Минздрав опубликовал проект Программы госгарантий оказания медпомощи на 2016 год и плановые 2017–2018 годы. Документ, общественное обсуждение которого завершилось 20 августа, несмотря на традиционно рамочный характер, выгодно отличается от действующего отраслевого бизнес-плана детализацией и рядом новелл, связанных с переводом индустрии на одноканальное финансирование и новые модели расчета стоимости медуслуг. Тем не менее эксперты, прочитавшие по просьбе VM проект программы, весьма скептически оценивают перспективу реализации декларируемых в ней государственных обязательств.
<p><h3>ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ОТНОШЕНИЯ</h3></p><p>На отраслевой «дорожной карте» продолжает проявляться рельеф ОМС: в базовую страховую программу с 2016 года собираются погрузить 30 получивших наибольшее распространение методов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Территориальными фондами ОМС будут оплачиваться операции по таким профилям, как абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, офтальмология, сердечно сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, урология, эндокринология. Кроме того, в базовую программу ОМС впервые добавлена хирургия новорожденных. В пояснительной записке к документу заявлена суммарная стоимость «погружения» – 1,63 млрд рублей, но нет ни слова о критериях выбора конкретных высокотехнологичных лечебных методик. «Сложно сказать, много это или мало – 30 методов, – рассуждает руководитель консалтингового отдела Aston Group Мария Сдвижкова. – Понятно, что в медицинских организациях существуют объективные ограничения по наличию ресурсов – технических и человеческих, а новый объем финансового обеспечения был рассчитан, скорее всего, на основе потенциальной востребованности методик – в отрасли накапливаются данные о количестве пролеченных случаев в прошлых периодах, прогнозируются потребность и стоимость единицы медицинской помощи». Нормативы финансовых затрат на ВМП (как за счет средств ОМС, так и за счет трансфертов ФФОМС федеральному бюджету) в новой программе действительно выросли практически по всем направлениям, но весьма непропорционально: в одних случаях на 5 тысяч рублей, в других – на 100 тысяч с лишним. </p>
<p>Под индексацию не попали всего пять видов ВМП, тарифы по которым оказались, напротив, урезаны. Впрочем, декларируемое повышение финансовых нормативов вдохновило далеко не всех. «Стоимость услуг по ряду видов ВМП возросла потому, что действительно ее надо было повышать из-за роста стоимости расходных материалов, лекарств и других составляющих этих услуг. Но на бумаге можно написать все что угодно, однако на деле этого не произойдет, – объясняет председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова. Эксперт сравнила текущие расходы системы здравоохранения с показателями 2013 года – «последнего, когда показатели здоровья не ухудшались и госфинансирование отрасли не снижалось». Сверка с учетом инфляции и девальвации рубля показала, что расходы на программу госгарантий 2016 года уменьшатся как минимум на 25%, прогнозирует Улумбекова: «Это приведет к тому, что в 2016 году уменьшатся плановые объемы медицинской помощи, то есть меньшему числу граждан будет оказана медицинская помощь. Плюс запланированная помощь будет оказываться по минимальным стандартам, так называемая, аспириновая медицина. Думаю, что средств в части оказания медицинской помощи в больницах хватит только на экстренную медицинскую помощь. На большинство плановых операций, в том числе высокотехнологичных, в 2016 году за счет средств государства рассчитывать уже не приходится». </p>
<p><h3>НАЧАТЬ И ЗАКОНЧИТЬ</h3></p>
<p>Солидарное одобрение наблюдателей получил описанный в программе этапный переход отрасли с оценок объема оказываемой медпомощи «по валу» – койко-или пациенто-дней – к показателям, характеризующим законченные случаи лечения. С 2016 года на эту модель вслед за круглосуточным стационаром должен перейти дневной. «Переход на законченный случай лечения в дневных стационарах означает расширение сферы действия системы КСГ. В целом это позитивная тенденция, поскольку уход от системы оплаты, в которой плановое задание рассчитывается по количественным показателям, стимулирует финансировать не койки, а лечение конкретных больных», – считает доцент института «Высшая школа менеджмента» СПбГУ Татьяна Скляр. Если точно, с учетом оснащенности дневных стационаров рассчитать финансовую наполняемость тарифа, добавляет эксперт, эффективность оказания медпомощи вырастет. О содержании этой медуслуги беспокоится и Гузель Улумбекова: «В наших дневных стационарах пациентам прокапают простенькие лекарства – и все. За рубежом же это высокотехнологичная койка – реабилитационная или хирургическая, с соответствующим оборудованием и подготовленным персоналом. Она стоит не 1 300 рублей пациенто-день, как указано в нормативе текущего года, а 30–40 тысяч рублей, если она действительно заменяет стационарное лечение». </p>
<p>К разделению уровней медицинского обслуживания апеллирует еще одна нормативная новация, предусматривающая увеличение объема обращений «с профилактической и иными целями». Речь идет о визитах, связанных с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию или в дневной стационар, получением справки, санаторно курортной карты и так далее. «Это означает стремление органов управления здравоохранением стимулировать медучреждения к усилению профилактического звена», – считает Татьяна Скляр. Перераспределены в обновленной программе госгарантий и нормативы обращения по поводу заболеваний – участие региональных бюджетов в оплате таких посещений сокращается, а расходы фондов ОМС на эти цели возрастают. </p>
<p>Зато на плечи регионов перекладывается финансовая ответственность за зубное протезирование и санаторно курортное лечение «отдельных категорий граждан». И если санаторий льготникам до сегодняшнего дня мог оплатить федеральный бюджет, то протезирование уже несколько лет в программы госгарантий вовсе не входит. «Это важная новелла, после закона о монетизации льгот зубное протезирование граждане были вынуждены оплачивать самостоятельно, хотя до этого такая помощь льготникам оказывалась за счет бюджетных средств, – напоминает председатель правления Рязанской РОО «Врачебная палата» и главврач городской поликлиники №2 Олег Нагибин. – Обычно в протезировании нуждаются пожилые люди, причем в протезировании всей ротовой полости, а это дорого». Впрочем, финансирование этих направлений медпомощи останется вопросом доброй воли региональных властей. «К сожалению, на практике эта модель работать не будет, так как бюджеты многих субъектов РФ дефицитны, и происходит фактическое сокращение расходов на социальные нужды», – замечает Татьяна Скляр. И приводит в пример относительно благополучный Санкт Петербург, где региональным льготникам услуги по протезированию и санаторно курортному лечению предоставляются бесплатно, но в порядке очереди, которая может растянуться на неопределенное время.
