ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

17 Февраля, 4:40
17 Февраля, 4:40
66,70 руб
75,25 руб

Котелок Отто

Софья Лопаева
24 Декабря 2015, 20:31
3739
Государственное медицинское страхование придумал германский «железный канцлер» Бисмарк
Примерно в половине европейских стран власти развивали бюджетную модель финансирования здравоохранения, другие – отдали предпочтение государственному медицинскому страхованию граждан. Скандинавские страны, Италия и Великобритания от страховых принципов отказались, тогда как Германия, где родилась и благополучно заработала первая в мире система ОМС, увлекла своим примером Голландию, Швейцарию, Бельгию и Люксембург.

Касса на камень

Ключевая идея ОМС от «железного канцлера» состояла в защите здоровья работающих граждан, обеспечивающих процветание экономики. В 1883 году появился проект страхования здоровья наемных рабочих, предполагающий выплату пособия по болезни. Базовым принципом системы Отто Бисмарка стала солидарность – здоровые застрахованные должны были оплачивать лечение больных. Часть отчислений в фонды страхования по болезни или больничные кассы обеспечивал работодатель, часть – работники, взносы которых зависели от размера их заработной платы. В то время в Германии действовало больше 18 тысяч больничных касс, на каждую приходилось по 300 вкладчиков‑застрахованных. Фонды задумывались как самоуправляемые, то есть государство и работодатели в их работу не вмешивались. Следом появились схемы страхования от инвалидности и несчастного случая. Довольно быстро больничные кассы получили право выбирать врачей и медучреждения для клиентов.

Страховка стала обязательной только для граждан с доходами ниже определенного уровня и госслужащих. Появившийся в 1914 году Имперский страховой устав, по сути, ничего нового не предложил, а просто свел воедино все страховые указы и правила. Как основной документ, регулирующий страховое дело, устав действовал почти до конца 80‑х.

Впрочем, его появление стимулировало разрастание списков застрахованных – прикреплять к больничным кассам стали домочадцев работников, домашнюю прислугу и ремесленников. Постепенно государство увеличивало и суммы пособий, выдаваемых по болезни. Расширялся спектр страховых случаев. Фонды приобретали больницы, приюты и санатории. Доля бюджетных средств в страховом обеспечении инвалидности, старости, вдовства и сиротства увеличивалась. Изначально Бисмарк хотел, чтобы страхование здоровья управлялось централизованно. Однако власти земель оказали канцлеру жесткое сопротивление, в итоге больничные кассы были организованы на региональной вертикали.

В нацистской Германии страховое самоуправление отменили, система перешла под контроль Берлина. К 41‑м году страховку получили еще и пенсионеры. Самозанятые фермеры, инвалиды, студенты и представители творческих профессий попали в число застрахованных государством граждан только в 70‑е.

После Второй мировой войны ГДР сохранила систему централизованного управления страховыми средствами, тогда как больничные кассы ФРГ вернулись в ведение региональных органов власти. Объединенная Германия продолжила линию ФРГ, а в 1993 году была внедрена еще одна принципиальная новация – граждане получили право выбора больничной кассы.

До 2009 года государство практически не вмешивалось в работу страховых фондов и в их отношения с медучреждениями. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму и сами передавали ее больничной кассе. Сейчас средства поступают в больничные кассы через общий фонд. Клиники и аптеки выставляют счета больничным кассам через ассоциации врачей и фармацевтов, которые или одобряют назначения для последующей оплаты, или отказывают в возмещении.

Примечательно, что Германия уже больше столетия в целом придерживается страховых принципов, заложенных в систему «железным канцлером». Средства в фонды государственного медицинского страхования (GKV) поступают из трех источников – взносов работников, работодателей и госбюджета. Размер взносов на медицинское страхование составляет около 15% по отношению к фонду оплаты труда, доли работодателя и служащего практически равны. Сейчас примерно 70% средств, задействованных в системе здравоохранения, приходится на GKV, частная страховка и личные средства покрывают около 23% этих расходов. В 2014 году бюджет немецкого фонда ОМС составлял около 200 млрд евро.

