Продуманные социальные госпрограммы, надежные страховые модели и ювелирно дозированная коммерци­ализация – тот самый набор факторов, который позволяет передовым зарубежным клиникам оказывать каче­ственную онкологическую помощь своим согражданам и привлекает тысячи медицинских туристов. Диагности­ка и терапия рака молочной железы (РМЖ) в онкоцентрах Германии, Италии, Финляндии и Израиля могут быть организованы по-разному, но почти повсеместно обеспечивают максимально достижимый результат – гораздо более высокие, по сравнению с Россией, показатели выживаемости и качества жизни больных с РМЖ.

НА БРУСТВЕР

В Германии диагноз «рак молочной железы» ставится почти каждой третьей онкопациентке. Заболеваемость прогрессирует: если в 2011 году в стране диагностировали 55 тысяч новых случа­ев РМЖ, то, по последним данным Немецкого онкологического общества (DKG), в 2014-м такой диагноз поставлен уже более чем 70 тысячам женщин, то есть каждой восьмой жительнице ФРГ. Ежегодно около 17 тысяч женщин умирают от этой болезни, но летальность снижается, тогда как пятилетняя выживаемость отмечается на вы­соком – 87% – уровне.

Терапию РМЖ практикуют крупные исследо­вательские медучреждения, онкологические клиники и специализированные маммологиче­ские центры – Brustzentren (подробнее о системе оказания помощи онкобольным – в материале «Герр его знает», VADEMECUM #8 (75) от 16 марта 2015 года). Сертификацию онкологических центров в Герма­нии проводит действующая под патронажем DKG общественная организация OnkoZert. А клиники, занимающиеся лечением РМЖ, сертифицирует еще и Немецкое общество сенологии. Маммо­логических центров в небольшой, в общем-то, стране – более 250. Частный сектор едва имеет 15% общей мощности, причем почти половина независимых маммоцентров работает при клини­ках крупнейшей в стране сети HELIOS Kliniken. Выручка этой подконтрольной Fresenius компании в 2014 году превысила 5,2 млрд евро.

Окончательный выбор врача, клиники и програм­мы лечения остается за пациенткой – система государственного страхования Германии (GKV) покрывает любой тип терапии РМЖ в любой сертифицированной клинике, вне зависимости от формы собственности. И если в GKV застра­ховано больше 80% граждан страны, то еще 12% немцев пользуются услугами частной системы медстрахования – объем услуг для этой группы страхователей может отличаться от государ­ственного, но основные методы терапии РМЖ в коммерческий полис непременно включены. Альтернативные методы (например, HIFU-те­рапия) лечения РМЖ в отдельных случаях могут покрываться полисами GKV, но чаще необходи­мость нетрадиционных практик немцам прихо­дится доказывать в суде. Исключения сделаны для тяжелобольных, которым другие терапевтические методики не помогли: постановления Федераль­ного конституционного и Федерального социаль­ного судов Германии предписывают страховщикам в таких случаях возмещать полную стоимость альтернативного лечения.

Немецкие хирурги предпочитают органосохра­няющие операции. Радикальную мастэктомию, как правило, выбирают сами пациентки, чтобы чувствовать себя в большей безопасности или избежать необходимого при щадящей операции курса лучевой терапии. Примерно в 90% случаев РМЖ хирургический метод дополняют химиоте­рапией. С наибольшей осторожностью немецкие онкологи-маммологи до недавних пор относились к гормонотерапии, но и этот метод постепенно набирает популярность.

Помимо стандартного лечения, специали­сты DKG рекомендуют онкобольным принимать участие в клинических исследованиях новых препаратов. А с 2001 года женщины с диагно­стированным РМЖ могут быть задействованы в Disease-Management-Program (DMP) – програм­ме по планированию лечения, разработанной для пациентов с тяжелыми, в первую очередь хрони­ческими, заболеваниями. Терапия по DMP также покрывается страховкой GKV, если выбранный в программе метод признан Федеральной комис­сией врачей и страховых компаний.

