Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), – напасть застарелая, но в эпидемиологическом смысле удивительно актуальная как для нашей страны, так и для человечества в целом. По данным ВОЗ, ИППП ежедневно инфицируется более 1 млн человек. И дело тут не столько в беспомощности профильных специалистов или ущербности систем оказания медицинской помощи, сколько в человеческой беспечности и ханжестве. На сексуальные подвиги готовы многие, ответствовать за любвеобильность не хочет никто. VM попытался оценить уровень венерологической угрозы в России и способность индустрии здравоохранения защитить половозрелых, но безответственных граждан.
Контрольное сочленение
К моменту обрушения СССР сеть кожвендиспансеров, покрывавшая страну с начала 20-х годов прошлого века, явно обветшала. КВД со своим скудным набором услуг никак не могли конкурировать с открывающимися один за другим коммерческими медцентрами, готовыми предложить пациентам передовые диагностические и терапевтические методики по профилю и в сопутствующих медицинских направлениях. «КВД ограничивались оказанием рутинной лечебно-диагностической помощи и проведением профилактической работы», – описывает новейшую историю сегмента интернет-страница главного внештатного специалиста по дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, директора Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) Николая Потекаева.
В начале «нулевых», когда уровень заболеваемости специфическими инфекциями в стране превысил критическую отметку, федеральное правительство выпустило тематическое постановление, в котором требовало усилить борьбу с ИППП, ВИЧ и вирусными гепатитами В и С. Вскоре нашлись воля и средства на ФЦП по контролю, предупреждению и контролю за распространением ИППП на территории РФ. Во многом за счет мероприятий программы венерологическая служба добилась снижения заболеваемости, чем так гордятся медицинские начальники. Но большинство представителей профессии считает аплодисменты своей работе преждевременными: официальная статистика, полагают практикующие венерологи, показывает лишь верхушку ИППП-айсберга.
Дерматовенерологическая отрасль, от рождения страдающая раздвоением, сейчас пребывает в заключительной стадии оптимизации. По всей стране районные КВД сливаются и присоединяются к более крупным региональным профильным медцентрам в качестве филиалов. В Москве, например, реорганизация службы началась в 2011 году. В результате объединения 24 КВД был создан МНПЦДК, который и возглавил главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы Николай Потекаев. По его мнению, реструктуризация позволила собрать на одной площадке лучшие научно-медицинские кадры, а оптимизация административного аппарата помогла сократить накладные расходы и ускорить принятие управленческих решений. Иными словами, слияние – благо, подтвержденное экономическими показателями: в 2013 году МНПЦДК «заработал на 99,23% больше, чем годом ранее, при этом суммарный доход от предоставления платных услуг вырос на 103,3%».
Однако оптимизм реформаторов разделяет далеко не все профсообщество. «Во многих районах несколько КВД объединили в один филиал. Сегодня врач должен принимать в одну смену порядка 40 человек – это нереальная нагрузка для специалиста», – уверена главный дерматовенеролог ЗАО «Медси» Мария Курдина.
Собеседники VM из филиалов МНПЦДК подтвердили, что времени при существующем потоке пациентов хватает лишь на выписку рецептов. У сторонников и защитников проведенных преобразований свои аргументы. «Если раньше КВД были чисто практическими учреждениями, то теперь они объединены в научно-практический центр, и на первом месте здесь стоит наука. Центр усилился благодаря участию профессуры, у каждого специалиста здесь свой круг научных интересов: один занимается ИППП, другой – сифилисом, дерматолог – дерматозами», – разъясняет профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова и главный научный сотрудник МНЦПДК Вера Кисина. По ее словам, любое затруднение в диагностике или лечении пациента теперь компенсировано тем, что специалисты имеют возможность проконсультировать их на базе одного центра «у любого профессора».
