Отечественная офтальмология переживала бум спроса как минимум дважды. В 80‑е Советский Союз лидировал по количеству глазных операций в мире с показателем более 250 тысяч вмешательств в год. Размах отрасли придал новатор Святослав Федоров, сумевший не только внедрить, но и коммерциализировать разработанные им микрохирургические операции по имплантации искусственного хрусталика и нанесению насечек на роговицу. В 90‑е микрохирургию потеснила лазерная коррекция зрения, а у госсектора появились частные конкуренты. Сейчас рынок, оцениваемый в 25–30 млрд рублей в год, рискует впасть в стагнацию: лазерная волна спала, и операторы сегмента пытаются сохранять обороты, предлагая аудитории стандартный комплекс операций с доминирующей долей удаления катаракты.
ХРУСТАЛИКОВАЯ РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ
Ученики Святослава Федорова, открывшие собственные офтальмологические клиники, говорят, что приемы ведения бизнеса они переняли от наставника. Офтальмолог еще в СССР сумел запустить в работу крупнейший в мире профильный медицинский комплекс, построить сеть филиалов, привлечь иностранных пациентов и наладить экспорт прикладной продукции.
Федоров получил всесоюзную известность в 50-е годы благодаря разработанной им технологии удаления катаракты и замещения помутневшего хрусталика искусственным. Тогда офтальмолог жил в Чебоксарах, и первой его пациенткой стала чувашская школьница Лена Петрова. Операция по замещению хрусталика у девочки с врожденной катарактой прошла удачно, зрение улучшилось. До этого ни в СССР, ни в мире никому не удавалось успешно провести подобное вмешательство. Однако поставить операции по замене хрусталика на поток новатору удалось только в 60-е годы в Архангельске, где он возглавлял кафедру глазных болезней местного мединститута. По словам Ирэн Федоровой, председателя Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий им. С.Н. Федорова, уже тогда к хирургу приезжали пациенты из разных регионов страны и из-за рубежа. ≪Больные приезжали на поезде, прилетали на самолетах. Регион прославился на весь мир, и когда Минздрав РСФСР уже обратил внимание на разработку Федорова и встал вопрос о его переезде в Москву, местные власти всячески этому препятствовали≫.
Но и в Москве офтальмологу понадобилось почти 20 лет, чтобы добиться признания и получить в управление профильный медицинский комплекс. До этого он с группой учеников менял клинические площадки и, несмотря на поддержку Минздрава РСФСР, выслушивал множество критических отзывов от коллег. ≪Однажды я попала на заседание Общества офтальмологов Москвы, которое вел академик Михаил Краснов. Он рассказывал о том, какие ужасные эксперименты ставит на людях Федоров, имплантируя искусственный хрусталик. А мы на тот момент провели уже около 300 операций и знали все особенности и противопоказания этого метода, – рассказывает ученица Федорова Альбина Ивашина. – Тем не менее до 1974 года эта операция в стране официально признана не была≫.
Наконец, в апреле 1986 года ЦК КПСС и Совет министров СССР приняли постановление о создании межотраслевого научно-технического комплекса (МНТК) ≪Микрохирургия глаза≫ с полным хозрасчетом и самофинансированием и об открытии 12 филиалов в крупных промышленных городах страны. МНТК сразу стал зарабатывать валюту, оказывая услуги иностранцам. Финансирование операций советским гражданам осуществлялось государством за каждого вылеченного больного по установленному правительством нормативу – 214 рублей. Экономику процессов Федоров выстраивал сам – внедрил новые формы оплаты труда, замкнутый цикл операционной деятельности с собственным производством всех необходимых материалов.
В МНТК действовали коллективный подряд и распределение дохода по коэффициенту трудового участия. Уже в первые годы этот мотивационный метод повысил производительность труда на 82%. Сотрудники МНТК получали в то время самые высокие в отрасли зарплаты: санитарки – по 300 рублей, врачи – больше 500 рублей. Для увеличения количества операций был введен конвейерный метод ≪Ромашка≫: каждое вмешательство выполняли несколько специалистов, за каждым из которых был закреплен свой операционный этап.
