КОНТРОЛЬНАЯ ЗАБОТА

В начале 2023 года Центр экспертизы контроля качества медпомощи (ЦЭККМП) Минздрава РФ выпустил серию научных публикаций, в которых призвал переосмыслить действующую формулу аудита региональных систем здравоохранения по отдельно взятым профилям, проводимого самим министерством и национальными медицинскими исследовательскими центрами (НМИЦ). Специалисты ЦЭККМП пришли к следующему выводу: «Для оценки эффективности в отечественной системе здравоохранения используются исключительно процессные показатели, которые, помимо всего прочего, не сведены в единую систему, а данные, необходимые для расчета этих индикаторов, собираются и мониторируются различными ведомствами». Под «процессными» в данном случае эксперты подразумевают промежуточные показатели, которых для объективной оценки недостаточно. К числу таких показателей, считают в ЦЭККМП, можно отнести целевые ориентиры федеральных проектов – например, количество закупленной техники, построенных зданий, факты реализации мероприятий и прочие. Проще говоря, когда завершен условный федеральный проект, ведомственная целевая программа или освоен очередной транш, система оказания медпомощи по «процессным» показателям считается отстроенной, задача – выполненной, но не закрывается потребность в оценке того, правильно ли функционируют новые мощности и, значит, эффективно ли были потрачены средства.

Только добавив в формулу «результирующие» критерии, такие, например, как доля осложнений после медицинских вмешательств, послеоперационная и больничная летальность и другие, а также унифицировав подходы к аудиту, добавляют в ЦЭККМП, возможно создание универсальной методики мониторинга и рейтингования.

ЦЭККМП, как куратор федпроекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий», в 2022 году занялся созданием прикладной системы критериев оценки организации медпомощи, подключив к этой работе НМИЦ. Стоит вспомнить, что создаваемая с 2017 года сеть из 37 НМИЦ ежегодно получает около 2 млрд рублей на аудит региональных систем здравоохранения по курируемому каждым из них профилю медпомощи. Собственно, этот функционал национальных центров ЦЭККМП и намерен усилить новым усовершенствованным инструментарием. Цель разработки не только научная, но и вполне прикладная: результатом работы должны стать ежегодные интегральные рейтинги регионов по качеству организации медпомощи, ложащиеся на стол чиновникам, для принятия выверенных управленческих решений. Еще одна практическая задача – обновление целевых показателей федеральных программ, что приобретает особую интригу в силу скорого их окончания.

Еще до начала отбора универсальных показателей оценки в ЦЭККМП попытались найти похожие методики аудита за рубежом – в Австралии, Нидерландах, США, Новой Зеландии и Канаде. Впрочем, ни одно из исследованных решений на нашу почву не ложилось, поэтому было решено создавать собственную методику на основе классификации показателей результативности медпомощи Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).

При разработке новой методики эксперты взяли в качестве базы критерии оценки, уже созданные НМИЦ и применяемые ими в организационно-методической работе, а затем выбрали наиболее значимые для организации диагностики, профилактики и конечного результата лечения в разрезе региона.

Изучив публичные отчеты НМИЦ за 2020–2022 годы, Vademecum обнаружил фрагментарные попытки головных медцентров составить рейтинги субъектов по своим направлениям самостоятельно. НМИЦ трансплантации и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, например, «с учетом мировой практики» рейтингует регионы только по одному показателю: «распространенность трансплантаций на 1 млн населения». Лидерами по этому показателю в 2021 году, помимо Москвы, стали Новосибирская, Кемеровская области и Татарстан.

Более содержательную методику использовали в НМИЦ травматологии и ортопедии им. академика Г.А. Илизарова, включив в формулу критерии, не связанные напрямую с операционной деятельностью: «обеспечение региона профильными кадрами и койками». По шкале НМИЦ им. академика Г.А. Илизарова, 66% курируемых центром субъектов имели средний либо низкий результат, при этом другие три НМИЦ того же профиля рейтингуют регионы по совсем другим методикам.

В НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца регионы сравнивали, предварительно составив «офтальмологический паспорт субъекта», по собственному методическому руководству «Статистический анализ деятельности офтальмологической службы» и данным сборника «Офтальмология Российской Федерации в цифрах». В 2022 году треть подведомственных НМИЦ регионов оказывали медпомощь по профилю «офтальмология» со средним и низким результатом.