Бес последствий
Тут с профессором Кисиной не поспорить: затруднения в диагностике и терапии стыдных болезней случаются сплошь и рядом, поскольку эксперты часто расходятся в оценках самой природы ИППП. Некоторые специалисты полагают, что если вынести за скобки ВИЧ и сифилис, можно сказать, что ИППП не представляют собой большой медицинской проблемы. «ИППП – вопрос не чисто медицинский, а социальный, вопрос правильного поведения и знаний, уровня развития общества», – говорит профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Ломоносов. Для сознательных граждан, которые следят за своим здоровьем в этой сфере, проверяются после случайных связей или делают анализы регулярно, если случайные связи для них норма, лечение не должно вызывать серьезных трудностей. Некоторые ИППП можно ликвидировать почти мгновенно. «Гонорея лечится за один день единственной инъекцией антибиотика», – говорит глава Урологической клиники EMC и совладелец петербургского центра «Андрос» Алексей Живов. Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» Минздрава подтверждает слова клинициста: для лечения локализованной гонококковой инфекции предлагается использовать однократную инъекцию антибиотика (врач может выбрать из предложенного списка). Порой одного антибиотика достаточно для лечения сразу нескольких одновременно полученных инфекций. Но все это относится к идеальному случаю – когда инфекция обнаружена сразу же, а лечат ее правильно. А такой случай – в России скорее исключение из правила. Одна из главных проблем ИППП, влекущая за собой множество других, – в том, что часто они не доставляют инфицированному особых неудобств. «У 70–80% женщин и у 50% мужчин ИППП протекают бессимптомно – болезнь незаметно тянется и тянется. Потом, например, у женщины случается переохлаждение, стресс или травма – иммунитет снижается, и на этом фоне проявляются симптомы. Частая локализация ИППП у женщин – это шейка матки, у мужчин – уретра. Сначала на инфекции не обращают внимания, а потом уже наступают серьезные последствия, первое из которых – бесплодие, угрожающее обоим полам», – объясняет Вера Кисина из МНЦПДК.
«Скрытностью» опасна хламидийная инфекция – она никак не проявляется у 70–80%, а по некоторым данным, даже у 90% женщин, протекает незаметно, не в пример гонококковой, которая нередко проявляется и высокой температурой, и гнойными выделениями. «С мужчинами по-другому, они ходят «налево», заражаются сами, приходят домой и вдобавок заражают своих постоянных партнерш, – описывает типичную цепочку заражений профессор Кисина. – Поскольку у мужчин, как правило, после инфицирования появляются гнойные выделения или болезненные ощущения при мочеиспускании, они сразу же бегут к врачу. Врач просит привести на прием партнершу. Но пациент ее никуда не приводит, а чаще всего даже не информирует о наличии ИППП. И вот когда она уже с гнойными выделениями или воспалением матки поступает в стационар, выясняются истинные причины. Потом оказывается, что кто-то из партнеров так и не долечился, и реинфицирование продолжается бесконечно».
В стране, где даже с диагностированными и требующими лечения заболеваниями многие к врачу не идут, трудно ждать сознательности при отсутствии симптомов. Нередко женщина узнает о болезни только при наступлении беременности, потому что при этом проверяют на ИППП. «Высокий процент бессимптомности урогенитальных инфекций у женщин связан с тем, что мочеиспускательный канал у них значительно короче и шире мужского», – объясняет главный врач и совладелец клиники «ПерсонаМед» уролог Александр Подшивалов. Но в любом случае микробы, поселившиеся в уретре, со временем начинают захватывать новые территории – у женщин это прежде всего яичники, маточные трубы, у мужчин – предстательная железа. Тут-то и возникают симптомы – но уже не локализованных, только что возникших ИППП, а их осложнений, зачастую грозящих бесплодием.
Среди наиболее распространенных последствий ИППП многие врачи называют возрастающее число воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (ВЗОМТ). К числу ВЗОМТ можно отнести воспаление матки, придатков, брюшины. На Западе уже четко выявлена корреляция между ростом гонококковой инфекции и повышением числа ВЗОМТ. При этом, по статистике, около 8% женщин, у которых ВЗОМТ диагностировано впервые, уже бесплодны. Во второй раз заболевание увеличивает риск бесплодия до 20%, в третий – до 40%.
