Стоматологический рынок – эпицентр отечественной коммерческой медицины. Частная практика, или, как ее называют ветераны зубоврачебной отрасли, «чипуха», зародилась здесь еще во времена СССР. Советские дантисты были первыми медиками, наловчившимися подрабатывать, – сначала тайком, а после появления хозрасчета – вполне легально. Стоматологи в числе первых принялись организовывать медицинские кооперативы и открывать собственные частные кабинеты. Образ цивилизованного рынка коммерческая стоматология тоже начала примерять раньше прочих медицинских направлений: в сегменте постепенно выстраивалась клиническая инфраструктура, тут появились сетевые игроки, системные инвесторы и мощные лоббисты. А годовой оборот отрасли плавно подобрался к отметке в 80–100 млрд рублей, заняв как минимум 10% отечественного рынка коммерческой медицины. Примечательно, что «чипуха» из стоматологии не исчезла: доля теневых платежей здесь, по разным оценкам, и сейчас составляет от 20% до 60% совокупной выручки операторов, и потому весьма распространенным в сегменте форматом стала сдача в аренду помещений и оборудования отдельным профильным специалистам. На примере Москвы, наиболее развитого стоматологического кластера России, Vademecum попытался разобраться, по каким законам живет самый бизнес‑ориентированный сегмент индустрии медуслуг.
В стоматологии отработанная система коммерческих отношений сложилась даже раньше, чем в во многом схожей с ней по объему рынка и бизнес-опыту косметологической отрасли. В середине прошлого века, когда большинство косметологов все еще подрабатывали домашними массажами и уходовыми процедурами для привилегированных пациентов, стоматологи уже оказывали профессиональную и вполне технологичную помощь массовой аудитории. И хотя перечень предлагаемых в те времена услуг особым разнообразием не отличался – традиционные пломбирование, удаление зубов и ортопедия пользовались стабильным массовым спросом.
Советский стоматолог всегда имел возможности для дополнительного заработка. «Уже тогда было распространено совместительство – некоторым врачам разрешали работать в одном-двух стоматологических отделениях. Были надомные клиники: кто-то ставил кресло у себя на кухне и принимал пациентов. А многие стоматологи, особенно практикующие в северных регионах, ездили на «гастроли». Врач вооружался инструментом, набором золотых коронок, ехал в дальнее село на выходные и почти круглые сутки лечил местных жителей. Спрос на качественных городских стоматологов был очень высок, и гастролер за два дня вполне мог заработать себе на новый автомобиль», – вспоминает врач-имплантолог клиники Organic Dent Андрей Лавров. По словам руководителя другого столичного стоматологического центра, отдельные специалисты пытались тогда зарабатывать и на страшно дефицитной имплантации: «С большим трудом доставали и ставили, например, импортные или экспериментальные советские титановые имплантаты, правда, такая практика была штучной».
Поднаторевшие в теневой коммерции советские стоматологи, естественно, первыми в медицинской среде отыграли открывшуюся возможность заниматься частной практикой официально. В конце 80-х в России стали повсеместно появляться кооперативы и кабинеты частнопрактикующих зубных врачей. Успеху таких предприятий способствовала весьма распространенная в профессии семейственность – во многие кооперативы входили представители сразу двух, а то и трех поколений дантистов.
В 90-е в отрасли начался настоящий расцвет, особенно выделяющийся на фоне общего упадка здравоохранения. В Россию зачастили зарубежные мейджоры – производители профильных медизделий и расходных материалов, дистрибьюторы начали легально поставлять имплантаты, бурно рос спрос на услуги хирургов-имплантологов. «Здесь открылось непаханое поле. Появилась категория состоятельных пациентов, у которых были плохие зубы или не было зубов вообще. Они приходили к стоматологу с готовностью заплатить сколько угодно, лишь бы не клацать съемными протезами, а получить адекватную альтернативу», – вспоминает Андрей Лавров. Государственные клиники теряли позиции на рынке, их доля приближалась к единицам процентов – ведущие специалисты уходили из госсектора в ставшую значительно более доходной и престижной частную и корпоративную практику, уводя за собой пациентов. Прерогативой госклиник оставались социальные услуги, в том числе протезирование пациентов пенсионного возраста.
