21 Января, 11:03

Капитализация по медицинским показаниям

Дарья Шубина, Марина Кругликова, Екатерина Макарова
6 Июля 2015, 12:01
5808
Почему клиникам приходится выбивать страховые деньги через суд
Государственные клиники постепенно учатся жить в новых реалиях системы ОМС и начинают все активнее бороться за свои деньги, в том числе в суде. Об этом говорит проведенное VADEMECUM исследование арбитражных дел, связанных с ОМС, за январь 2014 – май 2015 года. За этот период клиникам всех форм собственности удалось выиграть у территориальных фондов медицинского страхования и страховых компаний иски почти на 200 млн рублей, причем самыми активными истцами оказались государственные медучреждения, на их долю пришлось 84% этой суммы.

Мониторинг базы арбитражных дел всех реги­онов России, проведенный VADEMECUM, показал, что в период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года медучреждения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые компании (СК) стали участниками 322 дел, связанных с их совмест­ной работой в системе ОМС. Согласно нашей методологии, в выборку вошли только дела, по которым было вынесено решение первой или последующих судебных инстанций, прочие случаи, когда производство прекращалось или иск отзывался, при мониторинге не рассматри­вались.

Наибольшую судебную активность проявили больницы – на них пришлось 48% от общего числа судебных дел. От государственных кли­ник поступило 106 исков против ТФОМС и СК, частники стали инициаторами 50 дел. В свою очередь, ТФОМСы и страховщики в отношении клиник возбудили в общей сложности 113 дел (см. инфографику «Сутяжесть в желудке»).

Фемида оказалась более благосклонной к ме­дицинским организациям – они подали иски на общую сумму 270 млн рублей, а выиграли 196 млн рублей. У ТФОМС и страховых компа­ний это соотношение гораздо хуже: они пода­ли иски на 790 млн рублей, а выиграть смогли только 100 млн рублей.

Набольшее количество дел было рассмотрено в Пермском крае, Саратовской и Кемеровской областях. В 22 регионах страны ни одного дела в базах местных арбитражных судов зафиксиро­вано не было – возможно, участники системы ОМС научились регулировать свои разногласия в досудебном порядке. Среди таких регионов – Рязанская и Тульская области, а также респу­блики Северная Осетия – Алания, Дагестан, Ингушетия и другие.

Истцами в судебных процессах оказались клиники различных профилей. Если госу­дарственные учреждения в подавляющем большинстве были представлены многопро­фильными стационарными и поликлиниче­скими учреждениями, то направления работы частных клиник по ОМС оказались весьма разнообразными, в лидерах – стоматология, диализ, ЭКО. В этих сферах тарифы ОМС близки к рыночным, что позволяет частным клиникам подключаться к системе, вступая в конкуренцию с государственными больни­цами.

Претензии больниц к фондам и медицинским страховым компаниям делятся на две большие группы – в одной медицинские учреждения требуют взыскать недоплаченные им за лечение пациентов деньги, а в другой пытаются отме­нить наложенные на них штрафы.

ОТДАЙТЕ НА ПРОПИТАНИЕ

Чаще всего больницы требуют от ТФОМС и СК оплатить уже оказанную пациентам медпо­мощь – такие дела составляют 62% от общего числа исков клиник.

Страховщики обычно обосновывают свой отказ платить тем, что данная медпомощь была оказа­на сверх объема, запланированного территори­альной программой ОМС.

Рекордсмены в этом смысле государственные уч­реждения – они запросили с ТФОМСов и стра­ховщиков в общей сложности 82,4 млн рублей и смогли вернуть через суд 61,4 млн рублей. Заметно скромнее запросы частников, которые требовали возместить 27,3 млн рублей и доби­лись взыскания 23,6 млн рублей.

