Кардиологические заболевания, причина №1 смертности в России, в этом году стали главной темой чиновничьих докладов об успехах отечественного здравоохранения. Минздрав и прочие причастные к теме органы власти с января наперебой принялись рапортовать об итогах 2015-го, объявленного Президентом РФ Годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты, на первый взгляд, действительно впечатляют: всего за год смертность от ССЗ снизилась более чем на 3%, число сердечно-сосудистых медцентров увеличилось на 8,3%, а ВОЗ включила Россию в ТОП3 государств, наращивающих интенсивность борьбы с неинфекционными заболеваниями. С другой стороны, уровень смертности от ССЗ в России по-прежнему кратно превышает показатели развитых стран. Vademecum попытался разобраться, что мешает отрасли совершить качественный рывок.
ПРИКАЗАНО ВЫЖАТЬ
Посвятить 2015 год борьбе с заболеваниями сердца и сосудов Владимир Путин предложил в послании Федеральному собранию в декабре 2014-го. Спустя три месяца Vademecum попытался провести мини-опрос среди руководителей крупнейших профильных центров и отделений о перспективах реализации президентской инициативы. Результаты оказались шокирующими: примерно 70% респондентов о масштабной повестке года ничего не знали. Во втором полугодии мы повторили опрос, и к тому времени план наступления на ССЗ превратился в горькую отраслевую шутку. «Отследите, чем закончится борьба, пока мы оперируем, а в следующем году поделитесь с нами», – предложил известный кардиохирург, руководитель профильного отделения федерального медцентра. Мы последовали совету авторитетного эксперта.
Несмотря на бытующий в отрасли скептицизм, в борьбу с ССЗ действительно были вовлечены представители почти всех профильных ведомств. «Весь прошлый год, да и этот тоже, вопросам лечения ССЗ было уделено огромное внимание Минздрава», – подтверждает заместитель гендиректора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Инна Железнякова. Как свидетельствуют представители Минздрава, в список мероприятий, в соответствии с правительственным тематическим планом, вошли масштабные информационные и образовательные акции для пациентов и врачей, профилактические мероприятия, отстройка системы оказания экстренной кардиопомощи и мониторинг работы профильных медучреждений в разных регионах России. Годовые усилия конвертировались в конкретные и вполне позитивные показатели. По данным главного кардиолога Минздрава Ирины Чазовой, смертность от ССЗ за год снизилась на 3,4%, до 631,8 случая на 100 тысяч населения в год.
Источник Vademecum в Минздраве сообщил, что в 2015 году объем финансирования стационарного лечения ССЗ превысил 50 млрд рублей: «Около 200 тысяч операций стентирования были проведены за счет средств ОМС, годом ранее – в полтора раза меньше, тогда большая часть вмешательств осуществлялась за счет федерального бюджета». На апрельской коллегии Минздрава Вероника Скворцова объявила о расширении инфраструктуры – число сосудистых центров за год увеличилось на 8,3%, а по сравнению с 2012 годом – на 88,6%: «Общее число первичных и региональных сосудистых центров составило 543, что позволило нам внедрить на территории всей страны современные технологии диагностики и лечения ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения».
Тематические успехи отечественного здравоохранения получили признание ВОЗ, включившей Россию в тройку стран, наиболее эффективно борющихся с ССЗ. Позитив поспешил закрепить главный кардиохирург Минздрава, руководитель общественной организации «Лига здоровья нации» Лео Бокерия, предложивший не ограничиваться годом, а провести десятилетие борьбы с ССЗ. По его словам, окончательное решение по этому поводу должна принять Комиссия по охране здоровья граждан под председательством Дмитрия Медведева до конца апреля. Для отстраивания системы кардиологической помощи в соответствии с мировыми стандартами года явно недостаточно. По данным профильных зарубежных ассоциаций, условной нормой уровня смертности от ССЗ для стран Западной Европы считается показатель не более 200 случаев на 100 тысяч населения. А, например, для стран Латинской Америки – не более 300–400 случаев на 100 тысяч населения, то есть как минимум в полтора – два раза ниже, чем в России.
