Российские онкологи привыкли говорить о меланоме как о заболевании фатальном. Во многом оценка обусловлена коварностью самого вида злокачественного новообразования: на ранней стадии меланома часто не имеет клинических проявлений, может быть вовсе беспигментной и чрезвычайно быстро метастазирует. С другой стороны, индустрия пасует перед болезнью институционально – специализированная профилактика не развита, диагностические мощности должным образом не настроены. В результате почти каждый четвертый случай меланомы в России выявляется на III–IV стадиях, когда хирургическое лечение уже бессмысленно, а традиционное химиотерапевтическое – неэффективно. За последние 10 лет заболеваемость меланомой выросла в стране в полтора раза, что заставляет если не регуляторов, то врачебное сообщество мобилизоваться и выступить против меланомы новым боевым порядком.
СОЛНЕЧНЫЙ КРУГ
Меланома – самая агрессивная и смертоносная форма рака кожи, отличающаяся способностью к раннему метастазированию: новообразованию достаточно проникнуть сквозь кожу всего на 1,5 мм, чтобы проявить свой злокачественный характер. Актуальность проблемы для клинической онкологии объясняется не только быстрым прогрессированием заболевания, но и крайне неблагоприятным прогнозом: лишь 10% больных с метастатической меланомой живут более пяти лет.По данным ВОЗ, в мире ежегодно диагностируют 132 тысячи новых случаев меланомы, а к 2020 году этот показатель, как ожидается, вырастет вдвое. Чаще других меланому диагностируют у жителей Австралии, Новой Зеландии, южных штатов США, где отмечается высокий уровень природной инсоляции. Австралия в этом антирейтинге – абсолютный лидер: на 100 тысяч населения здесь приходится около 54,5 случая выявления болезни. Несмотря на то что в России этот показатель примерно в 10 раз ниже, отечественная динамика заболеваемости подтверждает общий тренд: если в 2013 году у нас было зарегистрировано 8 862 новых случая меланомы, то в 2014-м – уже 9 390, причем 12% пациентов умерли в течение первого года с момента постановки диагноза.
За 10 лет распространенность меланомы кожи выросла в России на 52%, а смертность увеличилась на 23%. При этом онкологи указывают на еще один печальный эпидемический факт: болезнь «молодеет». «Раньше мы не занимались детской меланомой, но за последние 25 лет 125 случаев заболевания были выявлены именно у детей, – отмечает директор НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Мамед Алиев. – Последние годы к нам попадают по пять – семь пациентов с диссеминированной меланомой кожи – метастазами в легкие и печень». И тут, к слову, проявляется дичайшее страновое отягощение – использовать инновационные таргетные препараты для лечения детей в государственных медучреждениях очень сложно. Дело не столько в дороговизне фармакотерапии, сколько в бюрократии, рассказывает Алиев: необходимо юридически оформить консилиум в онкоцентре, провести эти документы через научный комитет клиники для получения специального разрешения Минздрава. Все процедуры занимают около шести месяцев, отнимая у пациентов базовую для противоопухолевой терапии ценность – время. Антирекорды солнечных стран в распространенности меланомы понятны: избыточная инсоляция – доказанный фактор риска развития болезни. Но почему заболеваемость растет в России?
Специалисты уверены: все дело – в моде, уровне благосостояния и одновременно онкобеспечности населения. В Европе, кстати, самые высокие показатели заболеваемости меланомой – в Норвегии и Швейцарии, население которых обожает и может себе позволить курорты южных широт. «Рост доходов позволил нашим гражданам несколько раз в году выезжать в ОАЭ, Турцию и Египет, где они получают солнечные ожоги, – говорит профессор кафедры кожных и венерических болезней НижГМА Ирена Шливко. – А это обусловливает очень высокий риск развития онкологического заболевания кожи – не сразу, а через 10–20 лет. Особенно опасны ожоги для детей до пяти лет». Солнечная радиация вызывает мутации в ДНК клетки, объясняют дерматологи. У клетки есть механизмы репарации, она постоянно устраняет возникающие повреждения, но способности к восстановлению ограничены, и если сбоев много, происходят необратимые изменения, приводящие к возникновению опухоли.
Именно поэтому врачи настоятельно пропагандируют использование солнцезащитных кремов, точнее – грамотное их применение. «Поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и мода на загар сопровождаются неправильным и нерегулярным нанесением солнцезащитных средств, – объясняет медицинский директор La Roche-Posay, дерматолог Ольга Ганелина. – Люди забывают наносить их повторно после купания или физической активности. Фактор защиты, как правило, оказывается недостаточным, как и количество применяемых средств. Мы рекомендуем наносить 2 мг средства на каждый квадратный сантиметр – это примерно две столовые ложки на открытые участки туловища».