В МНТК действовало собственное экспериментально-техническое производство, где выпускались инструменты, искусственные хрусталики и прочие расходные материалы для операций. В год здесь выпускалось по 12 тысяч хрусталиков, половина из которых экспортировалась по цене $80–100 за единицу, на общую сумму $480–600 тысяч в год. ≪На краешке хрусталиков было написано made in USSR, а дистрибьютором выступала французская Revlon. Они перепродавали хрусталики профессору из Нью-Йорка Майлсу Гелину, который имплантировал их американским пациентам≫, – вспоминает Ирэн Федорова.
Глава МНТК отслеживал все технические ноу-хау в мировой офтальмологии и, пользуясь правом самостоятельно приобретать зарубежное оборудование и медизделия, закупал все, что его интересовало. ≪Представители фирм-производителей выстраивались к нему в очередь. Полученные от министерства средства на закупку он всегда носил с собой и за многое мог расплатиться на месте, – говорит Федорова. – А если наличных не хватало, мгновенно подписывал контракт≫. Многие технические инновации МНТК принадлежат самому Федорову. Он, например, сконструировал лазерную установку ≪Лиман-2≫, позволяющую делать совмещенные операции.
МНТК накануне распада СССР превратился в многофункциональный офтальмологический центр с международными представительствами. К тому времени в центре было прооперировано 36 тысяч иностранцев из 122 стран. В год МНТК зарабатывал более 50 млн рублей – в основном на микрохирургических операциях по имплантации искусственного хрусталика и травматической коррекции зрения. К слову, последняя методика – нанесение насечек на роговицу – изначально выполнялась бритвой ≪Нева≫.
Мировая экспансия федоровского центра велась на суше и на море. Совместными усилиями МНТК, Совкомфлота и западногерманской компании ≪Ллойд Верфт≫ на воду был спущен корабль ≪Петр I≫, на борту которого разместилась специализированная клиника с отделениями диагностики, хирургии и медицинским пансионатом. Совместное предприятие ≪Ирис≫, организованное МНТК, Внешторгбанком СССР и несколькими французскими компаниями, продвигало методику в Европе и Азии: несколько глазных центров было построено на Кипре, в Кувейте и на Канарских островах. Затем автоматизированные клиники МНТК появились в Иордании, ФРГ, ОАЭ. Федоров сумел увлечь своими идеями Фиделя Кастро, и в Гаване тоже был открыт филиал МНТК. Федоровский диагностический центр ≪Глазосервис≫ начал работать в Риме. ≪Правда, он просуществовал всего около двух лет, – говорит Ивашина. – Помешали конкуренты, организовавшие подобный бизнес в Сан-Марино≫.
К 90-м годам МНТК был крупнейшим в мире профильным офтальмологическим комплексом, задавая стандарт глобальной глазной хирургии. Но единоличное лидерство длилось недолго – вскоре сопоставимое влияние приобрела появившаяся сразу в нескольких развитых странах малотравматичная методика коррекции близорукости с помощью эксимерного лазера.
ЛАЗЕРНОЕ СИЯНИЕ
В России первые эксимерные лазеры появились в середине 90-х годов. Первую в стране клинику с лазерной специализацией открыли офтальмолог Вячеслав Куренков совместно с предпринимателем Александром Элиасбергом. ≪После окончания ординатуры мне не удалось устроиться по своему профилю, мне предложили позицию офтальмолога в поликлинике, но там не было возможности делать операции, – вспоминает Куренков. – В духе того времени я решил создать собственную практику – начал с кабинета контактной коррекции глазных заболеваний ≪Новый взгляд≫, который позже вырос в полноценную клинику≫.