Самый большой объем требований – более 16 млн рублей – в прошлом году удалось взы­скать через суд Центральной городской клини­ческой больнице №23 в Свердловской области. Как следует из материалов дела, у страховой компании «Астрамед‑МС» сформировалась перед ЦГКБ задолженность за оказанные в 2013 году услуги, однако страховщик отказал­ся погашать ее, ссылаясь на то, что больница превысила объемы оказания медпомощи, уста­новленные комиссией по разработке территори­альной программы ОМС. Тот же довод стра­ховщик представил в ходе судебного процесса. Арбитраж решил, что медучреждение было не вправе отказать в помощи застрахованным гражданам, а услуги, пусть и оказанные сверх утвержденного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

По таким делам суды в 84% случаев принимали сторону государственных клиник. К частни­кам отношение неоднозначное. Например, в Великом Новгороде медицинскому центру «Альтернатива» удалось выиграть три дела о превышении установленных объемов медпо­мощи и взыскать со страховых компаний более 7 млн рублей.

А в Калининграде стоматологической клинике «Аймад» не удалось добиться удовлетворения ни одного аналогичного иска. Страховые ком­пании‑ответчики заявили в суде, что клиника дважды обращалась в комиссию, утверждаю­щую объемы медпомощи, за увеличением вы­деленного ей количества услуг по ОМС, притом что с января по сентябрь 2013 года в клинике работали только 14 специалистов вместо заяв­ленных 27. Арбитраж счел доводы ответчиков убедительными и отказал «Аймаду» в удовлет­ворении требований.

МЕТОДОМ ПЕРЕБОРА

По мнению страховщиков, превышение плановых объемов оказания медпомощи свидетельствует об ошибках менеджмента больницы. «Если медицинская организация грамотно управляет объемами медпомощи, своевременно обращается в комиссию по их корректировке, то, как правило, вопросов об оплате не возникает. Проблемы появляют­ся, когда клиника не управляет процессом. Если медорганизация предъявляет неутверж­денный объем медуслуг к оплате, у страховой компании нет на это средств», – объясняет ситуацию заместитель генерального ди­ректора СК «СОГАЗ‑Мед» Сергей Плехов. С ним согласен руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтра­хование‑ОМС» Алексей Березников, который отмечает, что во многих регионах фиксиру­ется намеренное перевыполнение объемов медицинской помощи медицинскими ор­ганизациями с целью получения дополни­тельного финансирования. «Одна из частых ситуаций – превышение объема по стацио­нарной помощи. В терапевтических отделе­ниях 15–20% случаев плановых госпитали­заций не обоснованы – люди не нуждаются в плановой стационарной терапевтической помощи, но мы за нее платим», – говорит он.

Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 (Москва) Григорий Иванов защищает честь мундира медиков и утверждает, что клини­кам нет смысла манипулировать отчетностью. «Если больной пролечился, например, три дня, а в медицинской документации указали период госпитализации пять дней, за это, естественно, могут наказать. Таких случаев почти не бывает. Какой смысл врачам подавать ложную ин­формацию? Нашему учреждению выделяемых объемов достаточно, и превышений практиче­ски не бывает», – говорит он.

Генеральный директор ЗАО «КардиоКлини­ка» Надежда Алексеева не очень верит в без­укоризненность государственных больниц: «Психология госклиник практически одина­ковая – освоить выделенные средства, иначе в следующем году столько не дадут, и попро­сить еще. Получается конвейер – все стараются оказывать как можно больше услуг, которые при этом не всегда качественные. В итоге, есте­ственно, превышают объемы и подают в суд. А частникам выделяют небольшие объемы, поэтому и судятся они значительно реже».

ЭКСТРЕННАЯ ФИНПОМОЩЬ

Другая частая причина отказов в оплате фактически оказанных медуслуг – чисто юридические проблемы. Свыше 40% исков от медучреждений приходится на «техниче­ские» дела – требование вернуть долги, возник­шие в результате формальных причин, – при реорганизации и лицензировании медицинских учреждений, реорганизации или ликвидации страховщиков. Например, Федеральный ме­дицинский центр им. П.А. Герцена взыскал с ТФОМСа Калужской области долг за мед­помощь в размере 22,4 млн рублей, который возник, пока медучреждение переоформляло лицензию.