Дальше стоматологический рынок развивался по классическому для индустрии медуслуг сценарию: увеличивался объем импорта расходных материалов и оборудования, компании-поставщики открывали в России свои учебные центры, рос уровень квалификации, а вместе с ним и доходы специалистов. В отрасли стали утверждаться передовые технологии – 3D-моделирование, CAD/ CAM-системы, технология высокоточного создания зубных протезов с использованием компьютерного моделирования. Сегментом активно заинтересовались страховые компании. На растущем рынке стоматология стала очень выгодным предприятием – рентабельность клиник могла достигать 30–50%.
Вскоре в отрасль начали заходить непрофильные инвесторы. Стоматологическим «символом» конца 90-х стала сеть клиник «Мастердент», развернутая предпринимателем Николаем Морозовым, до этого занимавшимся девелоперским бизнесом. Свои клинические сети открывали и профильные оптовики. Например, дистрибьюторская компания «Юнидент», начавшая в 90-е поставлять в Россию первые американские установки Тrорhу, Dentsplу, Раrkell и тому подобные, вскоре открыла в Москве первый стоматологический центр, из которого выросла одна из самых заметных в столице сетей одноименных клиник. Стоматологию начали включать в перечень предоставляемых услуг многопрофильные медицинские центры.
Когда в середине 90-х в Москве появился EMC – первый многопрофильный центр, ориентированный на иностранцев, стоматология сразу же вошла в структуру клиники как обязательный элемент полноценного медицинского обслуживания. Впрочем, несмотря на внешние признаки зрелости, структурной и функциональной упорядоченности, стоматологический рынок так до конца и не цивилизовался. В индустрию, как и на многие другие рынки, пришли поставщики незарегистрированного оборудования и расходных материалов из Азии, а помимо них – свои доморощенные кустарные производители. И на эту «серую» продукцию сразу нашлась масса покупателей.
Врачи как в государственных, так и в частных клиниках продолжали зарабатывать в обход официальной кассы. «По сути, у частнопрактикующего стоматолога поменялось только название – в 2000-х он превратился из «чипушника» в «коммерсанта», появились коммерческие клиники, но отдельные врачи-стоматологи, как и раньше, всегда умели объяснить пациенту, почему он должен заплатить ему лично, а не организации», – говорит руководитель одной из отраслевых ассоциаций.
Сейчас отечественный рынок стоматологических услуг максимально приблизился к точке насыщения. В отрасли существуют клиники всех возможных форматов – от приватных стоматологий, куда можно попасть только по рекомендации, до массовых сетевых клиник, расположившихся в первых линиях домов спальных районов. Стоматологи удовлетворяют запросы всех категорий пациентов – в Москве, например, существуют халяльные кабинеты для мусульман, клиники для мигрантов, отделения, обслуживающие сотрудников конкретных предприятий, и так далее. За счет разнообразия предложений и усилившейся конкуренции рентабельность бизнеса, по оценкам опрошенных Vademecum экспертов, за последние 20 лет упала более чем вдвое и сейчас в редких случаях превышает 30%.
Происходящие в отрасли процессы спровоцировали игроков на консолидацию в профессиональные сообщества, способные решать актуальные проблемы индустрии.
В процессе исследования рынка аналитический центр Vademecum обнаружил более 20 значимых профильных объединений, крупнейшими из которых считаются Стоматологическая ассоциация России (СтАР), Ассоциация частных стоматологических клиник, Российское стоматологическое общество (РСО), Ассоциация цифровой стоматологии и другие. Каждая из таких организаций фокусируется на своем круге задач. СтАР, например, занимается внедрением систем менеджмента качества оказания стоматологических услуг, разработкой и внедрением отраслевых стандартов, протоколов лечения, вопросами образования. РСО сосредоточено на тематике повышения квалификации специалистов всех стоматологических профессий и организации дополнительного образования, Ассоциация цифровой стоматологии – на выстраивании взаимодействия между клиницистами и производителями высокотехнологичного оборудования. Объединения успешно коммуницируют с регуляторами, деятельно участвуют в общеотраслевых мероприятиях.