Отечественные кардиологи уже давно определили бесспорные причины нашей сердечно-сосудистой запущенности. Первая – «кривая» статистика. «Какое-то время назад в системе российской скорой помощи сложилась практика, когда сотрудники, обнаружив умершего после аварии или серьезных травм, указывали в качестве причины смерти сердечную недостаточность. Мы начали это отслеживать, и весь прошлый год посвятили работе со скорой помощью и составлению для них необходимых рекомендаций. Поэтому сказать, действительно ли у нас имеет место такое сильное отставание, довольно сложно из-за «грязных» цифр», – говорит сотрудник одного из кардиоцентров.
Вторая причина – менталитет и образ жизни населения, общее нежелание заниматься профилактикой. «Особенности нашей популяции таковы, что в ней очень широко распространены такие известные факторы риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертония, неправильное питание, гиподинамия, табакокурение, злоупотребление алкоголем, депрессия и стресс. Более 10 лет назад все эти факторы подтвердили свое колоссальное влияние на увеличение смертности от инфаркта миокарда в крупном международном исследовании Interheart», – отмечает заведующий терапевтическим отделением №3 ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ Олег Гайсёнок.
Замыкает триаду ключевых причин высокой смертности от ССЗ в России общая для отечественного здравоохранения проблема – дефицит профильных специалистов. В США, например, работают 31,5 тысячи кардиологов, и их число с каждым годом увеличивается. В российской кардиологии задействовано примерно втрое меньше специалистов. Но все перечисленное – общепризнанное, так сказать, консенсусное зло. А ведь есть еще и масса внутриотраслевых противоречий, с которыми нужно и можно справиться, за десятилетие – точно.
ЦИКЛ, ДА И ТОЛЬКО
В американской системе оказания кардиологической помощи выделяются три базовые специальности: кардиология, интервенционная кардиология и кардиохирургия. Взаимодействие между специалистами налажено как по вертикали – кардиолог, например, отправляет пациента к кардиохирургу, – так и по горизонтали – кардиолог может передать пациента своему коллеге, если тот специализируется на ЭКГ, кардиостимуляции или сердечной недостаточности.
Кардиологи проводят диагностику, назначают фармакотерапию или диету и направляют больных на операции. По данным Medical Group Management Association, такие кардиологи в среднем зарабатывают $400 тысяч в год. Если у врача есть подспециальность (что сегодня довольно распространено), например, по ЭКГ, то зарплата будет больше – до $480 тысяч. По некоторым прогнозам, в связи с консолидацией клиник в Америке подспециальностей скоро будет еще больше. К кардиологам также относятся специалисты, проводящие катетеризацию сердца, например, коронарографию. Часть практики они посвящают осмотрам в клинике, остальное время – процедурам в катетеризационной лаборатории. Зарплата таких специалистов превышает $450 тысяч.
Интервенционные кардиологи (эта специальность обособленно существует в странах Европы, США, Бразилии) занимаются хирургическими манипуляциями с катетерами – баллонной ангиопластикой, стентированием – и зарабатывают порядка $545 тысяч. Впрочем, подобные малоинвазивные вмешательства все чаще попадают в арсенал и других кардиологов. В США специалисты по ЭКГ, например, могут делать радиочастотную аблацию, а детские кардиологи – баллонную дилатацию клапанного стеноза. Операции на открытом сердце в Америке проводят главным образом кардиохирурги, но и они порой уступают некоторые вмешательства интервенционистам.
После операции медкарта больного возвращается к его лечащему врачу, и дальнейшим мониторингом состояния пациента занимается кардиолог, а чаще просто терапевт. Таким образом, в клиниках США судьба кардиологического больного подчинена строго регламентированному циклу: от кардиолога – к интервенционисту или кардиохирургу, затем снова к кардиологу или терапевту. Непрерывность наблюдения больного соблюдается неукоснительно. При этом клиники финансово заинтересованы в низких уровнях летальности и заболеваемости – за эффективностью их работы бдительно следят страховщики, наказывая нерадивых штрафами.
