ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

16 Августа, 7:27
16 Августа, 7:27
66,38 руб
75,23 руб

Котелок Отто

Софья Лопаева
24 Декабря 2015, 20:31
3517
Государственное медицинское страхование придумал германский «железный канцлер» Бисмарк
Примерно в половине европейских стран власти развивали бюджетную модель финансирования здравоохранения, другие – отдали предпочтение государственному медицинскому страхованию граждан. Скандинавские страны, Италия и Великобритания от страховых принципов отказались, тогда как Германия, где родилась и благополучно заработала первая в мире система ОМС, увлекла своим примером Голландию, Швейцарию, Бельгию и Люксембург.

Касса на камень

Ключевая идея ОМС от «железного канцлера» состояла в защите здоровья работающих граждан, обеспечивающих процветание экономики. В 1883 году появился проект страхования здоровья наемных рабочих, предполагающий выплату пособия по болезни. Базовым принципом системы Отто Бисмарка стала солидарность – здоровые застрахованные должны были оплачивать лечение больных. Часть отчислений в фонды страхования по болезни или больничные кассы обеспечивал работодатель, часть – работники, взносы которых зависели от размера их заработной платы. В то время в Германии действовало больше 18 тысяч больничных касс, на каждую приходилось по 300 вкладчиков‑застрахованных. Фонды задумывались как самоуправляемые, то есть государство и работодатели в их работу не вмешивались. Следом появились схемы страхования от инвалидности и несчастного случая. Довольно быстро больничные кассы получили право выбирать врачей и медучреждения для клиентов.

Страховка стала обязательной только для граждан с доходами ниже определенного уровня и госслужащих. Появившийся в 1914 году Имперский страховой устав, по сути, ничего нового не предложил, а просто свел воедино все страховые указы и правила. Как основной документ, регулирующий страховое дело, устав действовал почти до конца 80‑х.

Впрочем, его появление стимулировало разрастание списков застрахованных – прикреплять к больничным кассам стали домочадцев работников, домашнюю прислугу и ремесленников. Постепенно государство увеличивало и суммы пособий, выдаваемых по болезни. Расширялся спектр страховых случаев. Фонды приобретали больницы, приюты и санатории. Доля бюджетных средств в страховом обеспечении инвалидности, старости, вдовства и сиротства увеличивалась. Изначально Бисмарк хотел, чтобы страхование здоровья управлялось централизованно. Однако власти земель оказали канцлеру жесткое сопротивление, в итоге больничные кассы были организованы на региональной вертикали.

В нацистской Германии страховое самоуправление отменили, система перешла под контроль Берлина. К 41‑м году страховку получили еще и пенсионеры. Самозанятые фермеры, инвалиды, студенты и представители творческих профессий попали в число застрахованных государством граждан только в 70‑е.

После Второй мировой войны ГДР сохранила систему централизованного управления страховыми средствами, тогда как больничные кассы ФРГ вернулись в ведение региональных органов власти. Объединенная Германия продолжила линию ФРГ, а в 1993 году была внедрена еще одна принципиальная новация – граждане получили право выбора больничной кассы.

До 2009 года государство практически не вмешивалось в работу страховых фондов и в их отношения с медучреждениями. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму и сами передавали ее больничной кассе. Сейчас средства поступают в больничные кассы через общий фонд. Клиники и аптеки выставляют счета больничным кассам через ассоциации врачей и фармацевтов, которые или одобряют назначения для последующей оплаты, или отказывают в возмещении.

Примечательно, что Германия уже больше столетия в целом придерживается страховых принципов, заложенных в систему «железным канцлером». Средства в фонды государственного медицинского страхования (GKV) поступают из трех источников – взносов работников, работодателей и госбюджета. Размер взносов на медицинское страхование составляет около 15% по отношению к фонду оплаты труда, доли работодателя и служащего практически равны. Сейчас примерно 70% средств, задействованных в системе здравоохранения, приходится на GKV, частная страховка и личные средства покрывают около 23% этих расходов. В 2014 году бюджет немецкого фонда ОМС составлял около 200 млрд евро.

