациенток детородного возраста), а с 40 лет – маммографию. Притом что оба теста в России в общем-то доступны финансово (подробнее – в инфографике ≪Бюст на гарантии≫) и физически (медучреждения должным образом оборудованы), полноценного охвата целевой аудитории не происходит. Почему? Специалисты считают этот провал концептуальным – ощутимые достижения тут возможны лишь при тщательно рассчитанной и методично выполняемой программе. Скрининг непременно приводит к снижению смертности от РМЖ, но результатов невозможно добиться за год, эффект проявляется как минимум через семь-восемь лет.
По данным American College of Radiology (ACR), благодаря регулярному маммографическому скринингу летальность среди больных раком груди с 1990 года снизалась на треть. Статистика от ACR показывает: из тысячи женщин, которым выполняют маммографию, 100 вызывают для дополнительного теста или УЗИ, 20 рекомендуют биопсию и только у пяти диагностируют РМЖ. ≪Когда есть координаторы, когда у врача есть возможность вызвать пациентку через год или раньше, тогда система работает. При этом нужны диагностические отделения, в которых стоят цифровые высокоточные маммографы, правильно обучен персонал, рентген-лаборанты понимают, что от них хотят, врачи знают, как нужно смотреть и на что обращать внимание, а данные правильно обрабатываются, – перечисляет необходимые и достаточные факторы успеха скрининговых программ руководитель Центра маммологии EMC Ирина Васильева. – Во многих странах подготовка и реализация скрининга – серьезная задача, и система контроля работает: женщину могут не отпустить в отпуск, не подписать ей новую страховку или ограничить как-то еще – до тех пор, пока она не пройдет обследования, полагающиеся ей по возрасту≫.
О подобной систематике, вернее, о ее отсутствии у нас единогласно заявляют отраслевые эксперты и практики. Программы обследования, хотя бы на уровне региона, в России пока не действуют. Пожалуй, единственное исключение – Ханты-Мансийский автономный округ (к слову, этот регион одним из немногих внедрил и скрининг рака шейки матки, подробнее – в материале ≪Папилломы длинный чулок≫, VADEMECUM #17 от 2 июня 2014 года). Здесь за счет средств регионального бюджета с 2007 года реализуют программу диагностики РМЖ – раз в два года маммографию проходят жительницы округа старше 40 лет. Вниманием онкологов в регионе сегодня охвачены 36% целевой аудитории, сообщили VADEMECUM в Департаменте здравоохранения ХМАО, а всего с момента запуска программы было выполнено почти 370 тысяч исследований и выявлено 1 100 случаев злокачественных новообразований молочной железы. К 2014 году выявляемость РМЖ на I и II стадиях здесь достигла 72%. Скрининговое исследование включено в тариф ОМС стоимостью 1 180 рублей.
ОХВАТ ГРУДЕЙ
Позитивный пример ХМАО лишь высвечивает общероссийский парадокс: несмотря на отсутствие хоть сколько-нибудь достоверной статистики и масштабного целевого финансирования диагностических программ, организаторы здравоохранения на местах регулярно сообщают о проведении скрининга рака груди. ≪Классической программы скрининга РМЖ в России нет, – категорична Инна Алесина из фонда ≪Вольное дело≫. – Скрининг – это регулярное обследование больших групп населения на выявление возможного скрыто протекающего заболевания, а когда приезжает маммограф и в течение недели обследуют тех женщин, которые пришли, – акция, мероприятие, но не скрининг≫. Стоит заметить, что действующие нормативные акты, призванные структурировать диагностическое пространство, на деле только сбивают клиницистов с толку. Первая попытка систематизировать обследования была описана в приказе Минздрава №154 ≪Об оказании медомощи при заболеваниях молочной железы≫ в 2006 году. Этим регламентом пациентки делились на две группы – с 20 до 40 лет и старше. Женщины раз в два года должны были посещать смотровой кабинет в поликлинике, где врач или акушерка проводили бы пальпацию молочных желез и анкетирование, выявляющие факторы риска. В случае отклонения от нормы пациентки направлялись на УЗИ, а женщины из старшей группы в обязательном порядке еще и на маммографию.