Примечательно, что процесс формирования внутриотраслевых течений не останавливается. За последние три года в индустрии появились еще несколько ассоциаций, нацеленных на нишевую профессиональную аудиторию. Организаторами таких союзов, как правило, выступают стоматологические opinion-лидеры – например, год назад известный хирург-имплантолог Илья Фридман создал в Facebook группу под названием «Клуб эффективных менеджеров», ориентированную на стоматологов-управленцев.
Вскоре «Клуб» формализовался в Ассоциацию эффективных менеджеров в стоматологии. Сейчас в Минюсте проходит регистрацию еще одна узкопрофильная общественная организация со сложносочиненным названием «Ассоциация детских стоматологов развития превентивной стоматологии» (интервью с инициатором свежеиспеченного профобъединения Ольгой Мельниковой – на стр. 17). Есть свой союз и у начинающих специалистов.
«Мы создали ассоциацию, поскольку ни в одном из существующих объединений интересы студентов и молодых врачей никак не были учтены, – рассказывает руководитель Ассоциации молодых стоматологов России Инна Вирабова. – Мы стараемся сделать доступными образование и повышение квалификации для молодых стоматологов, договариваемся о скидках на обучение, налаживаем международное сотрудничество». У отраслевой поросли наряду с официальной организацией существует и неформальное содружество: студент пятого курса Московского государственного медико - стоматологического университета Васиф Аббасов «ВКонтакте» создал группу «Стоматология» с 93,8 тысячи подписчиков – здесь рассматриваются клинические случаи, обсуждаются проблемы образования и, конечно, дополнительного заработка.
Благодаря растущей конкуренции и направленной деятельности общественников стоматологи активнее прочих медицинских специалистов стремятся к получению дополнительного образования – по разным оценкам, московский стоматолог в среднем тратит на приобретение новых профессиональных знаний и навыков от 40 до 60 тысяч рублей в год. «Российские стоматологи демонстрируют очень высокий уровень квалификации, вполне сопоставимый с тем, что имеют их зарубежные коллеги, – с гордостью говорит директор по продажам компании «Экрадент» Александр Овчинников. – Когда на крупнейших международных конгрессах или обучающих конференциях проводятся конкурсы мастерства, наши специалисты неизменно занимают лидирующие места».
До возможного совершенства стоматологи довели и свои маркетинговые навыки. Методики общения с клиентами, распространенные во многих клиниках, часто напоминают техники нейролингвистического программирования – пособия снабжены подробным инструктажем, как вести разговор с клиентами разных психотипов. Особое внимание уделяется интерьеру клиник, вплоть до таких требований к мелочам, которые непосвященному покажутся полным бредом. «На курсах управления профильным бизнесом рассказывают, что в стоматологических клиниках не должно быть глянцевых журналов. Считается, что автомобили и luxury-бренды – это тоже конкуренты стоматологов за бюджеты пациентов, поэтому не стоит привлекать к ним внимание», – говорит владелец и директор премиальной авторской клиники Иосиф Портной.
Стоматологи активно пользуются услугами PR-агентств: по данным Vademecum, в Москве существует как минимум пять компаний, специализирующихся на управлении репутацией стоматологов в интернете, то есть составлением позитивных и удалением негативных отзывов о врачах и клиниках. Представители многопрофильных клиник признавались Vademecum, что у них существуют нормы выработки для стоматологов. Например, выручка, которую должен сдавать в кассу терапевт широкого профиля, должна быть не ниже 300 тысяч рублей, для хирурга-имплантолога – не меньше 700–800 тысяч рублей. В коммерческой связке «клиника – врач» самая распространенная формула взаимоотношений – выплата стоматологу процента от принесенной им выручки, в среднем от 10 до 20%.
Однако, по словам экспертов, даже эта вполне удобная для привлеченного специалиста схема сейчас уступает место другой, более выгодной для отдельного стоматолога модели. «Многие стоматологи сейчас уходят от практики работы за процент и переходят на арендный принцип работы, то есть платят фиксированную стоимость аренды площадки и кресла, а всю выручку забирают себе. Одна из причин – низкий уровень доверия многих клиник к молодым специалистам и нехватка у них необходимого опыта и образовательной базы для этих учреждений. В таких условиях молодые стоматологи, стремящиеся к развитию собственной частной практики, ищут оптимальные для себя с экономической точки зрения варианты работы», – объясняет лидер молодых стоматологов Инна Вирабова.