В последние пять лет в США начали уделять заметно больше внимания профилактике ССЗ. Прежде всего смещение акцента связано с программой Obamacare, сделавшей медстраховку обязательной для всех американцев. И хотя темпы приобретения полисов не отвечают прогнозам, застрахованных, в том числе пожилых американцев, становится больше, сами страховщики заинтересованы в снижении заболеваемости и смертности от ССЗ.
ЦЕПЬ ОТТЯГИВАЕТ СРЕДСТВА
Система оказания кардиологической помощи в России сегодня имеет ряд принципиальных отличий от американской и европейской. Во-первых, у нас существуют только две базовые специальности: кардиолог и сердечно-сосудистый хирург. А интервенционные вмешательства могут проводить и те и другие.
При этом глубинная специализация в отрасли почти не развита. «Сейчас мы даже не знаем, сколько в стране работает кардиохирургов. Почему так произошло? Потому что статус кардиохирургов у нас получают не только специалисты, которые делают операции на открытом сердце, но и те, кто, например, ставит кардиостимуляторы. В Европе и США таких врачей давно называют интервенционными кардиологами. В международной номенклатуре специальностей, например, уже давно нет понятия «сердечно-сосудистый хирург». Существует кардиохирург для взрослых, кардиохирург-педиатр, кардиохирург общего профиля», – объяснил в интервью Vademecum главный сердечно-сосудистый хирург России Лео Бокерия. Отсутствие узкой специализации, по его мнению, нарушает маршрутизацию кардиологических пациентов. Больные часто попадают к непрофильным специалистам, что значительно повышает риск неадекватной терапии, оперативного вмешательства и летального исхода.
О слаженном взаимодействии профильных специалистов тоже говорить не приходится. «Сейчас из 100 человек, которые приходят к терапевту, он посылает к кардиологу только четырех, остальных продолжает лечить сам. А из четырех пациентов, которые попадают к кардиологу, направляется ли кто-либо к кардиохирургу – вообще неизвестно», – сетует академик Бокерия. Мнение главного кардиохирурга Минздрава поддерживает директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани: «Российские кардиологи до последнего тянут, не направляя пациентов на хирургическое вмешательство. Им выгоднее держать у себя больных, чтобы получать за них деньги. И дальше они либо не понимают, либо не хотят понимать, что, например, после стентирования больной должен снова вернуться к кардиологу. Потому-то у нас сейчас и нет отлаженной системы».
Кардиологи, опрошенные Vademecum, претензии кардиохирургов категорически отвергают и высказывают встречные упреки. «Чтобы получить квоты, хирурги часто идут на неоправданный риск – например, вместо одной операции стентирования проводят несколько. Не говоря уже о том, что они могут скрывать возникшие после операции осложнения», – заявляет заведующий кардиологическим отделением одного из московских медцентров.
После терапевтического или хирургического лечения российский кардиологический больной в большинстве случаев выпадает из поля зрения врачей. Гендиректор петербургской «КардиоКлиники» Надежда Алексеева утверждает, что в госсекторе практика диспансерного наблюдения фактически отсутствует: «А это жизненно необходимо пациенту – после стентирования, например, он должен посещать кардиолога не реже двух раз в год». Давид Иоселиани сокрушается о судьбе профильных пациентов: «Даже в Москве собственную кардиологическую реабилитацию имеют единичные клиники, и хирургические центры, при которых работает поликлиника с первичной и вторичной реабилитацией, можно посчитать на пальцах одной руки».
Почему в отечественной кардиологии не работает цивилизованная цикличность?