На партнеров, купивших импортный эксимерный лазер и приступивших к рефракционным операциям, обрушилась волна пациентов. ≪Уже через полгода запись была на несколько месяцев вперед, – свидетельствует Элиасберг, – мы делали по 50–60 операций в день и еле-еле справлялись с потоком≫.
Скоро у ≪Нового взгляда≫ появились конкуренты. Лазерные операции стал проводить санкт-петербургский медицинский центр ≪Эксимер≫. ≪Один из основателей этой клиники, бизнесмен, сидя в очереди как обычный пациент, обратил внимание на наш трафик и замыслил создать такую же клинику в Питере, где он тогда жил≫, – рассказывает Куренков. Учредители ≪Эксимера≫ приобрели несколько лазеров и стали развивать сеть, открывая коррекционные центры в крупных городах страны.
К концу 90-х на российском рынке работали уже около 10 клиник, специализировавшихся на лазерной коррекции зрения. Несмотря на то что создание каждого центра требовало не менее $1 млн, а стоимость эксимерного лазера доходила до $350 тысяч, почти каждый год в сегменте объявлялся очередной инвестор-энтузиаст, открывавший новую клинику.
Спрос на лазерные операции подстегивали отечественные селебрити, которые с удовольствием делали такие операции, а затем рекламировали услуги лазерной коррекции зрения. В числе клиентов частных российских клиник в то время было много американцев, не желавших ждать, пока FDA одобрит в США применение эксимерного лазера в офтальмологии.
Собственные клиники начали открывать ученики Святослава Федорова. Их пути в частный бизнес, как правило, строились иначе, чем у коллег из других офтальмологических медучреждений. Многие выходцы из МНТК, успевшие обзавестись зарубежными связями, уезжали работать за границу, а затем открывали в России клиники, приближенные к новым мировым стандартам. Выходцы из МНТК Михаил Коновалов и Марина Инкарова, например, в начале 90-х уехали в Италию и, пока практиковали там, успели открыть клинику ≪Центр Коновалова≫ в Алматы. ≪В Италии мы с женой подтвердили свой диплом, но скоро там вступил в силу дискриминационный закон, разрешавший практику исключительно резидентам, – рассказывает Михаил Коновалов. – то стало одной из причин нашего возвращения на родину в 1997 году. В Управлении делами президента создавался центр офтальмокоррекции, и мне предложили его возглавить. Это было интересное предложение, да и в Казахстан ездить было удобно. А спустя четыре года в Москве начала работать частная клиника – ≪Офтальмологический центр Коновалова≫. К тому времени у нас уже появились какие-то средства для развития нового бизнеса≫.
Работавший с 80-х годов в МНТК хирург Дмитрий Дементьев тоже в 90-е уехал в Италию, а в начале 2000-х вместе с несколькими партнерами открыл в Москве клинику ≪Новый ковчег≫. Собственный центр открыл ≪эмэнтэкашник≫ Игорь Медведев и другие федоровские последователи (подробнее – в материале ≪Снимают с глаз≫ и в таблице ≪Из орбиты≫).
Как свидетельствуют офтальмологи, основная доля – по разным оценкам, от 50% до 80% – услуг частных центров в то время приходилась именно на рефракционные операции, проводимые с помощью эксимерного лазера. ≪Поток пациентов на лазерную коррекцию зрения был очень большим. У нас на тот момент еще не было необходимого опыта для проведения микрохирургических вмешательств, таких как удаление катаракты или операции при глаукоме, поэтому количество этих операций было невелико≫, – объясняет Элиасберг.
ОФТАЛЬ-МОЛОХ
МНТК, еще в конце 80-х освоивший хозрасчетные инструменты, в отличие от многих государственных предприятий быстро и органично влился в формирующийся офтальмологический рынок.