Эксперты настаивают, что главной фигурой в паре «клиника – врач» является не руководство медцентра, а отдельный стоматолог: «Есть сотня способов, когда врач, работая у двух разных владельцев, может обмануть обоих, дав возможность заработать по 15 рублей каждому из них и 30 – оставить себе».
Несмотря на чрезмерное для одного сегмента медицины количество отраслевых сообществ и высокий уровень его коммерциализации, представление о рынке стоматологических услуг остается умозрительным. До сих пор в России не было проведено ни одного детализированного маркетингового исследования, охватывающего деятельность занятых в отрасли медучреждений. Единственным масштабным и достоверным описанием сегмента является рейтинг стоматологических клиник России, ежегодно составляемый онлайн-журналом для пациентов Startsmile.ru.
Однако основной целью замера выступает желание составителей помочь потребителю стоматологических услуг, а не оценить финансовые показатели операторов рынка и инфраструктуру сегмента. Именно эту задачу взял на себя аналитический центр Vademecum. Для пилотного исследования мы выбрали самый значимый и фактурный «стоматологический» регион России – Москву, чтобы на примере этой территории изучить объем рынка, формат работы клиник, особенности бизнес-процессов, характерных для каждого типа медучреждений. В ближайших двух номерах мы представим детальные итоги этого исследования. В текущем – остановимся на описании инфраструктуры стоматологического рынка, в следующем – расскажем о наиболее востребованных услугах, оценив их в количественном и денежном выражении.
«Пациентам кажется, что зубной врач – монстр»
Зачем детские стоматологи собирают свою профильную Ассоциацию.
Текст: Ольга Гончарова
Детская стоматология – особенный сегмент «зубного» рынка. Здесь многие процессы – коммерциализация, массовое внедрение технологий и сетевого формата, углубленная специализация врачей – слегка запаздывают, отстают от общеотраслевых трендов. В России действует не больше 150 специализированных детских клиник, значительная часть услуг оказывается государственными медучреждениями, а первое профильное объединение – Ассоциация детских стоматологов развития превентивной стоматологии – только-только получает юридический статус. Основатель ассоциации, детский врач-стоматолог Ольга Мельникова рассказала Vademecum о мотивах объединения и насущных проблемах сегмента.
– Как и ради чего вы решили организовать ассоциацию?
– Я начала работать стоматологом около 10 лет назад в частной специализированной сети клиник Dental Fantasy. Тогда мне казалось, что детский прием везде проводится на таком же приличном уровне: с хорошим оборудованием, грамотным психологическим подходом к детям. Но очень скоро убедилась, что это не так. Я начала сотрудничать с крупными международными компаниями – производителями стоматологических расходных материалов и установок.
Как opinion-лидер этих компаний, я много ездила по регионам и проводила с врачами обучающие семинары. Начала общаться с коллегами из Иркутска, Владивостока и других отдаленных городов, посещала как частные, так и государственные медучреждения, и поняла, что в большинстве случаев коллеги узнают много нового из того, что я говорю. Например, я рассказываю об аппарате для диагностики кариеса или системе для изоляции рабочего поля, методике седации, которые в моей практике уже стали рутинными элементами, а стоматологи в регионах вообще не знают, что это такое. Местные врачи мне говорили: «У нас дефицит финансирования, мы лечим без анестезии, с мышьяком, лучше приезжайте и читайте нам лекции по старой советской школе».
Вопросы качества лечения и психологии общения с юными пациентами тоже оказывались неактуальны – детей лечили насильно без какого-либо особенного подхода к ним. Врачи даже не оправдывались, а констатировали: «Мы не можем уговаривать ребенка – у нас только 10 минут на каждого пациента». Получалось, что на семинарах коллеги меня внимательно слушали, прекрасно понимая, что на практике реализовать предлагаемые идеи не смогут. Тем не менее тема их интересовала: когда я возвращалась в Москву, на меня начинали сыпаться письма и звонки от коллег из регионов с просьбой разъяснить те или иные клинические случаи, методики работы с оборудованием. Так и возникла идея создания специализированного отраслевого объединения.
