Нейрохирурги всего мира родиной своей специальности безоговорочно признают США, а ее отцом-основателем – хирурга Johns Hopkins Hospital Харви Кушинга, сделавшего свою первую операцию на головном мозге еще в начале XX века. Кушинг щедро делился с коллегами знанием и навыками, посвящая в профессию первых нейрохирургов Америки и Европы. Но если многочисленные ученики Кушинга создали в своих странах мощные нейрохирургические центры, ставшие флагманами дисциплины, то на родине пионера отрасли сложилась иная модель: американские нейрохирурги крайне редко привязываются к какой-то одной клинике, а практикуют сессионный бригадный подряд.
Харви Кушинг, проводивший первые церебральные вмешательства практически в одиночку, мог был гордиться своим наследием. Сейчас в США работают более 5 тысяч нейрохирургов, специализированные отделения есть практически во всех городских клиниках (центрами профильных компетенций считаются Mayo Clinic, Johns Hopkins Hospital, Massachusetts General Hospital), летальность пациентов исчисляется единицами процентов, а американская система подготовки специалистов считается одной из лучших и требовательных в мире. Будущие нейрохирурги проходят здесь семилетний курс (в России – двухлетнюю ординатуру), состоящий из трех этапов.
«Первый год – подготовительный, он предусматривает, например, обучение интенсивной терапии, дальше идет общая нейрохирургия, а уж затем – специализация внутри направления, резидентура, – рассказывает глава отделения нейрохирургии Barrow Neurological Institute Марк Преул. – Работать в резидентуре очень сложно – это примерно 85 часов в неделю, наши хирурги, можно сказать, живут в больнице. И попасть сюда непросто – мы, например, принимаем не более четырех резидентов в год. То есть это единицы, даже не десятки».
Завотделением нейрохирургии EMC Алексей Кривошапкин, прошедший в 1993 году курс спецподготовки в одной из клиник города Талсы, говорит, что был поражен интенсивностью местной практики: «Существуют исследования профессионального выгорания нейрохирургов в США. Многие в этой стране начинают выгорать еще на подготовительном этапе, потому что американская резидентура составляет семь лет интенсивного обучения и работы в госпитале сутками». Марк Преул из Barrow Neurological Institute поправляет коллегу из России: «Да, работа напряженная. Но наши резиденты гордятся тем, что попали в такую высокоразвитую сферу, как нейрохирургия». Элитарность специальности подтверждают заработки нейрохирургов.
По данным портала Chron, в США годовой доход нейрохирурга с 5-летним опытом работы превышает $300 тысяч, с 10-летним – дотягивает почти до $400 тысяч, а с 20-летим – подбирается к $415 тысячам. Каждый участник ТОП10 наиболее авторитетных и востребованных специалистов зарабатывает больше $800 тысяч в год. И состоятельность лучших представителей отрасли во многом зиждется на традиции их независимости от единственного работодателя.
Опрошенные Vademecum американские нейрохирурги рисуют одну и ту же распространенную модель организации труда: после завершения обучения они создают групповые практики, которые самостоятельно привлекают и ведут пациентов, а операционные мощности арендуют у многопрофильных госпиталей, таких, например, как Mayo Clinic или Johns Hopkins Hospital. Возможен и встречный запрос, когда госпиталь привлекает бригаду нейрохирургов для оказания помощи пациентам с патологиями головного или спинного мозга. Так или иначе нейрохирурги сами распределяют между собой доход от операций, стоимость которых выражается шестизначными цифрами.
«Правда, – уточняет Марк Преул, – есть небольшое число хирургов, работающих и получающих стабильную зарплату в одной клинике». Впрочем, собеседники Vademecum так и не смогли назвать ни одного монодисциплинарного нейрохирургического госпиталя. Исключение составляют разве что институты, в которых нейрохирургическая практика сочетается с научными исследованиями, как, например, в аризонском Barrow Neurological Institute. Но и в подобных случаях научно-практические центры интегрированы в структуру многопрофильных клиник – тот же Barrow Neurological Institute является частью St. Joseph's Hospital and Medical Center.