С одной лишь оговоркой: федоровский центр, как свидетельствуют представители отрасли, сложно воспринимал технологию лазерной коррекции зрения. ≪Сотрудники МНТК вначале негативно отзывались об этой методике≫, – утверждает Александр Элиасберг. Однако представители МНТК отвергают этот упрек, указывая, что в центре еще в 1995 году была создана модель лазера ≪Профиль-500≫, позволяющая корригировать близорукость высоких степеней. Так или иначе, несмотря на растущую в сегменте конкуренцию и горячее увлечение Святослава Федорова политикой, ≪Микрохирургия глаза≫ лидерских позиций не утратила.
Затяжной кризис в МНТК начался в ≪нулевых≫, после трагической гибели основателя центра. Следующее десятилетие существования МНТК сопровождали корпоративные скандалы, битвы за отчужденное имущество, шумная смена руководства. Участники и свидетели этих событий сегодня дают весьма противоречивые и неоднозначные оценки того, что происходило в МНТК.
После ухода из жизни Святослава Федорова выстроенную им корпорацию по приглашению министра здравоохранения Юрия Шевченко возглавил Христо Тахчиди, до этого почти 15 лет руководивший екатеринбургским филиалом МНТК. Центр в тот момент, по словам Тахчиди, был на грани банкротства, а он взялся исправить ситуацию. ≪Это означало, что тем, кто грабил, я не дал дограбить. Я провел более 20 арбитражных и уголовных дел по возврату госимущества на миллиарды рублей. Я вернул завод [по производству искусственных хрусталиков. – VADEMECUM], научно-экспериментальное производство, кредиты ложные, долги на $50 млн!≫ – рассказывал Тахчиди в интервью ≪Эху Москвы≫.
Альбина Ивашина, в то время еще работавшая в МНТК, настаивает на том, что финансовые показатели предприятия начали ухудшаться именно из-за гибели основателя: ≪Когда-то Святослав Николаевич говорил: ≪Что же с вами будет, когда меня не станет?≫ Но мы не думали, что этот раскол произойдет изнутри. Оказалось, что внутренних противников у центра больше, чем внешних. Я покинула МНТК в 2006 году. Новый директор мне предложил: ≪Или вы уйдете по-хорошему, или будет по-плохому≫. Мне, конечно, надо было раньше уйти, но покинуть свой институт, фактически построенный своими руками, было очень сложно≫.
Освоившись в роли главы МНТК, Христо Тахчиди взялся формировать новый тренд на рынке офтальмологических услуг – диагностику. ≪Уже через пять лет после создания филиала в Екатеринбурге я понял, что для эффективной загрузки центра нужно развивать диагностику на местах. Сначала сделали около 10 кабинетов в Екатеринбурге, потом организовали сеть мини-центров в Свердловской области и в пяти соседних регионах≫, – вспоминает Тахчиди. И поясняет: сетевая диагностика позволила широко выявлять заболевания на ранних стадиях и ритмично загружать мощности филиала. Это, в свою очередь, существенно снизило затраты на лечение, увеличило оборот коек и повысило производительность труда. ≪Например, больной с классической катарактой на ранней стадии – это 10–15-минутная операция и два часа пребывания в стационаре. В то же время на поздних стадиях заболевания при появлении осложнений на операцию уходит час и пациенту нужна длительная послеоперационная реабилитация. И главное, при этом всегда получается более низкий зрительный результат≫, – говорит офтальмолог.
По словам Тахчиди, мини-центры обеспечивали 62% операционного дня, и к началу 2000-х в екатеринбургском филиале производилось 32 тысячи операций в год: ≪Это был лучший результат в системе МНТК. Для сравнения, следующий за нами санкт-петербургский филиал проводил в этот же период около 18 тысяч операций≫.
По инициативе Тахчиди в структуре МНТК появилось более 80 диагностических центров: ≪Когда я только пришел на должность гендиректора, в МНТК в общей сложности проводилось порядка 160 тысяч операций и около 300 тысяч обследований в год. За 10 лет эти показатели увеличились до 352 тысяч и 1 млн соответственно≫.
