В 2014 году государственное здравоохранение переходит на оплату медуслуг по методу КСГ (клинико‑статисти­ческих групп). Он хорошо зарекомендовал себя в разных странах, где применение КСГ позволило усилить кон­троль над расходами, снизить затраты и повысить эффективность работы больниц. Однако эксперты указывают, что положительных результатов можно ожидать, только если механизм перехода будет детально проработан и понятен регионам.

Оплата за медпомощь, оказанную в стационарах с 2014 года, как указано в постановлении правительства № 932 «О программе госгарантий бесплат­ного оказания гражданам медпомощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», должна начисляться на основе групп заболеваний. «Данный способ оплаты позволяет доводить финансовые ресурсы адресно и точно до каждого лечебно-профилактическо­го учреждения в зависимости от про­филя медицинской помощи и форм оказания медицинской помощи и фор­мирует антизатратные механизмы, при этом полностью осуществляется по конечному результату деятельно­сти, таким образом позволяя внедрять эффективные контракты», – поясняла суть метода министр здравоохранения Вероника Скворцова на совещании с Президентом в мае текущего года.

КСГ (по-английски DRG – Diagnosis Related Groups) были изобретены в США. Они формируются по кри­териям однородности заболеваний, однотипности лечебных процедур, однородности объемов и состава ис­пользуемых при лечении ресурсов.

Оплата по КСГ означает, что за ле­чение пациента с определенным диагнозом ЛПУ получает некую усредненную стандартизированную оплату. Если вылечить пациента получилось дешевле – излишек средств остается в распоряжении ЛПУ, если дороже – больница терпит убытки. Такой подход сти­мулирует больницы к повышению эффективности своей работы, а также позволяет ограничить рост расходов, препятствуя оказанию ненужных или излишних услуг.

В Минздраве надеются, что внедре­ние КСГ поможет сократить расходы на больничную помощь и уменьшить разброс фактических затрат между однотипными ЛПУ, сделать бюджет­ные обязательства более предсказуе­мыми и обеспечить эффективную си­стему оплаты больничной помощи.

Как показывает международный опыт, главный результат использо­вания системы КСГ – сокращение средней длительности пребывания пациента в стационаре, а также числа самих стационаров. В условиях оплаты по КСГ больницы вынужде­ны организовывать догоспитальное обследование и подготовку к опе­рациям в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитация тоже переносятся либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с помощью мед­персонала.

«Система оплаты и тарифы долж­ны повысить инициативность всех подразделений учреждений и сти­мулировать их на более качествен­ное и менее затратное медицинское обслуживание населения», – гово­рилось в «Рекомендациях по спо­собам оплаты специализирован­ной медпомощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний», выпущенных Минздравом в де­кабре 2012 года. В обновленных «Рекомендациях», выпущенных 22 ноября 2013 года, сформирована 201 КСГ по 36 профилям (в «Реко­мендациях» от 2012 года – 187 КСГ по 40 профилям).

«Переход на оплату на основе КСГ – это в целом положительный шаг для здравоохранения, который позво­лит оптимизировать оплату меди­цинской помощи, прийти к более справедливой компенсации затрат медицинских организаций, но ко­торый, однако, при несоблюдении ряда важнейших условий может быть лишь незначительным улучшением сегодняшней ситуации с оплатой больничной помощи. КСГ – это хо­роший инструмент, если он правиль­но используется», – предупреждает старший экономист здравоохранения шведской консалтинговой компании Synergus AB Олег Борисенко.

Согласно рекомендациям Минздра­ва, объем финансовых средств, вы­плачиваемых больнице, складывается из следующих параметров: базовой ставки, коэффициента относитель­ной затратоемкости и поправочного коэффициента, присваиваемого каж­дой КСГ. Чем выше значение попра­вочного коэффициента, тем больше размер платежа.