В последние несколько лет особой популярностью в Германии стал пользоваться генетический тест, позволяющий определять предрасположенность к РМЖ. Однако страховые компании, работающие в системе GKV, пока отказываются включать такие тесты в основной пакет медуслуг. Иначе ситуация обстоит с вопросом профилактической мастэкто­мии, выполняющейся при обнаружении у паци­ентки мутации BRCA1/2. Страховка покрывает расходы на профилактическое удаление молочных желез, если такие траты признаются обоснован­ными. Каждый подобный случай рассматрива­ется отдельно, но, как заметил в интервью Bild медицинский руководитель маммологического центра в Гамбурге Кей Фридрихс, как правило, страховые компании все же возмещают стоимость профилактической операции. По словам Фри­дрихса, удаление груди как в профилактических, так и в лечебных целях оценивается примерно в 3–4 тысячи евро. Стоимость последующей реконструкции колеблется в диапазоне 3,5–16 ты­сяч евро. При этом в отличие от пластической операции, которая следует за удалением железы по прямым онкологическим показаниям, вос­становление формы после профилактической мастэктомии, по мнению Фридрихса, скорее всего, не будет покрываться страховкой.

РОБОТ ТЯНЕТСЯ К ГРУДИ

О преобладающей доле органосохраняющих и реконструктивных операций говорят и онколо­ги других европейских стран. Например, в ита­льянском Istituto Europeo di Oncologia ежегодно проводится около 3 500 операций на молочной железе. «Без реконструкции из госпиталя не ухо­дит ни одна женщина, если нет специфических противопоказаний, – рассказывает онколог Ни­колас Перадзе. – Да и ранняя диагностика сильно прогрессирует, запущенные стадии я вижу редко». Клиника – пионер в области роботизированных операций на молочной железе. Istituto Europeo di Oncologia – единственный госпиталь, который в прошлом году начал оперировать молочные железы на роботе Da Vinci. «Пока было только три случая, мы выполняли профилактические мастэк­томии. Поскольку не было рандомизированных клинических исследований, мы не могли опе­рировать злокачественные новообразования», – признается Перадзе. К числу явных преимуществ роботизированных вмешательств онколог относит лучшую визуализацию и меньшую травматич­ность: «Фактически бесшовная операция, размер шва 2,5 см, причем он скрыт в подмышечной впадине. Видны все структуры, это суперточная, бескровная операция. Мы выполняем мастэк­томии с сохранением ареолы и соска, удаляем радикально молочную железу, но ткани не травми­руются, что лучше для реконструкции». Сейчас, по словам онколога, практика подтвердила КИ, и врачи Istituto Europeo di Oncologia готовятся к проведению операций с помощью робота у пер­вых больных РМЖ. Сейчас институтская клиника запустила русскоязычную страницу на официаль­ном сайте и открыла международное подразделе­ние для приема коммерческих пациентов (вся по­мощь гражданам Италии оказывается бесплатно), реагируя на возросшее число пациентов из СНГ. «Число больных увеличилось, и среди них много россиян – это и люди, которым понравилась Ита­лия во время туристических поездок, и русские, которые владеют здесь недвижимостью», – гово­рит Николас Перадзе.

Возросший поток пациенток из России фиксиру­ют и в финской онкологической клинике Docrates: по поводу РМЖ здесь принимают до трети общего потока россиянок с онкологическим диагнозом. К слову, по результатам европейского исследо­вания Eurocare 5 «Выживаемость пациентов, прошедших лечение рака» (Survival of cancer patients in Europe), Финляндия в сегменте терапии РМЖ однозначно лидирует. «К нам приезжают женщины как с уже установленным диагнозом, так и подозревающие РМЖ: в клинике разрабо­тана эффективная программа диагностического обследования», – говорит менеджер по работе с иностранными пациентами Марина Рутгайзер. По ее словам, для многих больных важно мнение женщин, ранее лечившихся в клинике, и большая часть пациенток обращается за лечением по ре­комендациям. «Большинству больных я провожу органосохраняющие операции, – рассказывает онкопластический хирург Яри Вииникайнен. – На сегодняшний день существует множество различных техник, позволяющих убрать злокаче­ственное образование без удаления груди». Впро­чем, добавляет онколог, в ряде случаев избежать мастэктомии невозможно. Тогда, в зависимости от агрессивности заболевания, тактики последую­щего лечения и с учетом мнения самой пациентки, хирурги выполняют одномоментную или отсро­ченную реконструкцию. «Реконструкция не яв­ляется первоочередной задачей при РМЖ и про­водится по желанию пациентки. В моей практике примерно треть женщин требуют и получают реконструкцию, но кто-то хочет просто умень­шить вторую грудь, а кто-то отказывается от ре­конструкции», – поясняет доктор Вииникайнен. Стоимость оперативного лечения РМЖ в Docrates колеблется в диапазоне 11 800–15 400 евро, расходы на радикальную мастэктомию с одномо­ментной реконструкцией имплантатом составят приблизительно 16 000–19 500 евро, еще около 7 800 евро придется заплатить на втором этапе лечения – при замене экспандера на имплан­тат. Органосохраняющая операция оценивается примерно в 14–18 тысяч евро, вмешательства для уменьшения или симметричной коррекции второй железы – примерно в 4 500 евро. Стоимость курса послеоперационной лучевой терапии составит чуть более 13 тысяч евро, шесть циклов послеопе­рационной химиотерапии РМЖ – около 17 тысяч евро.