Тем же добровольным отягощением для региональных властей становится финансовое обеспечение организации органного донорства, включенного в программу госгарантий впервые. Строго говоря, смысл этой новации – в развитии донорства и трансплантации. «Сейчас ведется работа по доработке нормативно правовой базы, касающейся трансплантации органов человека», – напоминает Мария Сдвижкова из Aston Group. В июле были утверждены соответствующие поправки к базовому федеральному закону №323, и до конца текущего года Минздрав обещал внести в правительство очередную (уже четвертую) версию законопроекта, который должен заменить действующий ФЗ «О трансплантации органов и тканей человека» от 1992 года. Впрочем, подчеркивают эксперты, наделение регионов полномочиями по финансированию направления не обязывает их включать эти расходы в территориальные программы госгарантий. «Трансплантация – это миллионы рублей. С учетом все сокращающихся расходов на здравоохранение и дефицитных бюджетов регионов, нам, к сожалению, не до трансплантации в 2016 году, тем более за счет средств регионов», – категорична Гузель Улумбекова. </p>
<p><h3>ОЖИДАНИЕ БУДЕТ ПРИЯТНЕЕ</h3></p>
<p>Особое внимание экспертов в проекте программы привлекли изменения во временных регламентах. В документе появились новые предельные сроки ожидания тестов и консультаций. Прием участкового терапевта, врача общей практики и педиатра с момента обращения не должен откладываться более чем на 24 часа. Диагностические инструментальные и лабораторные исследования должны исполняться не позднее 10 дней после назначения, ждать КТ, МРТ и ангиографию при первичной помощи можно не более 20 дней. Однако, по мнению большинства собеседников VM, выдержать обозначенные в проекте сроки медучреждения не смогут. «Для того чтобы реализовать эти декларации, необходимо в каждой поликлинике решить как минимум кадровый вопрос, – убеждена Татьяна Скляр. – Даже в медучреждениях крупных городов существует нехватка среднего медицинского персонала». </p>
<p>Единственное направление, где соблюдение новых регламентов возможно, полагает Олег Нагибин из Рязанской горполиклиники, это лабораторная диагностика: «Биохимию и гематологию мы выполняем за один два дня. Максимальный срок для сложных анализов – пять дней, и то лишь потому, что у нас диагностические наборы рассчитаны на 20–50 человек и нужно набрать необходимое число пациентов». </p>
<p>Кроме того, предлагаемые рамки спорят с действующими ведомственными приказами. «Наиболее острая ситуация сложилась с УЗИ, – замечает Нагибин. – Временные нормативы по этому исследованию не менялись со времен приказа МЗ РСФСР от 1991 года и составляют 20–30 минут на каждый орган. Таким образом, на обследование одного пациента по диспансеризации отведено 50–55 минут. Но этот норматив был рассчитан на аппаратуру прошлого века, сегодня УЗИ аппараты совсем другого класса, квалификация врачей выше, накоплен практический опыт, все это позволяет значительно сократить время обследования. Но пока же, исходя из ежедневной нагрузки и планов по диспансеризации, один врач должен будет заниматься только УЗИ по диспансеризации. В небольших поликлиниках в штате, как правило, и есть только один врач, максимум два. То есть доступность УЗИ во всех других, не связанных с диспансеризацией, случаях практически снизилась вдвое». </p>
<p>Не удастся, по оценкам экспертов, выдержать и сроки приема. «В европейских странах, где уровень финансирования здравоохранения в три раза выше, поток больных меньше, а врачей в расчете на душу населения примерно столько же, как и в России, в первый день к врачу попадает около 77% пациентов, - приводит статистику председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова. – У нас же дефицит участковых врачей составляет около 40 тысяч специалистов или 40% от их общего числа. Как при этом можно обеспечить указанные сроки? Аналогичная ситуация с диагностическими исследованиями: в развитых странах сроки ожидания плановых исследований на МРТ и КТ колеблются от 20 дней до 2 месяцев. В России же, учитывая, что исследований, приходящихся на один аппарат, мы делаем в 2,5-3 раза меньше, больных у нас больше и денег на бесплатные исследования меньше, заявленные сроки близко невыполнимы», - отметила Улумбекова.</p>
<p>Не меньше вопросов у эксперта и к новым критериям оценки качества оказания медпомощи, к числу которых в проекте отнесены, в основном, демографические и финансовые показатели. «Все это не имеет отношения к собственно качеству оказания медпомощи, это больше результаты деятельности здравоохранения региона в целом. К сожалению, общепринятых в развитых странах показателей качества мы не измеряем, например, число септических осложнений в стационарах, число пациентов в стационарах, лечение которых можно организовать на дому, число врачебных ошибок, не стандартизуем показатели внутрибольничной летальности и тому подобное», - замечает Гузель Улумбекова.</p>