Почему же на родине нейрохирургии так и не выросло ни одного специализированного научно-клинического центра? По словам Марка Преула, изучавшего биографию Харви Кушинга, пионер нейрохирургии мечтал о создании собственной клиники, но так и не собрался претворить мечту в жизнь. «Здесь сыграли роль сразу несколько факторов. Харви Кушинг работал в Johns Hopkins Hospital, где его обеспечивали всем необходимым, и сам он был слишком занят своими пациентами или учениками, чтобы отвлекаться на какое-то иное общение или реализацию грандиозных проектов, – рассказывает Преул. – Да и особого организаторского таланта у него не было».
Фанатичная увлеченность Харви Кушинга делом его жизни конвертировалась не в строительство авторского клинического центра, а в собрание дневников, в которых отец-основатель дисциплины вел записи, отражающие мучительность поиска и достижения американской нейрохирургии на заре ее становления.
Чтобы распространить свои методики, в том числе по удалению опухолей головно- го мозга (а их Кушинг сделал более 2 тысяч), он регулярно принимал у себя в клинике хирургов со всего мира. Николай Бурденко, основатель российской нейрохирургической школы, был знаком с Кушингом и приезжал к нему, чтобы узнать о новациях в диагностике и лечении церебральных патологий. Еще одним выдающимся учеником Кушинга был канадец Уайлдер Пенфилд, ставший впоследствии создателем и главой Montreal Neurological Institute. Сейчас это крупнейшая профильная клиника в Канаде и один из мировых лидеров по числу нейрохирургических операций – в 2017 году здесь было проведено 1 800 профильных вмешательств.
«Помимо того что Пенфилд был прекрасным нейрохирургом, он проявил выдающиеся организаторские способности, – рассказывает Марк Преул, – получил финансирование от Фонда Рокфеллера, сумел привлечь людей к работе». Уайлдер Пенфилд, кстати, был хорошо знаком с Бурденко, много общался с другими советскими нейрохирургами, несколько раз приезжал в СССР и даже получал награду от Академии наук СССР. В 1962 году канадский нейрохирург, например, участвовал в консилиуме, помогая коллегам из Института им. Н.Н. Бурденко принять решение по тактике лечения получившего тяжелые травмы в ДТП советского физика-ядерщика Льва Ландау. Ну а то, что Харви Кушинг не сумел или не захотел строить национальный нейрохирургический центр, объясняется не только личными или историческими обстоятельствами: для открытия такой клиники в США в стране изначально не было достаточных предпосылок. За океаном гораздо раньше, чем в европейских странах или в России, создавались мощные многопрофильные госпитали, привлекавшие самые актуальные разработки в области медицинского оборудования, лекарств и методик. И отделения только начинавшей тогда развиваться нейрохирургии эволюционно открывались на базе именно таких медцентров.
Что же касается хирургических «кооперативов» или врачебных бригад, то эта модель работает здесь не только в нейрохирургии, но и в других высокотехнологичных отраслях, например, в сердечно-сосудистой хирургии. У такой практики есть плюсы и минусы как для врачей, так и для пациентов. С одной стороны, она обеспечивает врачам независимость, а госпиталям дает возможность привлечь к одной операции специалистов разных профилей, с другой – заметно усложняет ценообразование на хирургические услуги и накручивает их стоимость. «Пациент после операции может получить сразу несколько счетов, – объясняет Марк Преул. – От больницы – за пребывание на койке, уход и сервис, от бригады нейрохирургов – за саму операцию, от анестезиологов – за сон и благополучное пробуждение. Разобраться в этом не так просто».
Еще один минус бригадного подряда – отстраненность его участников от научной работы, запаздывающее знакомство с актуальными трендами мировой нейрохирургии. Эти обстоятельства широко известны. В том числе пациентам, которые все чаще отдают предпочтение так называемым академическим нейрохирургам, приписанным к профильным научно-клиническим центрам, получающим там зарплату и не так загруженным потогонной практикой, крадущей у врача возможность приобщиться к новым знаниям.