КАССА ДАЕТ ДОБРО

Онкология в Израиле – святая тема, говорят местные врачи. И это многое объясняет. Во всяком случае, участие в отрасли государства, уровень оказания медицинской помощи онкобольным, степень внимания к этой категории пациентов со стороны персонала беспрецедентно высоки.

Частные клиники, занимающиеся лечением онкологических заболеваний, здесь так же не­многочисленны, как и в России. Однако у онко­пациентов всегда есть право выбора, где получать обеспечиваемое обязательной страховкой ле­чение – в коммерческой или государственной больнице, всю терапию пациент получит в оди­наковом объеме. «Половина наших пациентов – жители страны, получающие медпомощь за счет больничных касс, а вторая половина – туристы, главным образом из России и стран СНГ», – рас­сказывает доктор Юлия Гринберг, врач-онколог одной из клиник крупнейшей в стране частной сети Assuta Hospital. Иностранные пациенты (их поток регулируется, как правило, двумя фак­торами – курсом доллара в стране проживания и состоянием палестино-израильских отношений) также могут получать лечение в государственных клиниках – в каждом медучреждении существует специальный отдел по работе с медицинскими ту­ристами, поясняет генеральный директор и владе­лец компании Israel Medical Tour Олег Тобианский: «Правда, обращение к независимому оператору чаще обеспечивает личностный подход врача к ка­ждому отдельно взятому пациенту».

Традиционная, а в израильском случае, как прави­ло, передовая, терапия РМЖ включена в базовые страховые пакеты. Все граждане страны застрахо­ваны в одной из четырех аккредитованных у госу­дарства больничных касс, соплатежи страхователя, как правило, не превышают $100–200 на семью. Действует в Израиле и система коммерческого страхования, предоставляющая пациентам рас­ширенные опции, например, возможность выбора хирурга или получения препарата, не включен­ного в специальный перечень больничных касс. «Ежегодно комиссия Минздрава, основываясь на объеме бюджета, решает, принимать ли тот или иной препарат к использованию. Как правило, любое лекарство с доказанной эффективностью получает одобрение регулятора и предоставляется пациенту по страховке, вне зависимости от того, к какой больничной кассе он относится, – рас­сказывает Юлия Гринберг. – Иногда, если данные КИ покажутся недостаточно зрелыми или эффект от получения лекарства невпечатляющий, а цена высокая, препарат могут и не включить в пере­чень, но такие случаи редки». Разрешение на пре­доставление пациенту назначенного препарата клиники получают от больничных касс максимум в течение трех дней. «За этим строго следят, – го­ворит доктор Гринберг, – это целая система».

Средняя стоимость месячного курса химиоте­рапии может колебаться в зависимости от типа рака в очень широких пределах – от $1,5–2 тысяч до $15–20 тысяч. Прейскурант для медтуристов практически равен по стоимости услугам, предо­ставляемым гражданам страны. По словам Олега Тобианского из Israel Medical Tour, секторальные резекции молочной железы в среднем стоят около $10–15 тысяч, радикальная мастэктомия – не­сколько дешевле. Цена на мастэктомию с даль­нейшей реконструкцией начинается от $35 ты­сяч. Курс лучевой терапии обойдется примерно в $35–40 тысяч.