Страховку GKV обязаны иметь все наемные работники в Германии, если их доходы не превышают определенного уровня. В последнее время граница годового дохода, при превышении которой можно обойтись без государственного полиса, меняется каждый год. В 2013 году немцы, получавшие в год свыше 52,2 тысячи евро, имели право выбрать частную или государственную медицинскую страховку, а в 2015 году сумма «отчуждения» выросла до 54,9 тысячи евро. От обязательного страхования также освобождены индивидуальные предприниматели и госслужащие, которые, согласно Конституции ФРГ, не являются наемными рабочими. Они могут отказаться от страховки вообще, завести полис в частной страховой компании или остаться в государственной системе как «добровольно застрахованные». Несомненное преимущество немецкого ОМС – автоматическое включение в страховой договор медобслуживания детей, тогда как по частной программе за каждого ребенка придется доплачивать. Если состоятельные граждане доверяют свое здоровье госсистеме, то платят взносы по установленной границе доходов, а со всего заработанного сверх этой нормы система госстрахования денег не берет.

Сейчас в Германии действует около 150 государственных страховых медицинских компаний. Качество и объем медуслуг не могут зависеть от того, в какую кассу человек относит страховые взносы. Основная помощь предоставляется бесплатно, но существует список необязательных услуг – например, пластические хирургические операции или стоматологическая помощь, – требующих финансового участия пациента. Действует система соплатежей и в тех случаях, когда пациент получает рецептурные лекарства (около 5 евро), госпитализируется в стационар (около 10 евро в день) и посещает поликлинику (ежеквартальный взнос – 10 евро). Если немец мало зарабатывает, то эти расходы возьмет на себя государство, детям же оплачивается все и всегда. Кроме того, государство покрывает стоимость медицинского страхования безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих и неработающих супругов. Государственным медицинским страхованием охвачено почти 90% населения страны.

Английский назавтра

Британская система обеспечения медпомощи, в отличие от немецкой, выстроена по бюджетной модели. После посещения Германии в 1908‑м министр финансов Великобритании Дэвид Ллойд Джордж объявил, что Соединенное Королевство должно поставить своей целью «встать на один уровень с Германией в области социального обеспечения, а не состязаться с немцами только в вооружении». В 1911 году Ллойду Джорджу удалось продвинуть в парламенте закон о государственном страховании. Считается, что именно с этого документа в Великобритании началась история социального обеспечения.

В Соединенном Королевстве была построена система обязательного страхования работающих граждан, имеющих доходы ниже определенного уровня. Половину денег в страховой фонд платил работодатель, половину – сам работник. В случае болезни, несчастного случая или потери трудоспособности граждане получали денежные пособия. Сумма была фиксированная и от тяжести случая не зависела. Застрахованные также имели право на бесплатное посещение врача по месту жительства, правда, помощь была очень ограниченной. В больницу они могли попасть, только заболев туберкулезом. Врачи же получали плату за каждого пациента. То есть все было задумано и сделано «по Бисмарку» – ключевой идеей оставалась всеобщая занятость. Нужды женщин и детей в системе не учитывались, предполагалось, что о них позаботятся работающие мужчины.

Оптимизм по поводу состоятельности немецкой системы на британской почве начал угасать уже в 1921 году, когда резко подскочил уровень безработицы и платить страховые взносы стало некому. Историк Чарльз Лох Моуат назвал закон о государственном страховании «социализмом, зашедшим через черный ход».

В 1942 году вышел в свет отчет экономиста Уильяма Бевериджа «Социальное страхование и союзнические услуги». Вторая мировая была в самом разгаре, однако Беверидж обошелся без ссылок на военные обстоятельства, определив пять основных социальных бед: нищету, невежество, нужду, безделье и болезни, и указал на необходимость крупных реформ в сфере соцзащиты. Беверидж писал о том, что государство должно предоставлять медпомощь бесплатно и всем – от мала до велика. Его исследование содержало больше 300 страниц, но 100 тысяч копий монографии разошлись за один месяц. Выводы Бевериджа получили общественную поддержку и стали основой для послевоенных реформ, в том числе расширения государственного страхования и организации Национальной службы здравоохранения (NHS). На выборах в 1945‑м победили лейбористы, ярые сторонники концепции всеобщей охраны здоровья. Один из них – Эньюрин Бивен – был назначен министром здравоохранения и сразу принялся воплощать в жизнь грандиозный замысел Бевериджа. По его плану абсолютно все британцы должны были получить бесплатную медпомощь, в том числе госпитальную. Все еще существующая в тот момент страховая модель для достижения этой цели была признана неподходящей, так как страховые взносы платили только взрослые работающие граждане.