Солнцу живому ассистирует искусственное – солярии, которые ВОЗ отнесла к сильным канцерогеyным факторам и рекомендовала не использовать. «Если раньше меланома была возрастным заболеванием, – говорит Ганелина, – то сейчас это самое распространенное злокачественное новообразование в группе от 15 до 29 лет, в основном среди девушек, которые регулярно загорают под естественным солнцем или посещают солярий».
НАТУЖНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Кажется, поверхностная локализация меланомы должна значительно увеличить возможности диагностики. Кожа – самый доступный для осмотра орган, по сути, нужно просто раздеть человека и, распознав злокачественное новообразование визуально, прооперировать – радикальное лечение на ранней стадии позволяет спасти до 80% пациентов. Но почему тогда в России 22,1% случаев заболевания диагностируют на III-IV стадиях? «Меланома, как правило, начинается как пигментное коричневое пятно. Но человек не пойдет с ним сразу к онкологу, какие бы усилия мы ни приложили для просвещения населения, – вскрывает интригу дерматолог Ирена Шливко. – Онкологи просто не справятся с подобным потоком пациентов, и потом, само пятнышко может оказаться и лентиго, и себорейным кератозом, и невусом или вообще грибковым процессом». Более чем в половине случаев меланома образуется на чистой коже, а не из уже существующих, как полагают обыватели, родинок.
Подготовленному, обладающему навыками дерматоскопии дерматологу и онкологу не составит труда диагностировать меланому, базалиому, любое другое злокачественное новообразование кожи. Но число таких специалистов ограничено, а значит, без помощи «смежников» им никак не обойтись. Тут-то и встает в полный рост проблема слабого междисциплинарного взаимодействия – большинство пациентов действительно обращаются за первичной консультацией к косметологам, дерматовенерологам, терапевтам или хирургам, и зачастую вовсе не по онкологическим поводам, но адекватной реакции – перенаправления к профильному врачу – не встречают.
«Проблему ранней диагностики меланомы можно решить только совместными усилиями онкологов и врачей общей сети, прошедших специальную подготовку по ранней диагностике новообразований кожи, – считает заведующий отделением биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина, председатель правления ассоциации «Меланома.про» Лев Демидов. – Есть данные проведенного в Красноярске небольшого исследования, показавшего, что наши пациенты чаще приходят к хирургам, которые, толком не разобравшись в проблеме, с ходу предлагают: «Давай удалим!» Подобная радикальная бесшабашность в отношении «самой злой опухоли», как называют меланому онкологи, недопустима.
Цену врачебной ошибки подтверждает положение меланомы в системе классификации злокачественных опухолей – TNM, где индексом T и следующим за ним метрическим параметром обозначают динамику прогрессирования опухоли, объясняет Демидов: «Т1 для рака почки – опухоль размером 4 см, Т1 для рака легкого – опухоль до 3 см, для меланомы Т1–1 мм. Чувствуете разницу? В случае с меланомой миллиметры в прямом смысле слова решают вопрос жизни и смерти. Пенетрацию (проникновение) опухолевых клеток вглубь кожи медики оценивают так называемым вертикальным замером. «Если толщина составила на 1,5–2 мм – есть потенциал метастазирования, на 4 мм – это уже Т4 и с вероятностью 50% скрытая метастатическая болезнь. Эти метастазы невозможно обнаружить, но они есть, и в период от полугода до полутора лет дадут знать о себе», – констатирует онколог.
Переосмысление подхода к диагностике и терапии чрезвычайно агрессивного онкозаболевания началось в России примерно 10 лет назад – тогда в стране стали появляться первые специалисты, знакомые с дерматоскопией. «На сегодняшний день этим методом диагностики владеет довольно большое число специалистов. У нас обучение проходят около 100 врачей ежегодно, – рассказывает Ирена Шливко из НижГМА. – Крупные обучающие центры действуют в Москве, Новосибирске, Петербурге». С 2007 года действует Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи, а с 2013 года собираются ежегодные тематические конгрессы. В 2007 году Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов с помощью заинтересованных фармпроизводителей начал проводить Дни диагностики меланомы – врачи-дерматологи коммерческих и государственных клиник бесплатно принимают пациентов. Модель заимствована профсообществом у коллег из-за рубежа: в 1999 году при поддержке Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) был создан комитет «Евромеланома», и начавшаяся в 2000 году диагностическая кампания уже охватила более 30 стран континента. «Именно Дни диагностики меланомы привели в итоге к внедрению в профильных медучреждениях метода и аппаратуры, а также к включению их в порядки оказания соответствующих видов помощи», – заявил, выступая на II отраслевом конгрессе, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ИПК ФМБА Михаил Устинов.