В 2012 году Минздрав (то ли неудовлетворенный результатами исполнения документа, то ли по невнимательности) выпустил приказ №572н ≪Об оказании медпомощи по профилю ≪акушерство и гинекология≫, прописывающий совершенно иной порядок проведения маммографии. Теперь первый тест женщины должны проходить в 35-6 лет, затем повторять его раз в два года, а начиная с 50 лет – подвергаться обследованию ежегодно. ≪Приказы взаимоисключающие, в части положения о возрасте обследуемых женщин и интервалах между исследованиями, – считает глава НЦОРО Надежда Рожкова. – По новому 572-му гинекологи должны более активно заниматься молочной железой, но и предыдущие приказы вменяли им это в обязанность, а тут обозначены совершенно другие возрастные категории≫. Трудно и страшно представить, как эта нормативная нестыковка проявится при переходе отрасли на одноканальное финансирование.
Начавшаяся в 2013 году диспансеризация порядка в диагностике РМЖ не прибавила. По этой программе женщинам от 39 до 75 лет маммография показана раз в три года. При этом ни за регулярностью обследований, ни за охватом аудитории следить, по сути, некому. В приказе о диспансеризации эта функция возложена на участковых терапевтов, но откуда у тех возможность отслеживать приглашения на check-up? Из-за нехватки времени обследование молочных желез у пришедших на прием пациенток не проводят зачастую и гинекологи.
≪Хотя по итогам этого обследования гинекологи должны, при необходимости, направлять пациентку на следующий этап – либо на маммографию, либо на УЗИ, либо к онкологу, – замечает Надежда Рожкова. – Поскольку при выявлении доброкачественных заболеваний женщину должен наблюдать и лечить гинеколог, а при злокачественных больная направляется к онкологу≫.
Но система, составленная из некондиционных элементов, не способна работать. ≪Например, у страховых компаний есть все данные о женщинах – рассылайте им письма с приглашением прийти на маммографию в определенный день, – предлагает Инна Алесина. – Но наша система оказания помощи не готова к скринингу. Нужно установить программное обеспечение, напоминающее, когда снова вызывать пациентку, необходимо, чтобы после сделанной маммографии доктор мог видеть предыдущие результаты в архиве, сравнивать динамику. Скрининг – это многолетняя государственная программа, состоящая из перечисленных и многих других компонентов, а не разовая акция≫.
Президент Национального фонда поддержки здоровья женщин Оксана Молдованова видит еще один вопиющий пробел в проектировании и реализации диагностической схемы: ≪Практика показывает, что маршрутизация пациенток и контроль за этой логистикой – одно из самых слабых мест в организации диспансеризации. Именно на этом этапе теряются ≪ранние раки≫. Выясняется, что около 40% женщин, направленных на дообследование в связи с подозрением на рак, элементарно не доходят до онкодиспансера≫.
Не менее серьезная проблема – нехватка рентгенологов. ≪Зачастую маммографы не загружены только потому, что на местах нет квалифицированных специалистов, имеющих профильные знания≫, – говорит Алесина. Практики солидарны с независимым экспертом – из-за кадрового дефицита одни и те же рентгенологи отсматривают снимки и легких, и костей, и зубов, и молочных желез, что напрямую сказывается на качестве диагностики. ≪Читать и интерпретировать снимок очень непросто, потому что молочная железа так же индивидуальна, как лицо женщины. Одинаковых картинок нет, но при этом нужно, чтобы глаз набил стереотип, как выглядит норма, а как – начальные изменения≫, – поясняет специфику Надежда Рожкова.
НА ХОЛМАХ УЗИ
Единственным, пожалуй, осязаемым результатом деятельности медицинских властей и профсообщества можно считать накапливаемую целевой аудиторией мотивацию на здоровье – женщины все чаще самостоятельно приходят на обследование к маммологам. Свою роль играет ≪омоложение≫ РМЖ – частота обнаружения рака груди у женщин 19–39 лет за последние годы выросла на треть. ≪За прошедшее десятилетие образованность женщин увеличилась в разы. Раньше на прием приходили пациентки с большими образованиями, сейчас женщины приходят с фразой: ≪Мне показалось, что я нашла узел≫ или потому, что этот диагноз поставили их подруге, родственнице и они опасаются. И это хорошо, это дает возможность раннего выявления и, при правильном лечении, практически полного излечивания от этого заболевания≫, – свидетельствует заместитель главного врача по диагностической работе ЛДЦ МИБС им. С. Березина Дарья Куплевацкая.