РАЗОРВАННЫЙ В СССР
Конфликт между кардиологами и сердечно-сосудистыми хирургами начался у нас еще в середине прошлого века. В Советском Союзе родственные медицинские дисциплины развивались обособленно друг от друга. В 50-х терапевтическим лечением заболеваний сердца и сосудов занимались терапевты, а операции на сердце проводили общие хирурги. Центральным профильным медучреждением считался Институт терапии, который возглавлял Александр Мясников. Лидерами по количеству операций на сердце, спектр которых тогда был еще очень узок, считались Институт грудной хирургии АМН СССР под руководством Александра Бакулева, Институт хирургии, возглавляемый Александром Вишневским, а позже – созданный министром здравоохранения Борисом Петровским Всесоюзный научный центр хирургии. Руководители центров и их сотрудники, конечно, контактировали друг с другом, но совместно почти не работали. Более того, основным мотивом взаимоотношений в отрасли было соперничество. В своих мемуарах Александр Мясников, известный своими резкими высказываниями в адрес власть предержащих, рассказывал, что не получил Ленинскую премию за авторскую монографию «Гипертоническая болезнь», в том числе из-за выпадов «против книги, то есть против меня, хирурга Бакулева, по личным мещанским мотивам».
Преемником Мясникова стал его ученик Евгений Чазов, показавший себя не только выдающимся врачом и ученым, но и талантливым организатором. Воплощению его новаций и вообще карьере в кардиологии способствовал статус «главного врача Кремля», естественно, дававший ему мощный административный ресурс. К достижениям Чазова относят создание с нуля системы оказания кардиологической помощи в стране, внедрение интенсивной терапии, специализированной скорой помощи, выстраивание системы диспансеризации и реабилитации, которые при нем стали обязательным элементом лечения больных. Этапной победой Чазова стало строительство комплекса зданий для кардиоцентра на Рублевском шоссе. Идея такого комплекса принадлежала супруге председателя Совета министров СССР Алексея Косыгина, которая умирала от онкологического заболевания и находилась под наблюдением Чазова. Перед смертью она попросила мужа, чтобы он способствовал созданию медцентров онкологического и кардиологического профилей. Так появились РОНЦ им. Н.Н.Блохина и ВКНЦ (позже РКНПК). Строительство кардиоцентра обошлось в $110 млн, небывалые по тем временам деньги. «Достижением этих лет стало создание с участием ВКНЦ разветвленной системы кардиологической службы, институтов кардиологии практически во всех столицах бывших союзных республик, в Ленинграде, Саратове, Томске, Тюмени. В крупных городах России были созданы кардиодиспансеры. Такая система позволила эффективно изучать распространенность и структуру сердечно-сосудистых заболеваний, дала возможность оптимизировать профилактику и лечение, масштабировать исследования фундаментального и прикладного характера», – говорит директор Музея РКНПК Елена Трофимова.
Только к 80-м годам сердечно-сосудистая хирургия и кардиология начали движение навстречу друг другу. «Когда я пришел в кардиоцентр, то оказался здесь уже третьим по счету сердечно-сосудистым хирургом: в клинике бытовало мнение, что хирурги приходят и уходят из-за неудач. Тогда смертность после операций была очень высокой, по некоторым направлениям умирали 10 больных из 100, что в кардиоцентре было недопустимо. Но нам очень быстро удалось доказать, что мы здесь надолго и можем оперировать на достойном уровне», – вспоминает заместитель гендиректора РКНПК Ренат Акчурин.
Накануне развала СССР на базе центров сердечно-сосудистой хирургии начала развиваться интервенционная кардиология. «В 80-е годы первые интервенционные операции начали делать не нашедшие себя в хирургии специалисты, которые уходили работать в лабораторию зондирования. Уже позже к ангиопластике подключились кардиологи. Я тоже был кардиологом, но, когда увидел перспективы нового направления, решил заняться интервенционной кардиологией», – рассказывает Давид Иоселиани, работавший тогда в Бакулевском центре.