Страховку GKV обязаны иметь все наемные работники в Германии, если их доходы не превышают определенного уровня. В последнее время граница годового дохода, при превышении которой можно обойтись без государственного полиса, меняется каждый год. В 2013 году немцы, получавшие в год свыше 52,2 тысячи евро, имели право выбрать частную или государственную медицинскую страховку, а в 2015 году сумма «отчуждения» выросла до 54,9 тысячи евро. От обязательного страхования также освобождены индивидуальные предприниматели и госслужащие, которые, согласно Конституции ФРГ, не являются наемными рабочими. Они могут отказаться от страховки вообще, завести полис в частной страховой компании или остаться в государственной системе как «добровольно застрахованные». Несомненное преимущество немецкого ОМС – автоматическое включение в страховой договор медобслуживания детей, тогда как по частной программе за каждого ребенка придется доплачивать. Если состоятельные граждане доверяют свое здоровье госсистеме, то платят взносы по установленной границе доходов, а со всего заработанного сверх этой нормы система госстрахования денег не берет.

Сейчас в Германии действует около 150 государственных страховых медицинских компаний. Качество и объем медуслуг не могут зависеть от того, в какую кассу человек относит страховые взносы. Основная помощь предоставляется бесплатно, но существует список необязательных услуг – например, пластические хирургические операции или стоматологическая помощь, – требующих финансового участия пациента. Действует система соплатежей и в тех случаях, когда пациент получает рецептурные лекарства (около 5 евро), госпитализируется в стационар (около 10 евро в день) и посещает поликлинику (ежеквартальный взнос – 10 евро). Если немец мало зарабатывает, то эти расходы возьмет на себя государство, детям же оплачивается все и всегда. Кроме того, государство покрывает стоимость медицинского страхования безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих и неработающих супругов. Государственным медицинским страхованием охвачено почти 90% населения страны.

Английский назавтра

Британская система обеспечения медпомощи, в отличие от немецкой, выстроена по бюджетной модели. После посещения Германии в 1908‑м министр финансов Великобритании Дэвид Ллойд Джордж объявил, что Соединенное Королевство должно поставить своей целью «встать на один уровень с Германией в области социального обеспечения, а не состязаться с немцами только в вооружении». В 1911 году Ллойду Джорджу удалось продвинуть в парламенте закон о государственном страховании. Считается, что именно с этого документа в Великобритании началась история социального обеспечения.

В Соединенном Королевстве была построена система обязательного страхования работающих граждан, имеющих доходы ниже определенного уровня. Половину денег в страховой фонд платил работодатель, половину – сам работник. В случае болезни, несчастного случая или потери трудоспособности граждане получали денежные пособия. Сумма была фиксированная и от тяжести случая не зависела. Застрахованные также имели право на бесплатное посещение врача по месту жительства, правда, помощь была очень ограниченной. В больницу они могли попасть, только заболев туберкулезом. Врачи же получали плату за каждого пациента. То есть все было задумано и сделано «по Бисмарку» – ключевой идеей оставалась всеобщая занятость. Нужды женщин и детей в системе не учитывались, предполагалось, что о них позаботятся работающие мужчины.

Оптимизм по поводу состоятельности немецкой системы на британской почве начал угасать уже в 1921 году, когда резко подскочил уровень безработицы и платить страховые взносы стало некому. Историк Чарльз Лох Моуат назвал закон о государственном страховании «социализмом, зашедшим через черный ход».

В 1942 году вышел в свет отчет экономиста Уильяма Бевериджа «Социальное страхование и союзнические услуги». Вторая мировая была в самом разгаре, однако Беверидж обошелся без ссылок на военные обстоятельства, определив пять основных социальных бед: нищету, невежество, нужду, безделье и болезни, и указал на необходимость крупных реформ в сфере соцзащиты. Беверидж писал о том, что государство должно предоставлять медпомощь бесплатно и всем – от мала до велика. Его исследование содержало больше 300 страниц, но 100 тысяч копий монографии разошлись за один месяц. Выводы Бевериджа получили общественную поддержку и стали основой для послевоенных реформ, в том числе расширения государственного страхования и организации Национальной службы здравоохранения (NHS). На выборах в 1945‑м победили лейбористы, ярые сторонники концепции всеобщей охраны здоровья. Один из них – Эньюрин Бивен – был назначен министром здравоохранения и сразу принялся воплощать в жизнь грандиозный замысел Бевериджа. По его плану абсолютно все британцы должны были получить бесплатную медпомощь, в том числе госпитальную. Все еще существующая в тот момент страховая модель для достижения этой цели была признана неподходящей, так как страховые взносы платили только взрослые работающие граждане.