Оспаривание отказов в оплате отдельных специализированных видов медпомощи состав­ляет 7% от общего количества исков. Например, Владивостокской детской поликлинике №7 удалось доказать в суде, что ТФОМС Примор­ского края неправомерно отказался оплачивать услуги логопеда, так как они являются неотъ­емлемой частью педагогической реабилитации детей с нарушением функций центральной нервной системы, и взыскать таким образом 368 тысяч рублей. Отдельной проблемой стала экстренная медпомощь. Питерская «Кардио­Клиника» в апреле 2014 года оказала экстренную медпомощь двум пациентам. У одного из них был диагностирован острый инфаркт миокар­да, у другого – острый коронарный синдром. Но СК «РОСНО‑МС» отказалась платить за оба случая. Клиника подала в суд. Арбитражный суд Санкт‑Петербурга привлек медицинского эксперта, который установил, что при госпита­лизации пациента с острым инфарктом миокарда действительно требовалась экстренная помощь, тогда как второй пациент был госпитализирован в плановом порядке и мог быть проопериро­ван позднее – в другой клинике. Согласившись с мнением эксперта, суд удовлетворил требо­вания частично, обязав страховщика оплатить операцию только одного пациента на сумму 212,4 тысячи рублей. Как сообщили VADEMECUM в «Кар­диоКлинике», компания намерена подать апел­ляцию.

В данном случае, говорит юрист Светлана Нагля, речь идет об экстренной ситуации, представляющей угрозу для жизни пациента и требующей безотлагательной высокотехноло­гичной медпомощи. «По закону клиника не мо­жет отказать гражданам в бесплатном оказании экстренной помощи. При этом расходы на мед­помощь изначально несет сама медицинская организация. Абсурдно планировать экстрен­ную помощь и заранее выделять какие‑то объ­емы, хотя так и происходит в настоящее время. Возмещение расходов по экстренной медпомо­щи должно происходить по факту ее оказания пациентам. Поэтому клинике приходится выставлять счет страховщику или терфонду, а в случае их отказа от оплаты отстаивать свои права в суде», – говорит она.

ИСПРАВЛЕННОМУ НЕ ВЕРИТЬ

Серьезный повод для тяжб между больницами и страховщиками (36% случаев) – оспаривание различных штрафов и финансовых санкций.

Оспаривают все – акты проверок, экспер­тизы, реэкспертизы, решения и требования СК и ТФОМСов. Арбитражные суды рас­смотрели 56 подобных дел и по 70% из них вынесли решения в пользу медучреждений. Например, ОАО «Самарский диагностический центр» в сентябре 2014 года удалось отбиться в кассации от необходимости выплачивать 2,57 млн рублей, которые ранее были перечис­лены больнице местным ТФОМСом, а после предъявлены к возврату как нецелевые расходы.

В рамках экспертизы качества оказанной в ста­ционаре медпомощи эксперты страховой компа­нии должны рассматривать не менее 5% случаев, в крупных больницах это 100–200 историй болезни, говорит Иванов из ГКБ №67. «Быстро вникнуть в такой объем информации невоз­можно. Поэтому эксперты начинают искать формальные нарушения. Например, говорят: «Вы пролечили пациента без операции, значит, мы снимем с вас деньги», – приводит типичный пример он. – На основании чего? На основании медико‑экономических стандартов, которые уже отменены? Это же хорошо, что удалось добиться выздоровления без оперативного вмешатель­ства. Все подобные споры возникают из‑за того, что законодательная система по этому профилю не до конца проработана».