В ЦЭККМП досконально изучили отчеты этих и других центров за 2019–2021 годы и привели поддающиеся стандартизации критерии «в соответствие с международными принципами, используемыми при построении систем бенчмаркинга». На первом этапе систему оценки создали для четырех профилей медпомощи – педиатрии, офтальмологии, эндокринологии (сахарный диабет) и сердечно-сосудистой хирургии. Экспертами по дисциплинам, соответственно, выступили сотрудники НМИЦ здоровья детей, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова», НМИЦ эндокринологии и НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

Наборы критериев, подготовленные ЦЭККМП по каждому профилю, рассматривались 10 специалистами НМИЦ, имеющими солидный клинический стаж и опыт работы на руководящих, административных или управленческих должностях. Анкеты опинион-лидеров в ЦЭККМП обрабатывали математическими методами. Согласованность мнений экспертов оценивали коэффициентом конкордации Кендалла с использованием непараметрического критерия Милтона Фридмана. Каждому из критериев таким образом присваивалось определенное количество баллов и место в рейтинге (ТОП5 критериев по каждому из четырех направлений – в инфографике).

В зависимости от профиля, полные перечни критериев состоят из 13–25 пунктов. В их числе – показатели работы на стационарном (операционная активность, осложнения, занятость коек) и амбулаторном (диспансерный охват, обеспеченность медизделиями и лекарствами) этапах. К общим для всех профилей позициям можно отнести заболеваемость (выявляемость) на уровне региона, количество профильных коек и смертность.

Рецензенты, подводя итоги проделанной исследователями работы, нередко замечали, что выбранные экспертами критерии отличаются от общепризнанных в мире. Например, в профиле «сахарный диабет» высокую оценку получила обеспеченность пациентов медизделиями (тест-полосками, системами непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови или инсулиновыми помпами и расходными материалами), с которыми в нашей стране, к слову, действительно не все хорошо. Тогда как за рубежом во главу угла преимущественно ставятся клинические диагностические показатели.

Еще одно противоречие обнаружилось в профиле «сердечно-сосудистая хирургия»: несмотря на то что доля послеоперационных осложнений признается одним из главных показателей в классификации ОЭСР, российские врачи эту позицию в критерии не включили, что, в принципе, объяснимо. В отечественной практике послеоперационные осложнения фиксируются редко, а потому предоставляемые регионами сводные данные по этой позиции могут оказаться недостоверными. Похожую тенденцию рецензенты выявили и в профиле «офтальмология».

ОБЕДНЕННАЯ ЦЕННОСТЬ

Стремление ЦЭККМП унифицировать систему оценки организации медпомощи понятно, и не только потому, что единой методики до сих пор не существует. Причина еще и в том, что многие из используемых моделей отраслевого аудита имеют критически слабые стороны.

Региональным правительствам, минздравам и клиникам уже поставлены многочисленные KPI – по доступности, качеству оказания медпомощи по социально важным профилям. Подобные маркеры содержатся в указе президента, установившем критерии оценки эффективности работы губернаторов, ежегодно обновляемой программе госгарантий, в паспортах национального и федеральных проектов и, безусловно, на уровне региональных актов органов в сфере охраны здоровья. Однако и клиницистами, и отраслевыми управленцами эти документы воспринимаются как очередной инструмент давления либо поощрения, нежели как прикладная модель усовершенствования работы. Немаловажно: перечисленные выше документы зачастую не углубляются в клинический и организационный аспекты медицинской деятельности в регионах, да и созданы условно рабочие методики лишь для нескольких, пусть ресурсоемких и социально значимых профилей медпомощи – онкологии, БСК, хронических заболеваний.

Оценку организации и качества медпомощи в приближении к конкретным клиникам и регионам должны проводить ТФОМС и страховые компании, тем не менее их аудит, генерирующий ежегодно до 200 млрд рублей штрафов, призван скорее сэкономить традиционно дефицитный бюджет. Об этом говорит хотя бы то, что для дополнительной проверки, которая может выявить огрехи в оказании медпомощи, отбирается только малая доля случаев лечения, счета с явными нарушениями либо опять же избранные виды медпомощи, к которым в последнее время отнесены онкология, COVID-19 и ЭКО.