В 1948 году, наконец, была организована NHS, которая существует по сей день и финансируется за счет общих налоговых поступлений. Эньюрин Бивен назвал создание NHS «самым большим экспериментом в социальном обслуживании населения, который когда‑либо видел мир». Реформам сопротивлялись две группы: органы местного самоуправления, которым не хотелось терять власть над лечебными учреждениями, и семейные (в английской терминологии) врачи, которые боялись потерять частную практику и стать «государственными служащими на окладе». Некоторые члены Британской медицинской ассоциации (BMA) назвали Бивена «фюрером», а систему NHS – «нацистской». Бивен решил сохранить для семейных докторов систему подушевой оплаты за каждого приписанного пациента и ввел систему годовых окладов. Это, считал министр‑реформатор, поможет вчерашним выпускникам открыть собственное дело. Врачи общей практики остались самозанятыми, независимыми подрядчиками, а не служащими на жалованье от NHS.

Больницы Эньюрин Бивен решил национализировать. До сих пор они подчинялись органам местного самоуправления, а теперь их должно было взять под крыло правительство. Идея вызвала резкую критику даже со стороны товарищей Бивена по партии. Бивен вздохнул с облегчением, когда самый большой орган местной власти – Совет Лондонского графства – без особого сопротивления сдал правительству свои клиники. В систему NHS вошли 1 143 благотворительных медучреждения с примерно 90 тысячами коек, а также 1 545 муниципальных госпиталей общей мощностью 390 тысяч коек. Лишившиеся управления больницами местные власти получили в свое распоряжение родильные дома, акушерские практики, программы санитарного просвещения, вакцинации и иммунизации, а также неотложную помощь.

В начале 50‑х стало ясно, что траты на NHS растут невероятными темпами. За выписку лекарства стали брать небольшую фиксированную плату, потом британцам пришлось частично оплачивать стоматологическое лечение и очки. Сборы никогда не превышали 3% от стоимости услуги.

Считается, что система NHS развивалась за счет врачей общей практики. Они стали нести ответственность за пациента: принимать больных у себя, посещать вызовы, решать, где пациенту окажут наилучшую помощь – в стационаре или амбулаторно, с помощью узкопрофильного специалиста.

В 1948 году Великобритания не испытывала дефицита квалифицированных медиков, много врачей бежали из гитлеровской Германии. За первый месяц существования NHS 90% населения Великобритании получили прикрепление к семейным врачам, а за первый год к NHS присоединились 18 тысяч семейных врачей.

В 80‑е систему национального здравоохранения недрогнувшей рукой принялась реформировать Маргарет Тэтчер. «Железная леди» впервые заговорила о необходимости создания «внутреннего рынка» – системы поставщиков и покупателей медуслуг. Тэтчер сделала частные практики фондодержателями или покупателями услуг больниц. Пациент выбирал врача, а врач выбирал медучреждение для обслуживания своего пациента и переводил поставщику услуг деньги. Теперь у семейного врача появился финансовый интерес в том, чтобы улучшить качество первичной помощи. Врачи, получающие подушевую оплату, стали отслеживать, в какую больницу попадают их подопечные и как их там лечат. Сейчас в Великобритании норматив прикрепления к врачу первичного звена вырос до 2,5 тысячи человек.

Реформа Тэтчер большой популярностью не пользовалась, появилась конкуренция не только между больницами, но и между первичным и вторичным звеньями оказания медпомощи, что нравилось далеко не всем британцам. Обвинения консерваторов в стремлении приватизировать NHS стали основной темой предвыборной кампании лейбористов. Лейбористы победили в 1997 году и пообещали убрать «внутренний рынок» Тэтчер и фондодержателей. Придумки «железной леди» не принесли экономической выгоды, государственные расходы постоянно росли в связи со старением населения, появлением новых лекарств и технологий. Затраты на администрирование NHS тоже увеличивались: если в 1979 году они составляли около 6% от общего бюджета отрасли, то после появления «внутреннего рынка» их доля увеличилась вдвое.

Тони Блэр в 1997‑м пообещал исправить ошибки Тэтчер. Но, по сути, он лишь видоизменил систему фондодержания, сделав обязательным объединение врачей в так называемые группы первой помощи, которые получали и распределяли бюджетные средства. Действующий британский премьер Дэвид Кэмерон вновь обратился к системе Тэтчер и опять пустил финансовые потоки через частные практики.