Выстроенная в Союзе система оказания кардиологической помощи во многом опережала зарубежные, смертность от ССЗ не превышала западноевропейского уровня. В своих мемуарах Евгений Чазов писал, что к концу 80-х продолжительность жизни населения выросла до почти 70 лет. Но перестройка разрушила многие наработки и инфраструктуру – как в кардиологии, так и в кардиохирургии. Ситуация осложнилась еще и тем, что, по решению Михаила Горбачева, Чазов вынужден был оставить пост главврача «кремлевки» и меньше чем на год стать министром здравоохранения СССР. Назначение, как ни странно, заметно сократило его административные возможности академика и обязало, практически отстранившись от кардиологии, переключиться на общемедицинские задачи. «В годы реформ кривая смертности летела вверх, а продолжительность жизни – вниз», – резюмирует советскую эпоху в своих воспоминаниях академик.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ОТ ПРОВАЛОВ
Описывать мытарства отечественной кардиологии в 90-е больно и бессмысленно. Достаточно сказать, что современная система оказания профильной помощи формировалась на обломках советской и справиться с нарастающим уровнем заболеваемости и смертности от ССЗ не могла по определению. Пробелы сохранились на каждом этапе ведения кардиологических пациентов – от диагностики до реабилитации. Профильные специалисты так пока и не научились взаимодействовать, клинические рекомендации по ССЗ вроде бы существуют, но ни к чему врачей не обязывают. Диагностика сбоит повсеместно – как во взрослой, так и в детской кардиологии.
«Районные, участковые больницы задерживают пациентов, потому что не могут их обследовать – например, нет кардиолога или нет ангиографа, чтобы сделать коронарографию, а терапевт не может провести диагностику. В результате больной, несмотря на очевидную клиническую картину, в федеральный профильный центр так и не попадает, – рассказывает Инна Железнякова. – По идее терапевт должен оказать экстренную помощь и направить больного на следующий этап – специализированной помощи. На местах что говорят? Нет машины – не на чем везти человека. Или жалко денег – оплата за инфаркт выше, чем за все остальное. И вот весь 2015 год борьбы с ССЗ шла битва именно с такими случаями».
В детской диагностике особые сложности. «Одна из серьезнейших проблем – несвоевременная диагностика неонатологами врожденных пороков сердца. Совместно с Ассоциацией детских кардиологов России мы разработали инструкцию по скринингу ВПС в учреждениях родовспоможения Москвы, – рассказывает заведующий отделением кардиохирургии и интенсивной терапии Филатовской больницы Владимир Ильин. – Скрининг подразумевает комплекс вполне доступных для специалистов процедур, таких как измерение артериального давления на руках и ногах ребенка, проведение пульсоксиметрии и так далее. Но пока, к сожалению, эти рекомендации все еще во многих случаях остаются на бумаге».
Неонатологи, правда, считают, что беда вовсе не в отсутствии скрининга. «Квалифицированный неонатолог и без пульсоксиметрии во время физикального осмотра, с высокой вероятностью, не пропустит порок сердца. А если врач невнимательный или уставший, то нет никакой гарантии, что он и при проведении скрининга заметит отклонение от нормы», – отмечает замдиректора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Минздрава России Дмитрий Дегтярев.
Нет системности и в лечении ССЗ – ни в терапевтическом, ни в радикальном. Кардиологи, например, утверждают, что больным не всегда назначается адекватный набор препаратов. «Пациент идет по пути замены одного препарата на другой, затем – на следующий и так далее. Он меняет клиники, врачей, препараты, закручивается в этой карусели, но результата не чувствует. Чтобы решить эту проблему, врач должен как минимум объяснять больному необходимость комбинированной терапии, а не только ее назначать», – говорит Олег Гайсёнок из ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой».
Бич кардиохирургов – промахи мимо утвержденных клинических рекомендаций и превышение показаний на операцию, помноженные на неадекватность тарифов ОМС. «К нам поступает пациент со стенокардией, его лечение по ОМС стоит 19 800 рублей. Можно за эти деньги вылечить такого больного: поставить несколько стентов или сделать аортокоронарное шунтирование? Конечно же, нет. Полноценное финансирование выделяется только на лечение острого инфаркта миокарда. Но и здесь проблема поставлена с ног на голову, – негодует Давид Иоселиани. – Острый инфаркт миокарда – это конечная стадия ишемической болезни сердца. Что лучше – не довести больного до инфаркта, сделать ему как можно раньше стентирование или допустить инфаркт, а потом лечить?»