– Сколько участников вы намерены собрать в ассоциацию?
– Сейчас мы завершаем процесс регистрации в Минюсте РФ, но уже получили подтверждение о готовности вступить в ассоциацию от десятков организаций и отдельных специалистов, включая не только самих детских стоматологов, но и психологов и врачей смежных специальностей. Естественно, ядро – стоматологи, знакомые со мной по практике семинаров. В целом, если проанализировать рынок, окажется, что специализированных детских клиник и сетевых проектов по этому направлению, таких как Dental Fantasy, «Чиполлино», «Зубренок», не так много, а их руководители хорошо знают друг друга и плотно взаимодействуют.
Основная доля этого сегмента приходится на специалистов в государственных и частных клиниках, которые совмещают прием взрослой и детской аудиторий. К сожалению, даже предварительный, поверхностный анализ ситуации показал, что значительная часть таких услуг оказывается врачами, не имеющими обязательного сертификата детского стоматолога, и клиниками без соответствующей лицензии. Это, безусловно, негативно влияет на качество лечения, и решением этой проблемой мы непременно будем заниматься в перспективе. Сейчас же мы видим своей основной задачей помочь взрослым специалистам, для которых детский прием не является профильным и у которых нет времени на дополнительное обучение, все-таки получить компетенции по этому направлению – хотя бы дистанционно. Будем создавать обучающие программы для стоматологов, работающих с детьми, переводить на русский язык признанные в мире зарубежные пособия, делать образование для детских стоматологов доступным, привлекать к профессии молодых специалистов и заинтересовывать их.
– Как в условиях финансового дефицита вы намереваетесь избавлять сегмент от архаичных методик?
– В сегменте масса проблем, в числе коренных – отсутствие четких протоколов лечения. До сих пор услуги по детской стоматологии оказываются по советским стандартам. Нет системного образования и повышения квалификации детских стоматологов, кроме курса в стоматологическом университете, а этого при современном уровне развития медицинских технологий, безусловно, недостаточно. Конечно, ассоциация на нынешнем этапе не ставит себе задачу самостоятельно решить системные проблемы отрасли. В стоматологии существует много сильных объединений, которые успешно взаимодействуют с государством, формируют общеотраслевую систему протоколов лечения. Мы будем взаимодействовать с этими организациями, например, со СтАР, доносить до коллег актуальную информацию о состоянии дел в детской стоматологии. Своей основной задачей на этом этапе мы видим просвещение профильных специалистов и популяризацию передовых практик детского направления в целом, в том числе среди родителей.
– У вас уже есть пошаговая программа действий на ближайший период?
– Для профессионального сообщества мы создадим программу вебинаров и других занятий в формате дистанционного обучения. Сейчас мы сотрудничаем с отраслевой организацией «Школа стоматологического мастерства», на базе которой проводим очные семинары для специалистов по терапии и хирургии. В ближайшее время создадим сайт, который будет представлять собой мощную прикладную информационную базу для стоматологов. На этом же ресурсе будет раздел для пациентов. Наши опросы показали, что в обществе сложился негативный образ стоматолога, в частности детского, – многим кажется, что это монстр, который берет деньги и оказывает некачественные услуги. Но давайте рассмотрим пример: в среднем пломба, которую я ставлю сейчас пациентам, стоит 5 тысяч рублей. В эту стоимость входит моя квалификация, около 10 лет клинического стажа, что детская стоматология – сложный и высокотехнологичный вид помощи, требующий не только технических навыков, но и психологической подготовки стоматолога, и стимулировать родителей все - таки делать выбор в пользу специализированных клиник и профильных специалистов.
– Вы планируете взаимодействовать с профобъединениями смежных специалистов?
– Обязательно. Сейчас, например, ведем переговоры с ассоциацией, которая занимается детьми с аутизмом. В России единицы врачей, посвятивших себя этим проблемам, не говоря уже о таком узком направлении, как стоматология для детей с особенностями развития. Мы договорились с руководством Центра реабилитации инвалидов детства «Наш солнечный мир» о сотрудничестве и сейчас консультируемся с педиатрами о методиках взаимодействия с этой особенной пациентской аудиторией.