Основные нарушения, выявляемые в ходе меди­ко‑экономической экспертизы страховой компа­нии, – непредоставление первичных медицин­ских документов, отсутствие записей в истории болезни, сертификатов у специалистов и несоот­ветствие их фактических трудозатрат отраженным в счете на оплату медуслуг. «При отсутствии внеш­него контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисле­ния, – отмечает Алексей Березников. – Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшается. Неко­торые медицинские организации по результатам экспертиз устраняют нарушения, и при повтор­ных проверках мы их не выявляем. Таких учреж­дений мало. Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем». Реэкспертиза – это повторная экспертиза обосно­ванности выставленных больницей счетов, обыч­но она проводится ТФОМСом по просьбе медуч­реждения, недовольного результатами экспертизы страховщика. Если ТФОМС поддержит страховую компанию, он рискует тоже стать фигурантом арбитражного дела. Однако таких дел зафик­сировано мало – всего пять. «В случае спорной ситуации со страховщиком медучреждение обра­щается в фонд. Если реэкспертиза подтверждает претензии страховой компании, то обращаться в суд против держателя бюджета проблематично. Судиться ведь придется именно с фондом, оспа­ривать реэкспертизу», – говорит руководитель одной из московских государственных клиник, пожелавший сохранить анонимность.

ЦЕЛЬ – ОПРАВДЫВАЕМ СРЕДСТВА

Страховщики в основном взыскивают с клиник штрафы «за несоблюдение условий договора» – отход от порядков и стандартов оказания помо­щи, нарушения в медицинской документации. Таких исков оказалось всего 12, из них девять были удовлетворены полностью или частично. Всего клиникам по решениям арбитражных су­дов пришлось выплатить страховым компаниям 7,3 млн рублей. Максимальную сумму удалось взыскать Областной медицинской страховой компании из Калининградской области с Об­ластной центральной клинической больницы.

Как установил региональный арбитраж, в 2012 году ЦКБ пролечила 64 пациента с острым нарушением мозгового кровообраще­ния по стандарту медпомощи, который вклю­чал в себя реабилитацию. А затем выставила за реабилитацию еще один отдельный счет. Так как разбивка суммы, полагавшейся на один курс лечения, не предполагалась, страховщик потребовал вернуть начисленные средства в сумме 6,5 млн рублей. Суд его требование удовлетворил.

ТФОМСы, в свою очередь, судятся с клини­ками, желая взыскать средства ОМС, израсхо­дованные, по их мнению, нецелевым образом. ФЗ №326 «Об обязательном медицинском стра­ховании» регламентирует целевые расходы, вхо­дящие в структуру тарифа. Это затраты на зар­плату и соцобеспечение сотрудников клиники, покупку лекарств, расходных материалов, ме­динструментов, организацию питания и закуп­ку продовольствия, расходы на лабораторные и прочие исследования, отданные на аутсорсинг, траты на ЖКХ и транспортные услуги, аренду и содержание имущества, а также на приобрете­ние оборудования стоимостью до 100 тысяч руб­лей за единицу. Все, что не входит в этот список, квалифицируется как нецелевые расходы.

Большинство решений по искам о требовании вернуть потраченные не по назначению средства ОМС не содержали подробностей о статьях расхо­дов. «Вопросы нецелевого расходования средств регулируется на только ФЗ №326, но и целым рядом подзаконных актов Минздрава РФ, актами Минфи­на, которые уточняют целевое назначение расходов. Нужно правильно их применять. Предположим, медицинская организация закупила жидкое мыло, но, согласно бюджетной классификации расходов, могла приобретать только «средства для дезин­фекции», то есть формально допущены нецелевые расходы. Либо в больнице ведет прием врач-невро­патолог, а в штатном расписании его нет. Или врач есть в штатном расписании, но у него нет соответ­ствующего сертификата. Эти случаи тоже могут быть признаны нецелевыми», – объясняет адвокат группы «Онегин» Алексей Николаев.