Мужскому населению ИППП также грозят нарушением репродуктивной функции, уретритом, простатитом, нарушением сперматогенеза, расплавлением или абсцессом тканей предстательной железы. И обоим полам ИППП угрожают поражением структур глаз, полости рта, суставов, а также некоторых внутренних органов. В результате лечение оказывается гораздо более сложным, долгим и дорогим: граждане и государство расплачиваются за свою непредусмотрительность и неинформированность (о сексуальном просвещении и воспитании – в интервью сексолога Евгения Кащенко на стр. 25).
Вера Кисина из МНЦПДК вспоминает трагический случай из своей практики. К врачу обратилась 19-летняя пациентка на шестой неделе беременности, собирающаяся замуж за отца будущего ребенка. Несколько недель она обследовалась и лечилась у офтальмологов от конъюнктивита. Однако ничего не помогало – глаз продолжал опухать и гноиться. «Выяснилось, что она практиковала уринотерапию – умывала лицо мочой, – рассказывает Кисина. – При этом она не подозревала, что была заражена гонореей. Через умывание произошло заражение глаз. Ее госпитализировали, вылечили. Год спустя я поинтересовалась ее судьбой – девушка сделала аборт, рассталась с женихом и сделала несколько офтальмологических операций, но зрение одного глаза вернуть так и не удалось».
Большая и малая
Строгих оценок доли только что заразившихся пациентов и пациентов с последствиями давней ИППП в российских медучреждениях нет: статистика не ведется и едва ли возможна в принципе. Но, по ощущениям врачей, вклад недолеченных венерических болезней в возникновение урологических и гинекологических проблем очень велик. Давид Арутюнян, главный врач клиники «Здоровье» на Краснопресненской, входящей в сеть из трех столичных медцентров, говорит, что две трети его пациентов – люди с венерическими болезнями и их последствиями. Скорость наступления осложнений ИППП непредсказуема. Александр Подшивалов из «ПерсонаМед» вспоминает пациента, у которого хламидии за пару месяцев вызвали сильное воспаление предстательной железы с образованием рубцов. От нормальной ткани простаты осталась практически половина.
Часто врач, специализирующийся исключительно на венерических болезнях, оказывается не очень-то и востребован. «У такого специалиста будет прием полтора человека в день, а всем остальным он будет говорить: извините, инфекция уже распространилась, вам теперь не ко мне, а к урологу/гинекологу», – усмехается Константин Ломоносов из Первого меда. В принципе, иногда выделяется так называемая малая урология, промежуточная дисциплина: «малые урологи» занимаются уретрой, где половая инфекция изначально локализуется, и предстательной железой, которая оказывается первой пострадавшей. Они смотрят чуть шире венерологов, но уже урологов. Однако деление это неофициальное и отмирающее: «У нас был кабинет малой урологии, но когда пришел новый ректор, уролог по специальности [Петр Глыбочко, занял пост в 2010 году. – VM], он на первом же обходе сказал: «Что это за «малая урология» такая, снимите табличку», – вспоминает Ломоносов.
При этом дерматовенерологи полагают, что сложную эпидемиологическую ситуацию усугубляет отсутствие четкой схемы взаимодействия со специалистами смежных специальностей – урологами и гинекологами. «ИППП – это инфекционные заболевания. Пациенту необходимо максимально быстро назначить лечение, – объясняет Анна Кубанова, главный дерматовенеролог Минздрава, директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» (ГНЦДК). – Как правило, мы сталкиваемся с такой практикой: наши пациенты, имеющие какие-либо проблемы, например, урогенитальные инфекции, обращаются к смежным специалистам. В наш центр идут на основании клинических рекомендаций и стандартов. Их внедрение должно позволить оптимально оказывать медицинскую помощь пациентам, независимо от того, к кому они приходят – к гинекологу, урологу, дерматологу или к врачу общей практики. Врач должен быть вооружен. Конечно, идеально, если медицинская помощь оказывается в специализированном учреждении врачом-дерматовенерологом».