Тем не менее Христо Тахчиди не удалось продержаться в качестве топ-менеджера МНТК больше десятилетия. В 2010 году в центр зачастили проверяющие из всевозможных контрольных ведомств. Ревизии, по словам Тахчиди, никаких существенных нарушений не выявили, однако в ноябре 2011 года по решению Минздравсоцразвития трудовой договор с гендиректором был расторгнут. В СМИ волюнтаризм ведомства объяснялся жалобами пациентов, многочисленными нарушениями регламента госзакупок, прецедентами незаконной коммерческой деятельности. Мосгорсуд доводы контролеров и Минздравсоцразвития не подтвердил, и в апреле 2012 года Тахчиди был восстановлен в должности. Но одновременно с решением суда о восстановлении Тахчиди получил еще один приказ ведомства об увольнении, оспорить который в суде бывшему главе МНТК не удалось.
ДВИЖИМЫЙ КАТАРАКТОЙ
Сегодня рынок офтальмологической хирургии пришел в штилевое равновесие. Ежегодно в России проводится около 800 тысяч операций, примерно половина из них – по удалению катаракты. Бум лазерной коррекции зрения стих, и клиники – как частные, так и государственные – свернули в сторону хирургических вмешательств по поводу катаракты, глаукомы, отслойки роговицы. ≪Если раньше мы могли делать ежемесячно более тысячи рефракционных операций, то теперь их количество сократилось в разы, – говорит Александр Элиасберг из клиники ≪Новый взгляд≫. – Из-за усиления конкуренции на рынке рентабельность бизнеса упала. Потребность в операциях лазерной коррекции зрения у населения по-прежнему высока, однако сейчас пациенты стали более осторожно принимать решения о проведении такого вмешательства и более тщательно подходить к выбору клиники. С другой стороны, за это время мы уже приобрели значительный опыт проведения операций по поводу катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, а также витреоретинальных операций, и сейчас доля таких вмешательств в общем операционном объеме клиники растет≫. Примерно 60–70% всех вмешательств, проводимых в Центре Коновалова, также составляют операции по удалению катаракты.
≪Частные клиники в этой области пока несколько отстают по общему количеству операций по поводу катаракты, но в сумме уже приближаются к государственным учреждениям≫, – предполагает Марина Инкарова. Стандартный набор операций, включающий как микрохирургические вмешательства, так и лазерную коррекцию ФРК, Lasik, SuperLasik, предлагают пациентам практически все операторы офтальмологического рынка.
Флагманская корпорация сегмента МНТК ≪Микрохирургия глаза≫ им. академика С.Н. Федорова преодолела бурю. Христо Тахчиди оставил попытки восстановиться в должности директора центра, и сейчас он работает проректором по лечебной работе в РНИМУ им. Н.И. Пирогова. А центр возглавляет бывший главный врач Курской областной больницы Александр Чухраев (интервью с ним – на стр. 22).
На рынок вышли крупные инвесторы и спонсоры. В 2011 году миллиардер Алишер Усманов оказал содействие в создании клиники Дмитрия Дементьева – Международного офтальмологического центра в Москве. Вячеслав Куренков, вышедший более 10 лет назад из состава учредителей клиники ≪Новый взгляд≫, привлек инвестиции для авторского проекта ≪Клиника доктора Куренкова≫ и сейчас планирует открыть еще один центр – ≪Первую глазную клинику≫.
Большинство игроков движется к развитию комплексного формата, стараясь оперировать в номенклатуре услуг мощностью всех существующих в сегменте направлений. При этом многие операторы рынка делают акцент на диагностике. ≪Перед открытием центра мы изучили международную практику и, помимо базовой диагностики, включили огромный арсенал дополнительных исследований, позволяющих выявить на ранних стадиях любые патологии глаза≫, – рассказывает генеральный директор Международного офтальмологического центра Елена Гаевская. Сетевые игроки, не забывая о коммерческих возможностях диагностических кабинетов, добавляют в набор и продажу оптики.