В целом NHS сохранила принципы, заложенные Бевериджем и Бивеном. NHS по‑прежнему основана на общих налогах и бесплатном предоставлении большинства медуслуг: 83% всех трат на здравоохранение поступает из бюджета. В 2013 году госфинансирование отрасли превысило 127 млрд фунтов стерлингов.


омс, германия, бисмарк
Источник Vademecum №43-44, 2015
Поделиться в соц.сетях
Важнейшие новости прошедшей недели
16 Февраля 2019, 17:43
Gedeon Richter вслед за Servier отзывает в России свой аналог Эреспала
15 Февраля 2019, 19:17
В Москве директора индийской фармкомпании «Джодас Экспоим» избили битами
15 Февраля 2019, 18:26
Минтруда напишет закон о ментальной инвалидности
15 Февраля 2019, 18:12
Работающие в системе ОМС медучреждения за 2017 год заплатили 36,8 млрд рублей штрафов
За 2017 год в системе обязательного медицинского страхования было аккумулировано штрафов на сумму 36,8 млрд рублей. Об этом на Российском инвестиционного форуме в Сочи рассказала заместитель руководителя Аналитического центра Правительства РФ Нелли Найговзина.
13 Февраля 2019, 18:57
Важнейшие новости прошедшей недели
10 Февраля 2019, 19:23
Минздрав: фонд ОМС не готов финансировать расходы на паллиативную помощь
8 Февраля 2019, 20:05
Оренбургский онкодиспансер, где обнаружили задвоение счетов, возвращает деньги пациентам
8 Февраля 2019, 19:09
BusinesStat прогнозирует рост рынка лабораторных услуг на 1,7% в год
6 Февраля 2019, 19:20
ФФОМС выделит из нормированного страхового запаса 12,3 млрд рублей на зарплаты медработникам
Федеральный фонд ОМС определился с дополнительным финансированием оплаты труда медработников из средств нормированного страхового запаса (НСЗ). В 2019 году фонд готов выделить на эти цели 12,3 млрд рублей. Речь идет об оплате труда вновь прибывших медработников, которых в ближайшие два года станет больше на 21,4 тысячи человек. Глава ФФОМС Наталья Стадченко пообещала проконтролировать, чтобы выделенные средства «не растекались по системе».
4 Февраля 2019, 16:28
Поделитесь своим мнением о перспективах нацпроекта «Здравоохранение»
31 Января 2019, 13:34
Мединдустрия
Опрос Vademecum: чего вы ждете от нацпроекта «Здравоохранение»?
1691
Минздрав опубликовал критерии отбора частных клиник на получение госзаказа на ВМП
28 Января 2019, 13:11
Совокупный бюджет нацпроекта «Здравоохранение» превысит 1,7 трлн рублей
25 Января 2019, 19:04
Минздрав направит средства нормированного страхового запаса на зарплаты врачам
Минздрав РФ получил полномочия определять порядок использования средств НСЗ территориальных фондов ОМС. Средства будут направлены на софинансирование расходов на зарплаты врачей и среднего медперсонала. Предполагается, что эта мера поможет исполнить одну из ключевых задач национального проекта «Здравоохранение» – снизить кадровый дефицит в медорганизациях.
23 Января 2019, 8:41
В Дагестане открылась централизованная лаборатория
Компания «Единая клинико-диагностическая лаборатория» (ЕКДЛ) централизовала государственные лаборатории Республики Дагестан. Объем вложений в концессионный проект составляет почти 1 млрд рублей.
22 Января 2019, 0:11
Минздрав прописал критерии независимой экспертизы качества медпомощи
21 Января 2019, 12:44
«Вы хотите, чтобы на эти 10% было вкусно? Не будет». Краткий пересказ первого после отставки выступления Печатникова
17 Января 2019, 20:49
Голикова: в первую очередь обновятся клинические рекомендации по лечению онкозаболеваний
17 Января 2019, 8:40
«Полису» сократили объемы финансирования по ОМС в Ульяновске
14 Января 2019, 23:57
Список имплантируемых по ОМС медизделий пополнился двумя позициями
10 Января 2019, 8:45
Рабочая группа Бориса Титова предложила пересмотреть размер взносов работодателей в фонд ОМС
27 Декабря 2018, 9:38
Яндекс.Метрика