В 1948 году, наконец, была организована NHS, которая существует по сей день и финансируется за счет общих налоговых поступлений. Эньюрин Бивен назвал создание NHS «самым большим экспериментом в социальном обслуживании населения, который когда‑либо видел мир». Реформам сопротивлялись две группы: органы местного самоуправления, которым не хотелось терять власть над лечебными учреждениями, и семейные (в английской терминологии) врачи, которые боялись потерять частную практику и стать «государственными служащими на окладе». Некоторые члены Британской медицинской ассоциации (BMA) назвали Бивена «фюрером», а систему NHS – «нацистской». Бивен решил сохранить для семейных докторов систему подушевой оплаты за каждого приписанного пациента и ввел систему годовых окладов. Это, считал министр‑реформатор, поможет вчерашним выпускникам открыть собственное дело. Врачи общей практики остались самозанятыми, независимыми подрядчиками, а не служащими на жалованье от NHS.

Больницы Эньюрин Бивен решил национализировать. До сих пор они подчинялись органам местного самоуправления, а теперь их должно было взять под крыло правительство. Идея вызвала резкую критику даже со стороны товарищей Бивена по партии. Бивен вздохнул с облегчением, когда самый большой орган местной власти – Совет Лондонского графства – без особого сопротивления сдал правительству свои клиники. В систему NHS вошли 1 143 благотворительных медучреждения с примерно 90 тысячами коек, а также 1 545 муниципальных госпиталей общей мощностью 390 тысяч коек. Лишившиеся управления больницами местные власти получили в свое распоряжение родильные дома, акушерские практики, программы санитарного просвещения, вакцинации и иммунизации, а также неотложную помощь.

В начале 50‑х стало ясно, что траты на NHS растут невероятными темпами. За выписку лекарства стали брать небольшую фиксированную плату, потом британцам пришлось частично оплачивать стоматологическое лечение и очки. Сборы никогда не превышали 3% от стоимости услуги.

Считается, что система NHS развивалась за счет врачей общей практики. Они стали нести ответственность за пациента: принимать больных у себя, посещать вызовы, решать, где пациенту окажут наилучшую помощь – в стационаре или амбулаторно, с помощью узкопрофильного специалиста.

В 1948 году Великобритания не испытывала дефицита квалифицированных медиков, много врачей бежали из гитлеровской Германии. За первый месяц существования NHS 90% населения Великобритании получили прикрепление к семейным врачам, а за первый год к NHS присоединились 18 тысяч семейных врачей.

В 80‑е систему национального здравоохранения недрогнувшей рукой принялась реформировать Маргарет Тэтчер. «Железная леди» впервые заговорила о необходимости создания «внутреннего рынка» – системы поставщиков и покупателей медуслуг. Тэтчер сделала частные практики фондодержателями или покупателями услуг больниц. Пациент выбирал врача, а врач выбирал медучреждение для обслуживания своего пациента и переводил поставщику услуг деньги. Теперь у семейного врача появился финансовый интерес в том, чтобы улучшить качество первичной помощи. Врачи, получающие подушевую оплату, стали отслеживать, в какую больницу попадают их подопечные и как их там лечат. Сейчас в Великобритании норматив прикрепления к врачу первичного звена вырос до 2,5 тысячи человек.

Реформа Тэтчер большой популярностью не пользовалась, появилась конкуренция не только между больницами, но и между первичным и вторичным звеньями оказания медпомощи, что нравилось далеко не всем британцам. Обвинения консерваторов в стремлении приватизировать NHS стали основной темой предвыборной кампании лейбористов. Лейбористы победили в 1997 году и пообещали убрать «внутренний рынок» Тэтчер и фондодержателей. Придумки «железной леди» не принесли экономической выгоды, государственные расходы постоянно росли в связи со старением населения, появлением новых лекарств и технологий. Затраты на администрирование NHS тоже увеличивались: если в 1979 году они составляли около 6% от общего бюджета отрасли, то после появления «внутреннего рынка» их доля увеличилась вдвое.

Тони Блэр в 1997‑м пообещал исправить ошибки Тэтчер. Но, по сути, он лишь видоизменил систему фондодержания, сделав обязательным объединение врачей в так называемые группы первой помощи, которые получали и распределяли бюджетные средства. Действующий британский премьер Дэвид Кэмерон вновь обратился к системе Тэтчер и опять пустил финансовые потоки через частные практики.