Тарифы каждой группы формируют­ся по собственным закономерностям: в некоторых из них стоимость меди­цинской помощи в основном опре­деляет цена искусственного сустава или импланта, а на работу медиков приходится 20–30% от стоимости тарифа. А в профиле абдоминальной хирургии до 66% тарифа составляет заработная плата врачей. Также для каждой КСГ установлена средняя длительность пребывания пациента в стационаре.

Оплата специализированной мед­помощи в стационарах на основе КСГ будет производиться во всех страховых случаях, за исключением социально значимых заболеваний, методов ВМП, вошедших в систему ОМС с 1 января 2014 года, и отдель­ных технологий при лечении забо­леваний, на которых госгарантиями бесплатного оказания медпомощи установлены нормативы стоимости.

В рекомендациях Минздрава отме­чено, что для снижения числа случа­ев необоснованной госпитализации «должен быть обеспечен перенос медпомощи в амбулаторные условия и перепрофилированы неэффектив­но используемые койки». Решать эту задачу должны комиссии по разра­ботке территориальных программ ОМС.

«Методика КСГ используется как рычаг управления процессом сти­мулирования при внедрении новых технологий диагностики лечения. Кроме того, при жестком контроле ТФОМСа и страховых организаций указанная методика ограничивает желание некоторых медицинских уч­реждений «подержать» больного или «утяжелить» его состояние по опре­деленным нозологиям», – отмечает директор территориального фонда ОМС Костромской области Владимир Николаев, слова которого приведены на сайте ТФОМСа области.

Олег Борисенко указывает на первую сложность, которая может возник­нуть при внедрении КСГ, – нужно определить способы формирования коэффициентов для каждой группы. «В правильно работающей системе они должны определяться на основе оценки реальных затрат медицин­ских организаций. В таком случае затраты должны регулярно оцени­ваться и уточняться, – рассуждает эксперт. – Если определять их только на основе существующих стандартов оказания медицинской помощи, это не позволит эффективно развивать систему, и в конечном итоге такая система не будет способствовать справедливой оплате».

При учете реальных затрат, по словам эксперта, также могут возникнуть вопросы: в каких регионах проводить оценку реальных затрат, в каких ме­дицинских организациях? Делать ли это выборочно, как в Германии, где анализируют только 25% больниц, или повсеместно, как в Великобрита­нии? Есть ли в регионах достаточный опыт кодирования оказанных услуг и диагнозов или для этого необходи­мы дополнительные людские ресурсы и оборудование?

«Применение КСГ дает положитель­ный результат тогда, когда реальный уровень затрат учреждения на ока­зание услуг и специфика региона в целом детально проработаны и отражены в тарифах, а сами КСГ адаптированы к объекту финанси­рования», – соглашается доцент кафедры государственного и муници­пального управления Высшей школы менеджмента СПбГУ Татьяна Скляр.

По данным заведующей отделом экономики и ресурсного обеспече­ния здравоохранения ЦНИИ орга­низации и информатизации здраво­охранения Ольги Обуховой, по КСГ уже пытаются работать 35 россий­ских регионов, однако сведений об успехах внедрения новой системы пока нет.

«Все территориальные фонды ОМС пытаются применить методику к своим условиям, но как внедре­ние будет происходить в дальней­шем – сложно предсказать. Главная сложность в том, что методические рекомендации Минздрава не описы­вают последовательность действий регионов, нет четкого алгоритма, что нужно делать территориям. Или им самим придется изобретать методы, или смотреть на опыт соседей», – по­лагает она.

«Существует значительная регио­нальная дифференциация во внедре­нии КСГ. В передовых регионах – Санкт-Петербурге, Кемеровской области, Татарстане – система уже давно внедрена и постепенно со­вершенствуется, – поясняет Татьяна Скляр. – Однако существует и обратная ситуация. Возможно, следует учитывать региональную специфику и вводить эту систему не единовременно для всех субъек­тов РФ, а постепенно».