Но заметно сильнее диагностики и терапии от смены вех пострадала кардиореабилитация. В 70–80-е годы «сердечники» двигались по кругу – стационар, санаторий, наблюдение и поддерживающее лечение на базе поликлиники. Современная система тоже предполагает три этапа, но несколько иного формата. Реабилитация начинается в отделениях реанимации или интенсивной терапии в стационаре. «Мы работаем на втором этапе, где происходят основные события: развивается действие лекарств, есть время контакта для пациента и врача, – рассказывает Александр Карпухин, исполнительный директор центра сердечной медицины «Черная речка», имеющего одно из крупнейших в стране отделений кардиореабилитации. – Это этап реабилитационного центра или отделения стационара, но в стационаре, особенно на первом этапе, спектр реабилитационного воздействия меньше, все-таки там основная задача – выжить. Третий этап – поликлиники или учреждения амбулаторного звена, где человек должен пожизненно наблюдаться, возвращаться к труду и так далее».
У реабилитации, в отличие от санаторного оздоровления, есть четкий «дедлайн», при нарушении которого смысла реабилитироваться уже нет. Для эффективного функционирования системы нужна преемственность – между стационаром, реабилитационными центрами, санаториями, лечащими врачами и поликлиниками по месту жительства. Во время реабилитации нужно не только восстановить человека после болезни, но и снизить риск рецидива. «Наряду с продвинутыми реабилитационными центрами – в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново, Барнауле, Новосибирске, Перми и других городах страны есть немало тех, кто себя так только называет, не имея достаточной компетенции, – утверждает Александр Карпухин. – Система в целом разрушена, в советское время более 80% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, возвращались в строй, а теперь это количество сократилось в разы».
В России пока нет такого, как на Западе, разнообразия реабилитационных программ, откалиброванных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям. «По стандартам оказания медпомощи в системе ОМС, кардиореабилитации подлежат пациенты трудоспособного возраста после инфаркта миокарда, операции на сердце и крупных сосудах без серьезных осложнений. Тот, кто не вписывается в стандарт, может пройти реабилитацию только на коммерческой основе», – утверждает заведующая отделением кардиореабилитации ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Татьяна Родоманченко. Основной фокус отечественной кардиореабилитации – инфаркт миокарда и реваскуляризации миокарда (АКШ и стентирование). При других заболеваниях – аритмии, пороках сердца, стабильной стенокардии, клапанных болезнях сердца – реабилитация пока проводится в мизерных масштабах.
Сейчас, утверждают специалисты, спрос на кардиореабилитацию растет даже не из-за повышения сознательности пациентов, а из-за развития кардиохирургии. Многие операции становятся рутинными, так что число прооперированных и, следовательно, нуждающихся в реабилитации, увеличивается. Полностью удовлетворить растущий спрос существующая система неспособна. По данным реабилитолога Давида Аронова, в России ежегодно из стационаров выписывается около 200 тысяч пациентов, перенесших инфаркт миокарда, Минздрав РФ планирует на первых порах охватить реабилитационной помощью 40% больных, выписанных из больниц (примерно 70 тысяч больных в год). Но это – намерения, пока же можно говорить о фрагментарных локальных успехах. «У нас все принято критиковать, но наш Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга многие задачи решил, – говорит Карпухин. – В «Черной речке» 2 500 человек реабилитируются бесплатно».
ЧАСТНЫЙ КРОВОТОК
Недостаток первичных кардиологических мощностей, кадров и системного подхода к организации помощи при ССЗ в госсекторе пытаются восполнить частные клиники, откликающиеся на растущий платежеспособный спрос. Даже в кризисный 2015 год, как выяснила компания E&Y, опросившая крупнейших игроков коммерческой медицины, кардиологическое направление осталось популярным, в отличие, например, от стоматологии и других услуг не первой необходимости.
Нажмите, чтобы увеличить.
«КардиоКлиника» была открыта в начале 90-х годов. Время было лихое, амбулаторная кардиологическая служба пришла в упадок вместе со всей системой здравоохранения. На все поликлиники Московского района Санкт-Петербурга приходилось 2,5 ставки кардиолога, у нас было 15 врачей-кардиологов и у каждого – полная запись. И по сей день в амбулаторно-поликлиническом отделении количество пациентов растет ежегодно. Амбулаторный поток пациентов позволил открыть стационар и даже его содержать», – подтверждает Надежда Алексеева.