Возможно, социальные проекты профильных ассоциаций и подтолкнули регулятора к тематическому нормотворчеству. В 2010 году был издан приказ Минздрава №151н, описывающий порядок оказания медпомощи больным дерматовенерологического профиля и включивший дерматоскоп в стандарты оснащения кабинета дерматологов. В 2012 году приказом Минздрава №381н эти аппараты получили закрепление в кабинетах косметологов, а выпущенный следом приказ №1143н утвердил стандарт первичной помощи при злокачественных новообразованиях кожи, указывающий в числе других методов исследования дерматоскопию. Тем не менее ни в одном из нормативных документов о специальной подготовке по дерматоскопии не сказано ни слова – на практике подготовкой врачей по собственной инициативе занимаются профессиональные объединения, кафедры медвузов или диспансеры, в большинстве случаев факультатив занимает три дня.
Может быть, именно поэтому результаты дерматоскопии самодостаточными в отрасли не признаются. «Дерматоскопическое заключение не может рассматриваться как окончательное для решения о сути новообразования и носит только ориентировочный и рекомендательный характер с той или иной степенью вероятности, – описывает практику использования метода Михаил Устинов. – Дерматоскопия не может быть веским аргументом в юридических спорах о дефектах оказания медицинской помощи по профилям «Дерматовенерология» и «Косметология» в отношении дерматоонкологических проблем. Таким юридически значимым аргументом на текущий момент является только гистологическое заключение».
Впрочем, что уж тут рассуждать о признании методики, если самих врачей, практикующих на стыке онкологии и дерматологии, до сих пор не только специально не готовят, но и назвать-то толком не могут. В зависимости от базовой специализации медики именуют направление «онкодерматологией» или «дерматоонкологией». Так или иначе, подобной медицинской специальности с юридической точки зрения не существует, дерматоонкология в России, в отличие от тех же европейских стран, – область знаний, но не профессия. «В Европе такие врачи – изначально дерматологи с углубленным изучением онкологии. То есть на практике эти специалисты ближе к онкологии, они не занимаются микозами, псориазом или венерологией. Это онкологи, грамотные в вопросах заболеваний кожи», – поясняет Лев Демидов. По его инициативе в РОНЦ открыта обучающая программа по онкодерматологии: в течение недели врачи смежных специальностей получают от онкологов максимальную «выжимку» знаний об опухолевых заболеваниях кожи, а по прохождении курса – специальный сертификат онкоцентра. Опыт РОНЦ уже используют в созданной нынешней весной Ассоциации по проблемам меланомы (Меланома.про). «Учитывая фатальность меланомы, накопленные онкологами знания необходимо распространять и доводить до представителей других врачебных специальностей, включить тематические часы в циклы подготовки и переподготовки врачей, программы усовершенствования и сертификации», – обозначает первостепенные задачи объединения «Меланома.про» главный онколог Татарстана ректор Казанской государственной медакадемии Рустем Хасанов.
Организация скрининга меланомы, признают специалисты, – мероприятие чрезвычайно дорогое, но не гарантирующее эффективного выявления болезни. Потому сейчас «Меланома.про» готовится реализовать в одном из городов-миллионников проект иного характера. «Онкологи формируют обучающую программу для врачей городской поликлинической сети – терапевтов, хирургов, гинекологов и дерматологов, – рассказывает о сути эксперимента Лев Демидов. – Собрав эти силы воедино, убедившись, что они понимают, где и что искать, можно стартовать с предложением для населения: приходить на осмотр по полису ОМС. Те образования, что вызовут у проводящих такие осмотры врачей подозрение, будут дополнительно проконсультированы в специально организованных диагностических центрах». Дальше – понятно. С выявленной на I стадии меланомой онкологи могут относительно легко справиться хирургически, что, во-первых, увеличит шансы пациента на выживание, а во-вторых, значительно снизит нагрузку на бюджет здравоохранения.
ДВИЖЕНИЕ К МИШЕНИ
Скудные диагностические возможности заметно тормозили развитие вариативности лечения пациентов с этой чрезвычайно быстро прогрессирующей болезнью. В мире до 2011 года, а в России – до 2013-го практиковались три метода терапии неоперабельной или метастатической меланомы. Лишь у небольшой доли пациентов опухоль метастазирует в конкретные группы лимфоузлов, что позволяет онкологам использовать хирургические методы лечения. Однако у большинства больных метастазирование затрагивает одновременно два-три органа, что делает пациента неоперабельным и обрекает на единственный путь – химиотерапию, тоже, увы, малоэффективную, продлевающую жизнь больному в среднем на шесть – девять месяцев. «Сегодня сильно изменяется поле «боевых действий», – рассказывает Лев Демидов, – около пяти лет назад появились два новых вида лечения – таргетная и иммуноонкологическая терапия. Это колоссальный прорыв по сравнению с тем, что мы могли использовать раньше». У иммуноонкологических препаратов, по словам специалистов, есть два значительных преимущества.