Однако большинство специалистов не слишком высоко оценивают результаты междисциплинарного взаимодействия. Так, Мария Курдина из «Медси» уверена, что коммуникации не отработаны, что, по ее мнению, ведет к увеличению числа недолеченных случаев и к тому, что пациенты с ИППП не учитываются в официальной статистике заболеваемости. «Порядок взаимодействия смежных специалистов должен быть обязательно документально закреплен, – говорит Курдина, – а пока на практике этого нет, коллеги не направляют пациентов к профильным врачам, потому что сейчас каждый бьется за клиента. И в таком случае урологи ставят, к примеру, диагноз «уретрит» и никак не регистрируют таких пациентов».
Только в Москве более 600 учреждений занимаются урогенитальными инфекциями. Но отчетов в отделы дерматовенерологии при выявлении ИППП у своих пациентов они не подают, хотя вроде бы обязаны это делать. «Гинекологи, урологи не фиксируют выявление ИППП, что косвенно говорит о высоком уровне заболеваемости», – подтверждает Вера Кисина.
Сексуальная контрреволюция
Ни частникам, ни государственной профильной медицине пока не удается переломить тенденции в сфере ИППП, считают врачи. Идти в бывшие КВД, как бы эти медучреждения сегодня ни назывались, пациенты побаиваются – живут советскими предрассудками, не хотят огласки. «Это наша ментальность. Сексуальную революцию мы восприняли на «ура», но не смогли пережить ее достойно, без серьезных эпидемиологических последствий, – признает Кисина. – Сохранить семейные ценности на прежнем высоком уровне не смогли, а на сексуальном просвещении акцентировать внимание не сумели».
Мария Курдина из «Медси» вспоминает, как лет 20 назад Юрий Лужков поинтересовался, каким образом в городе организована профилактика ИППП, мэру доложили обстановку, и тогда по его личному распоряжению в столице появились специализированные автоматы с презервативами. «На моей памяти это единственный пример участия руководства города в профилактике ИППП, – сокрушается Курдина. – Существует утвержденная программа развития здравоохранения Москвы, России – на бумаге все изложено стройно, но действительность опровергает стройность деклараций».
Пока в специализированных госмедучреждениях еще можно бесплатно сделать простейшие анализы. «Больной может получить натуральное обследование на гонококк и трихомонаду бесплатно, – говорит Вера Кисина, – но даже исследования на хламидию у нас не проводятся за счет бюджета». Из дороговизны коммерческих диагностических процедур и боязни огласки рождается самолечение – в сфере ИППП его масштаб очень велик, констатируют врачи.
Соответствующие рецепты находятся в интернете – там стыд не мешает получению информации. Рассмотрим случайно выбранный пример – форум на сайте «Честной клиники», которая своей главной специализацией декларирует венерологию, дерматологию, урологию и гинекологию. Вопрос: «Подскажите, появляется ли у мужчин гонорея, если он переспал с девушкой через анальный секс?» хорошо показывает общий уровень понимания проблемы. А стандартная просьба: «У меня недавно обнаружили гонорею. Скажите, пожалуйста, как ее лечить» вызывает здесь целый шквал ответов, в которых в основном приводятся названия препаратов, которые надо использовать, вообще не задается вопрос: «А откуда ты знаешь, что у тебя именно гонорея?», и только один из советчиков пишет: «К врачу иди! Если стесняешься, в аптеке спроси».
«Самолечение развито очень сильно, а будет – еще сильнее, – предсказывает Ломоносов из Первого меда. – В государственном диспансере тебя обязательно поставят на учет, законодательно никто это не отменял. А услуги частных клиник дорожают». И все же, несмотря на общую не слишком радостную ситуацию, врачи замечают положительные изменения – прежде всего в головах. «Венерическая культура» медленно прокладывает себе дорогу. Пациенты, которые приходят к врачу просто провериться после сомнительного контакта, были, есть и будут. Важнее, что сейчас, замечают врачи, растет доля людей с более дальним горизонтом планирования. Подшивалов из «ПерсонаМед» не раз наблюдал пациентов из Таджикистана и Узбекистана, которые, заработав в Москве на будущую свадьбу, напоследок проверяются по полной программе и уезжают начинать новую жизнь. Среди молодежи все чаще бывает, что только что образовавшаяся пара накануне первого секса отправляется к урологу-гинекологу-венерологу, чтобы совместно сдать все анализы и начать с чистого листа.