Мнение коллеги поддерживает Ирина Васильева из ЕМС: ≪Процент информированных женщин растет, пациентки сознательно приходят на прием, поскольку хотят обследоваться на хорошей аппаратуре. Они понимают, что от состояния их здоровья во многом зависит благополучие семьи≫. Другое дело, что неповоротливая государственная система оказания медпомощи не успевает за возрастающим спросом на онкодиагностику молочной железы. По данным Минздрава, в государственных учреждениях в 2013 году было выполнено только 5,2 млн маммографий и 3 млн УЗИ молочной железы, что несопоставимо с численностью целевой аудитории: по данным Росстата на 2014 год, в стране проживало 30,3 млн женщин в возрасте 40–69 лет и 22,3 млн – 20–39 лет. ≪Чтобы сделать маммографию, женщине нужно прийти в поликлинику, получить направление, звонить, записываться на обследование – очень много препятствий, которые ее отталкивают≫, – замечает Инна Алесина.
В том числе и по этой причине нишу активно осваивают частные игроки. По данным Росздравнадзора, лицензии на меддеятельность по онкологии и рентгенологии есть почти у 700 коммерческих организаций. Кроме того, РМЖ – единственное онкозаболевание, диагностику, а иногда и лечение которого предлагают множество медцентров неонкологического профиля (подробнее – в инфографике ≪Почем чекап с мячом≫). Комплексные программы диагно- стики или отдельные тест-процедуры значатся в прейскурантах малых и многопрофильных центров, клиник женского здоровья, сетевых медучреждений. ≪Потенциальных пациенток – полстраны, – уверен руководитель ЛДЦ МИБС им. С. Березина Аркадий Столпнер, – любой женщине нужна диагностика, и спрос рождает предложение≫.
BusinesStat в 2014 году оценил стоимостный объем оказанных маммологических услуг в 8,3 млрд рублей. Даже по грубой прикидке, потенциал рынка диагностики РМЖ куда больше: более 30 млн женщин показан рентген молочной железы раз в два года, при средней по рынку цене исследования в 1 500 рублей общий вес сегмента превысит 45 млрд рублей. К этой сумме можно добавить еще как минимум 33 млрд рублей – столько, опять же по средним расценкам, совокупно стоят профильные УЗИ для сегмента россиянок от 19 до 39 лет. Получается 78 млрд – почти в 10 раз больше, чем насчитал сегодня BusinesStat.
ИМЕНЕМ ДЖОЛИ
О стандартизации диагностики РМЖ и дальнейшей пациентской логистике в отрасли тоже много спорят. ≪Смотреть железу можно любым ультразвуком – и на аппарате за $10 тысяч, и за $200 тысяч. Другое дело, что часто ультразвука недостаточно, необходимо делать рентгеновскую маммографию, а может быть, МРТ-маммографию. Если выявили изменения, то тогда необходима биопсия, возможно, под рентгеновским контролем или под контролем МРТ, далее, возможно, необходима операция, а затем химиотерапия и/или лучевая терапия. Вопрос, какой процент проводящих то или иное исследование центров может предложить женщине полный спектр необходимых диагностических процедур, а в случае необходимости – и комплексное лечение? Таких единицы≫, – рассуждает идеолог комплексных решений Аркадий Столпнер. Большинство частных операторов, диагностировав или заподозрив у пациентки рак, отправляют ее в городские больницы или диспансеры, где ей приходится повторно проходить все обследования для подтверждения диагноза. ≪Вы не увидите на каждом шагу центры по лечению колоректального рака, а по терапии РМЖ – пожалуйста, – иллюстрирует ситуацию в сегменте замглавврача по лечебной работе Европейской клиники онкологии Андрей Пылев. – Этот рак кажется самым простым в диагностике, к тому же такая диагностика востребована у платежеспособной аудитории – среди молодых, следящих за здоровьем, женщин, поэтому все хотят им заниматься. Из-за этого огромное количество пропущенных раков, ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов и неправильно выбранной лечебной тактики≫.