«Первое – универсальность, эти препараты работают независимо от морфологии опухоли и при тех заболеваниях, при которых многие сегодняшние лекарства не работают, – рассказал на брифинге по развитию иммуноонкологии заместитель директора по научной работе РОНЦ им. Н.Н. Блохина Сергей Тюляндин. – Второе – их длительный эффект, который продолжается даже после отмены иммунопрепарата. Эффект химиотерапевтических препаратов высокий, но, как правило, короткий и конечный – рак все равно прогрессирует, и больной погибает. А в случае с иммунотерапией мы достигаем стойкой ремиссии у больных даже с такими агрессивными формами рака, как метастатическая меланома. Если бы мне еще несколько лет назад сказали, что каждый пятый больной с метастатической меланомой будет жить больше пяти лет, я бы не поверил».
Впрочем, заявлять об иммуноонкологических средствах как о безусловной панацее и уже свершившемся чуде преждевременно: эти препараты демонстрируют эффективность у 20–30% больных, чьи органы поражены раковыми клетками, реагирующими на подобное лекарственное воздействие.
Однако выделить из общего числа пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой тех больных, кому таргетная и иммунотерапия наверняка помогут, и назначить эффективную схему лечения тоже непросто и дорого. Целевое назначение необходимо предварить выявлением мутации BRAF. Пока соответствующий молекулярно-генетический тест не включен ни в тарифы ОМС, ни в протоколы гарантированной ВМП. Более-менее последовательно продвижением BRAF сейчас занимается Российское общество клинической онкологии RUSSCO, привлекая в качестве соратников производителей иммуноонкологических препаратов, спонсирующих тематическое тестирование пациентов в разных регионах страны. Посчитать совокупные затраты на борьбу с меланомой в России никто никогда не пробовал.
Точные оценки в принципе невозможны – хотя бы потому, что детальный канцер-регистр по этому виду заболевания не ведется, а стоимость лечения пациентов с разными стадиями поражения болезнью различается радикально, что, впрочем, характерно для всей онкологической отрасли. В такой ситуации единственным условно достоверным источником данных для дальнейшей калькуляции становятся нормативы финансовых затрат, обозначенные в программе госгарантий оказания медпомощи. Базовая программа ОМС обеспечивает хирургическое вмешательство, в текущем году иссечение меланомы стоит около 109 тысяч рублей. Этого тарифа, по оценке онкологов, для лечения первичного очага злокачественного новообразования бывает достаточно. Но и тут есть нюансы.
«Если удаление проводится на туловище, то образовавшийся дефект хирургам несложно устранить, – объясняет Демидов. – А есть локализации, где требуется дополнительно использовать пластическую хирургию». В таком случае хирургическое вмешательство оплачивается по тарифам ВМП. В базовую программу ОМС входит также «комплексная терапия таргетными препаратами и химиопрепаратами с использованием антибактериальной, противогрибковой и противовирусной терапии», на которую выделяется около 114 тысяч страховых рублей.
Как уже было сказано, в ряде случаев терапия меланомы включена в номенклатуру ВМП, финансируемой за счет средств федерального бюджета: хирургическое вмешательство здесь оценивается в 220 тысяч рублей, а «комплексная, высокоинтенсивная и высокодозная химиотерапия, включая лечение таргетными препаратами» – в 305 тысяч рублей. Если взять доступные сведения об общей численности профильной пациентской аудитории и с учетом стоимости применяемых в тех или иных группах терапевтических методик перемножить соответствующие показатели, можно (с бесконечными оговорками о погрешности вводных, формулы и результата) сказать: расходы государства на лечение больных, страдающих меланомой кожи, составляют как минимум 1,3 млрд рублей в год.
Понятно, что эта очень и очень приблизительная оценка вовсе не учитывает суммарные расходы на диагностику и собственные затраты больных, получающих профильные медуслуги в коммерческих клиниках. Кроме того, в наш расчет не попали расходы государства на медицинскую помощь примерно 7% входящих в канцер-регистр пациентам, чье лечение не было закончено в течение года. Затратырегиональных бюджетов на проведение тематических мероприятий тоже остались за скобками проведенных нами исчислений. Иными словами, полученное Vademecum произведение условно достоверных множителей – нижняя планка государственных затрат на борьбу с меланомой кожи. Помимо уже сделанных оговорок, в экономической оценке масштаба задач нужно учитывать и тот факт, что примерно у половины пациентов через год после операции появляются метастазы, требующие нового медицинского внимания и расходов.