Гендиректор красноярской сети клиник «Центр современной кардиологии» Михаил Смирнов, в принципе, не считает городские поликлиники конкурентами «из-за отличия форматов работы»: «Мы сконцентрировали амбулаторную кардиологию в одном месте. Поэтому комплекс исследований, которому пациенты должны посвятить две-три недели хождений в поликлинику, мы можем сделать за один-два дня. А комплексное кардиологическое обследование занимает в общей сложности от полутора до двух часов».
Среднее время кардиологического приема в государственной поликлинике составляет 12 минут, максимум 20, но этого для полноценного обследования недостаточно, говорит руководитель петербургской сети кардиоцентров ГК «Медика» Анжела Загатина: «За это время врач должен собрать анамнез, осмотреть пациента, проанализировать данные функциональной диагностики, назначить лечение и, что немаловажно, объяснить, почему надо принимать препараты, так как лекарственная терапия для многих кардиологических патологий является пожизненной. За 12 минут этого не сделать». Именно из-за таких условий, полагает эксперт, кардиологи вовсе отказываются работать в госсекторе.
Коммерческие кардиологические клиники работают со всеми возрастными категориями. Среди пациентов до 30 лет чаще всего встречаются люди с ВПС или подозрением на болезни системы кровообращения, от 35 лет – пациенты с очевидными симптомами кардиологических патологий и поставленными диагнозами. «Большая когорта – люди старше 80 лет, – говорит Анжела Загатина. – Только я веду несколько десятков таких пациентов. В городских поликлиниках этих людей неохотно берутся лечить, пеняя на возраст. Но на самом деле многие пенсионеры довольно активны».
С точки зрения клинической картины основная аудитория частников – люди, перенесшие оперативное вмешательство и нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении. Доля постоперационных пациентов может достигать в частной клинике 70% от общего потока. Остальные пациенты, как отмечают медицинские предприниматели, зачастую ограничиваются первичной консультацией и минимальными исследованиями. «Пациент приходит на первичный прием, получает информацию, что в ближайшей перспективе его заболевание несмертельно, например, гипертоническая болезнь в начальной стадии, и на повторный прием уже не является, – рассказывает генеральный директор челябинского Центра хирургии сердца Михаил Малышев. – Такое поведение характерно для половины первичных пациентов. Но вообще-то любая кардиологическая патология требует контроля, повторных исследований, мониторирования артериального давления, ЭКГ».
Инвестиции в кардиологический амбулаторный центр площадью 150–200 кв. м, по оценкам участников рынка, не превышают 30–50 млн рублей, в зависимости от «наполнения». Минимальный набор – три кабинета кардиологов, кабинет функциональной диагностики с беговой дорожкой, велоэргометром, ультразвуковым оборудованием, электрокардиографом и системой холтеровского мониторирования, а также экспресс-лаборатория. Помимо врачей-кардиологов, такому центру также нужны невропатолог и другие смежные специалисты.
Как правило, специализированные клиники и сети стремятся организовать комплекс профильных диагностических и терапевтических услуг, кардиохирургия их интересует меньше, так как эта ниша заполнена федеральными центрами и госклиниками. «Ежедневно мы направляем на операции в Красноярскую краевую больницу или федеральный сосудистый центр двух-трех пациентов. Смысла вкладываться в собственную операционную, реанимационные койки и стационар пока нет», – говорит Михаил Смирнов.
С ним соглашаются и другие участники рынка. «Клиники первичного приема играют драматическую роль, помогая обеспечивать максимально раннюю диагностику заболевания и назначение препаратов, снижающих фатальные риски ССЗ, возможно радикальное снижение инвалидизирующих последствий и смертности. Но обязательной частью системы оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть диагностические центры и госпитальное звено. Мощностей государственных учреждений здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ряде субъектов РФ недостаточно, а частные клиники по большей части ограничиваются только амбулаторной помощью», – говорит медицинский директор ГК «Медси» Павел Богомолов.