При этом эксперты указывают на недостаточное – 201 – количество сформированных групп заболеваний. На основании международного опы­та оптимальным считается наличие около 1000–1200 групп, только такая система отражает различия в оплате пациентов с разными диагнозами и полученным лечением, указывает Олег Борисенко. «Для того чтобы избежать многих сложностей при разработке системы КСГ, большин­ство стран не разрабатывает систему самостоятельно, а приобретает гото­вый программный продукт. Только две страны в Европе – Великобрита­ния и Польша – разрабатывали свои системы КСГ самостоятельно», – до­бавляет он.

У врачей другие опасения. «При использовании КСГ берется усред­ненный пациент и рассчитывается стоимость его лечения, – рас­суждает заведующий научно-орга­низационным отделом Института хирургии им. А.Б. Вишневского Григорий Кривцов. – Больницам будет невыгодно брать «тяжелых» пациентов. Клинике выгоднее брать максимально легкие случаи, затра­ты на лечение которых ниже тарифа по КСГ, тогда излишек средств будет оставаться в больнице». Либо больнице придется выдерживать тонкий баланс количества «тяже­лых» и «легких» пациентов, чтобы не было перерасхода средств и она по итогам года не ушла в минус.

По идее, избежать подобной ситуации позволяет предусмотренный в реко­мендациях Минздрава коэффициент сложности курации пациентов – до­полнительный поправочный коэффи­циент стоимости КСГ. Коэффициент сложности устанавливается в связи с возрастом пациента (до четырех лет и старше 75), осложнениями заболе­ваний, наличием тяжелой сочетанной патологии и другими условиями. Он учитывает более высокий уровень затрат на оказание медпомощи.

«Главное, чтобы регионы не потеряли этот коэффициент, – указывает Ольга Обухова. – Установка коэффициента отдана на откуп территориальным фондам. Нужна и активная позиция учреждений, чтобы эти нюансы были учтены». Коэффициент сложности устанавливается тарифным согла­шением, которое в каждом регионе заключается между местными ЛПУ и ТФОМС.

Есть и некоторые другие недостатки при использовании КСГ. Например, ЛПУ могут намеренно снижать каче­ство медицинских услуг для пациен­тов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цен по КСГ, либо манипулировать диагнозами пациен­тов в пользу более дорогих КСГ.

«Система КСГ не является друже­любной для внедрения инновацион­ных и дорогостоящих медицинских технологий», – добавляет Олег Борисенко.

По его мнению, для того чтобы но­вые технологии продолжали прихо­дить в систему здравоохранения, си­стема КСГ должна предусматривать временные, как во Франции, или постоянные, как в Германии, Италии и Великобритании, дополнительные тарифы на оплату дорогостоящих технологий.

Эксперты расходятся в оценке вре­мени, необходимого для перехода на новую методику финансирования. Ольга Обухова полагает, что если федеральное ведомство задастся целью перехода на КСГ и выпустит дополнительные материалы, то «в те­чение следующего года сделать это будет абсолютно реально». А Татьяна Скляр считает, что создание и вне­дрение КСГ потребует «значительных затрат времени и резкого увеличения финансирования здравоохранения».

В большинстве стран система КСГ изначально внедрялась как система классификации пациентов, не связан­ная с оплатой медицинской помощи. «Только когда система здравоохране­ния приобретала достаточный опыт использования КСГ, больничная по­мощь переходила от оплаты по систе­ме «глобального бюджета» на оплату по КСГ. За редким исключением, этот процесс занимает около 10 лет, – рас­сказывает Олег Борисенко. – В России оплата по КСГ была пилотирована в ряде субъектов, однако публичного и всестороннего обсуждения резуль­татов этой работы не было. В целом скорость внедрения очень высокая, и было бы более целесообразно разне­сти эту работу на несколько лет».

Вероника Скворцова на майском совещании у Президента заявила, что полностью перейти на новую систе­му получится не раньше, чем через четыре–шесть лет.