В целом NHS сохранила принципы, заложенные Бевериджем и Бивеном. NHS по‑прежнему основана на общих налогах и бесплатном предоставлении большинства медуслуг: 83% всех трат на здравоохранение поступает из бюджета. В 2013 году госфинансирование отрасли превысило 127 млрд фунтов стерлингов.


омс, германия, бисмарк
Источник Vademecum №43-44, 2015
Поделиться в соц.сетях
«Бумага», которая прекращает деятельность 95% клиник». Пластический хирург Таир Алиев - о новом порядке оказания профильных медуслуг
15 Августа 2018, 21:54
В Санкт-Петербурге начал работать комплекс по переработке медицинских отходов класса «Б»
15 Августа 2018, 20:53
В Севастополе открылась первая клиника ЭКО полного цикла
15 Августа 2018, 19:00
Суд оставил под стражей фигуранта дела «Ульяновскфармации» Игоря Тихонова
15 Августа 2018, 18:27
Владимир Стародубов: «Нас критиковали, называли мечтателями, но у нас все получилось»
13 Августа 2018, 20:30
Магаданская область и Якутия добились увеличения субвенций от ФФОМС

Минздрав подготовил проект постановления о внесении изменений в методику распределения субвенций Федерального фонда ОМС, повысив для пяти субъектов индекс бюджетных расходов. Эта инициатива появилась три года назад, но довести ее до законопроекта удалось только благодаря настойчивости некоторых регионов, жаловавшихся на нехватку средств на оказание медпомощи.

13 Августа 2018, 16:05
Владимир Стародубов
Директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения
Владимир Стародубов: «Нас критиковали, называли мечтателями, но у нас все получилось»
13 Августа 2018, 8:55
Важнейшие новости прошедшей недели
Vademecum представляет самые важные и интересные новости прошедшей недели.
11 Августа 2018, 7:39
СП: налог для самозанятых должен включать взносы по ОМС
Счетная палата (СП) РФ проанализировала итоги внедрения в России патентной системы налогообложения, которая в будущем может распространиться на всех самозанятых граждан. Аудиторы считают, что сейчас налоговая нагрузка слишком высока, поэтому система не пользуется популярностью. Соответственно, ее надо модернизировать, установив налог в диапазоне от 2% до 4% потенциального дохода, оставив в нем взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС) и в Пенсионный фонд.
8 Августа 2018, 12:50
В Бурятии назначили главу ТФОМС
7 Августа 2018, 8:07
Пациенты и томский филиал сети «Нефролайн» пожаловались на сокращение тарифов на диализ
2 Августа 2018, 19:31
Бывший завотделением Клиники КФУ остался на свободе

Прокуратуре Вахитовского района Казани не удалось добиться реального срока для Айдара Шарафеева, бывшего завотделением Клиники Казанского федерального университета, признанного виновным в вымогательстве денег у пациентов. Верховный суд оставил в силе наказание в виде штрафа в размере 400 тысяч рублей.

25 Июля 2018, 7:32
В Центре протонной терапии МИБС планируют пролечить 800 пациентов в 2020 году
24 Июля 2018, 18:29
Голикова: за три года на программу онкопомощи направят 330 млрд рублей
24 Июля 2018, 14:13
Протонную терапию могут включить в ОМС к 2021 году
23 Июля 2018, 17:30
Госдума одобрила законопроект об исключении силовиков из системы ОМС
Депутаты Госдумы поддержали законопроект о персонифицированном учете в сфере обязательного медицинского страхования. Документ, в частности, подразумевает исключение из системы ОМС военнослужащих и сотрудников силовых структур.
17 Июля 2018, 18:49
Григорий Ройтберг
Президент ОАО «Медицина»
«Cейчас есть политическая воля на то, чтобы в онкологии многое изменилось»
17 Июля 2018, 7:59
Счетная палата обнаружила нарушения в Онкоцентре им. Дмитрия Рогачева
16 Июля 2018, 16:43
Во владимирском Струнино льготников не обеспечивали лекарствами
В больнице города Струнино, жители которого жаловались на недоступность медпомощи во время «Прямой линии с Президентом России Владимиром Путиным», пациентам не выдавали льготные лекарства, даже если они были в наличии. Это во время проверки выяснил Владимирский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
16 Июля 2018, 11:18
Яндекс.Метрика