Vademecum обратился к ряду НМИЦ и региональных минздравов с просьбой оценить, подходит ли методика ЦЭККМП для заполнения вакуума отраслевого аудита.

В НМИЦ эндокринологии, курирующем новый федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом», новацию от ЦЭККМП считают актуальной: на фоне роста заболеваемости СД и отсутствия системы оперативного мониторинга ситуации в регионах разработка индикаторов для «принятия эффективных управленческих решений на национальном уровне» критически необходима.

В НМИЦ им. А.Н. Бакулева, осуществлявшем экспертизу при подборе критериев для сердечно-сосудистых вмешательств, заметили, что показатели эффективности организации медпомощи, погруженные в региональные программы по борьбе с БСК, явно устарели. Заведующая лабораторией контроля качества лечения Бакулевского центра Анна Сатюкова прямо заявила Vademecum, что предложенные критерии соответствуют ее пониманию системы оценки региональных программ и, по ее мнению, с методикой ЦЭККМП согласится большинство профильных клиницистов.

Замглавврача Городской детской клинической больницы в Чебоксарах Елена Чернова, оценившая по просьбе Vademecum формулу ЦЭККМП, считает, что включение в критерии показателя детской смертности оправданно. Именно этот маркер показывает не только эффективность работы руководителя Минздрава, но и уровень организации педиатрической службы в целом, поскольку смертность касается и акушеров-гинекологов, и неонатологов, и специалистов по профилактике. Некоторые из выбранных НМИЦ здоровья детей критериев уже содержатся в приказе Минздрава Чувашской Республики «О показателях эффективности деятельности государственных учреждений, <…> критериях оценки эффективности и результативности их работы и условиях премирования их руководителей», с которым и сверяются местные клиники.

Гораздо более критично к новой модели аудита по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» отнесся заведующий кардиохирургическим отделением одной из горбольниц крупного российского региона, пожелавший сохранить анонимность. По мнению собеседника Vademecum, смертность от БСК из списка можно сразу исключить – этот показатель зависит не только от качества организации медпомощи. В БСК заметно влияние таких факторов, как возрастной и гендерный состав больных, образ жизни потенциальных пациентов, экологические условия, быстрота обращения к врачу с момента проявления первых симптомов. И на это организаторы здравоохранения на местах повлиять могут далеко не всегда.

Как замечает специалист, в списке нет других важных показателей: «плечо подвоза» больных в стационары, доступность услуг санавиации, объем финансирования на оказание медпомощи в расчете на одного пациента, количество сердечно-сосудистых хирургических коек на 100 тысяч населения, обеспеченность населения квотами ВМП, кадровый потенциал региона и других.

Создать единую для всех регионов систему оценки невозможно, пока в России есть дотационные регионы, которым не хватает средств на лекарственное обеспечение, снабжение больных медизделиями, а клиник – медоборудованием, заключил собеседник Vademecum.

Другая проблема, ставящая под вопрос универсальность и практическую ценность новой разработки ЦЭККМП, – отсутствие независимого и одновременно наделенного полномочиями аудитора. НМИЦ в теории могут после проведенной ревизии повлиять на ситуацию в регионе, но сотрудники национальных центров не раз признавались Vademecum, что регионы прислушиваются к их рекомендациям ситуативно и только если на это будет санкция местных минздравов. Кроме того, НМИЦ – такие же провайдеры медпомощи в регионах и заинтересованы в получении дополнительных финансовых потоков, поэтому, скорее всего, не станут портить погоду там, где сами активно оперируют.

Впрочем, и НМИЦ, и Минздрав, и ЦЭККМП пока относятся к модели оценки скорее как к перспективной научной разработке, нежели как к новой контрольно-ревизионной системе. Об этом говорит хотя бы то, что в создании перечня критериев пока задействованы только четыре из 37 НМИЦ. Минздрав результаты работы подведомственного экспертного центра публично пока не оценил, а на запрос Vademecum с просьбой прокомментировать новацию не отреагировал. В ЦЭККМП также пока не раскрывают дальнейшие шаги по внедрению методики, хоть и считают, что их разработка должна войти в практику НМИЦ. Правда, и тут оговариваются: «Подход требует дальнейшего обсуждения и совершенствования».