ПЛАН ПО ВАЛУ

До 2011 года оплата медицин­ской помощи рассчитывалась по валовым показателям: в койко-днях для больниц и в количестве посещений для поликлиник. Все недостатки такого метода хорошо извест­ны: ЛПУ не заинтересовано в конечном результате работы, пациенты, которых можно было бы лечить амбулаторно, неделями без особой необхо­димости лежат в больницах, занимая дорогостоящие места и так далее.

Во второй половине 2012 года Минздрав начал подготови­тельную работу к переходу на иные принципы оплаты: ут­вердил 60 порядков оказания медицинской помощи по всем основным профилям и 797 стандартов медицинской помо­щи, охватывающих нозологии, составляющие более 80% заболеваемости, а также 482 более редких заболевания и 22 орфанных заболевания. Их регистрация в Минюсте была закончена в апреле 2013 года. «Фактически это некий чек, который позволяет определить среднюю стоимость лечения одного больного с конкрет­ной патологией», – поясняла министр здравоохранения Вероника Скворцова в мае текущего года.

Стандарты, являющиеся усредненными расчетными документами для определения стоимости медицинской помо­щи, были нужны для перехода на оплату на основе КСГ. Для этого Минздрав совместно со Всемирным банком разрабо­тал новую методику распреде­ления денег по ЛПУ на основе КСГ. Рекомендации для региональных органов госвла­сти в сфере охраны здоровья, ТФОМС, страховых и медицин­ских организаций по способам оплаты медпомощи в рам­ках программы госгарантий на основе групп заболеваний были выпущены Минздравом 13 декабря 2012 года.

Чуть раньше, 22 октября 2012 года, было выпущено постановление Правитель­ства РФ №1074, впервые отменившее формы оплаты по валовым показателям.

Сейчас действует несколько альтернативных способов оплаты медпомощи: по стан­дарту, по законченному медслучаю или по КСГ – выбор остается за регионом.

С 2014 года такого выбора уже не будет.

ИСТОЧНИК ВДОХНОВЕНИЯ

Рекомендации Минздрава основаны на международном опыте применения КСГ.

В большинстве стран расходы на стационарное лечение со­ставляют от половины до двух третей всех государственных расходов на медицинскую помощь (в России более 50%). При этом основные показатели, определяющие расходы, – го­спитализация и продолжитель­ность пребывания в стацио­наре. Именно для сокращения расходов больниц и снижения избыточного количества оказываемых медуслуг и были разработаны КСГ (DRG).

Впервые этот метод был использован в США в 1983 году в качестве альтернативы оплаты фактических расходов по государственной программе Medicare. Тогда были разрабо­таны 467 КСГ, к 2007 году их ко­личество достигло 745. После того как КСГ в качестве метода оплаты стационарам за паци­ентов одобрил конгресс США, схожие способы оплаты стали использовать другие развитые страны. Собственные нацио­нальные версии разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Венгрии. В разных националь­ных версиях акценты дела­ются на различные цели: со­кращение времени ожидания госпитализации, стимулиро­вание деятельности благодаря конкуренции провайдеров медицинской помощи, кон­троль стоимости медицинской помощи, повышение «про­зрачности» финансирования, гармонизация систем оплаты для государственных и част­ных провайдеров больничной помощи.

В Германии с момента внедрения КСГ в 2003 году время пребывания пациен­тов в больнице уменьшилось с 8,9 до 8,0 дней к 2009 году. Количество пролеченных пациентов за этот период возросло с 17,29 млн человек до 17,8 млн человек, коли­чество больниц за тот же период уменьшилось с 21 970 до 20 809.

Однако в Европе продол­жаются споры касательно системы КСГ, связанные с рядом организационных, технических и экономических проблем. В настоящее время в Евросоюзе действует проект EuroDRG: мобильность пациен­тов повышается, что приводит к росту взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран. Проект направ­лен на сравнение систем КСГ в 11 европейских странах (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерлан­ды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания).

ксг, оплата медуслуг