Очень часто, добавляют негатива эксперты, функции маммолога в непрофильных медицинских центрах могут выполнять не онкологи, а хирурги, что в профсреде считается категорически недопустимым. Тем не менее именно частники, помимо физической доступности диагностических процедур, предлагают аудитории более широкий ассортимент тестов. Правда, инновационные исследования, опережающие по качеству традиционные методики, не покрываются тарифами ОМС. Если большинство маммографов в госучреждениях по-прежнему аналоговые (соотношение на 2013 год – 2 018 из 2 598 аппаратов), то частные клиники предлагают цифровые исследования и маммографию с функцией томосинтеза (компьютер совмещает тончайшие рентгеновские срезы, выдавая почти 3D-изображение железы), УЗИ экспертного класса (также выполняют послойные изображения) и МРТ как альтернативу маммографии для молодых пациенток. ≪На такой аппаратуре можно найти рак в 3 мм, с помощью МРТ с контрастированием – в 2 мм≫, – говорит Ирина Васильева из ЕМС. – Все зависит от опыта врача, конечно, но аппаратура позволяет это делать≫. Впрочем, тут надо оговориться, что МРТ – не только из категории дополняющих, но и весьма дорогих тестов. Если средняя стоимость маммографии – 1,5 тысячи рублей, то МРТ обойдется в 5–7 тысяч рублей
≪Метод высокотехнологичный, но не скрининговый. И дело не только в стоимости, – замечает Надежда Рожкова, – но и в сложности. МРТ – инвазивная процедура, выполняется с контрастом, а это лишнее токсическое воздействие. Использовать ее нужно только по показаниям≫.
В числе таких показаний, например, первичная диагностика для пациенток с имплантатами или чередуемое с маммографией обследование женщин из группы риска. ≪Если в семье были случаи РМЖ и тест BRCA1/2 положительный, пациентке требуется обследование не раз в год, а раз в шесть месяцев, – объясняет Ирина Васильева. – Есть такое понятие, как интервальные раки, которые возникают и растут очень быстро, в промежутке между пограничными исследованиями, и по европейским ≪гайдлайнс≫ мы чередуем два этих исследования, чтобы не облучать женщину слишком часто, но отслеживать динамику≫.
Генетические мутации, выявляемые с помощью BRCA-теста, встречаются, по разным оценкам, у 5–15% женщин. Считается, что вероятность заболеть РМЖ или раком яичника у этой группы пациенток колеблется в диапазоне 60–80%. ≪Если при сборе анамнеза мы видим предрасположенность к раку, то часто на первичном приеме назначаем тест на BRCA≫, – признается Андрей Пылев.
Тест, ставший невероятно популярным после того, как Анджелина Джоли, получившая положительный результат BRCA, профилактически провела мастэктомию, а затем и овариэктомию (удаление яичников), – удовольствие тоже не самое дешевое. И тарифами ОМС, естественно, не предусмотренное. Однако BRCA-исследование сегодня весьма востребованно, и потому предлагается практически всеми частными лабораториями по цене от 2,5 до 6 тысяч рублей.
Еще один вариант сложной диагностики – стереотаксическая биопсия под рентгенконтролем. Для ее выполнения существуют четкие показания: например, образование видно на маммографии, но не пальпируется. ≪Это совсем другой уровень, – замечает Дарья Куплевацкая из ЛДЦ МИБС им. С. Березина, – аппарат автоматически рассчитывает место расположения патологического участка в ткани молочной железы и дает возможность взять материал с высокой точностью≫. Эта процедура, позволяющая избежать секторальной резекции (когда хирург разрезает грудь в поисках нужного для биопсии кусочка ткани), тарифами ОМС тоже не предусмотрена, да и распространена пока весьма незначительно. ≪Пациенткам, как правило, назначают динамическое наблюдение, грубо говоря, растят опухоль, – поясняет Куплевацкая. – Если подозрительный участок по результатам маммографии начнет увеличиваться в размерах, врач выполняет резекцию. Но маммографию часто делать нельзя, и в перерывах между исследованиями женщина испытывает крайний психологический дискомфорт≫.