Впрочем, доказать свою правоту ТФОМСам уда­ется далеко не всегда. Например, в феврале‑марте прошлого года Московский городской ФОМС (МГФОМС) проверил использование финансо­вых средств, перечисленных городской поликли­нике №23 на оказание услуг в рамках системы ОМС в 2013 году, и обнаружил, что учреждение приобрело медицинское оборудование стоимо­стью более 100 тысяч рублей за единицу на общую сумму 115,6 млн рублей. Взыскать эти средства до суда не удалось, поэтому в августе фонд напра­вил в арбитраж Москвы иск, в котором потре­бовал от поликлиники вернуть 123,9 млн рублей с учетом штрафа и пеней. Суд, однако, отметил, что поликлиника, конечно, превысила лими­ты расходования средств ОМС, но направила их на покупку медоборудования для оказания медпомощи, что согласуется с целями ФЗ №326. В иске фонду было отказано, в апелляции оспо­рить его не удалось. Как уточнили в пресс‑службе МГФОМС, решение планируется обжаловать в кассационной инстанции.

В сумме региональные арбитражи рассмотрели в отчетный период 83 дела о нецелевых расходах, но подтвердить полностью или частично требова­ния истцам удалось менее чем в половине случаев.

Завидным упорством отличился ТФОМС Сара­товской области, от лица которого весной‑летом прошлого года в суд поступило 20 исков к город­ским и районным больницам региона с требовани­ем вернуть денежные средства – в общей слож­ности более 460 млн рублей. Как оказалось, фонд, «учитывая затруднительное материальное положе­ние лечебных учреждений» и чтобы обеспечить их бесперебойную работу, ежемесячно на протяжении нескольких лет перечислял им деньги авансом. Требование вернуть накопившиеся долги не привело к результатам, тогда ТФОМС обозначил эти средства как нецелевые расходы и обратился в суд. Одна­ко арбитраж Саратовской области установил, что в договорах с медучреждениями фонд никак не от­разил факт этих выплат и вообще, выдавая авансом деньги, «осознанно способствовал нерациональному нецелевому использованию денежных средств при отсутствии законных источников их возврата». Сред­ства фонду вернуть не удалось.

Пытаются ТФОМСы взыскивать нецелевые расходы и с частных игроков рынка ОМС. Самый крупный иск был рассмотрен в августе прошло­го года в Пермском краевом арбитраже. Местный ТФОМС попытался через суд взыскать с офталь­мологической клиники «Визион» (ЗАО «НПАО «Эхо») 61,5 млн рублей. Эта сумма сложилась из средств, направленных в 2011 году, по мнению фонда, на нецелевые нужды, штрафа и пеней. Однако краевой арбитраж не только не обнару­жил неправомерных трат, но и подверг сомнению подлинность предоставленных фондом отчетов, так как «Визион» ранее получил эти средства тоже по итогам судебных разбирательств, то есть под­твердил их целевое расходование.

Более того, суд в принципе подверг сомнению право ТФОМС предъявлять такого рода иски, заметив, что ни в указе президента, ни в ФЗ №326 это право не отражено.

«В некоторых субъектах суды отказывают тер­риториальным фондам ОМС на том основании, что они не являются надлежащим субъектом для взыскания нецелевых расходов, а занимать­ся этим должны правоохранительные органы. У фондов действительно нет полномочий по взы­сканию, это, конечно, пробел в законодатель­стве, потому что именно фонд как компетент­ный орган должен этим заниматься», – считает Алексей Николаев.

Оставшиеся иски связаны со взаимоотношениями ТФОМСов и страховых компаний – на них при­ходится 16% от общего количества судебных спо­ров между участниками системы ОМС. ТФОМСы взыскивают со страховщиков различные штраф­ные санкции за недочеты в деятельности, а стра­ховые компании в основном пытаются через суд истребовать с ТФОМСов средства, которые ранее выплатили медучреждениям.

омс
Поделиться в соц.сетях
Минздрав разработал правила организации центров общественного здоровья
Сегодня, 8:52
Дистрибьютор «Вазари Лазерс» инвестировал 15 млн рублей в производство аппаратов фототерапии
20 Января 2020, 19:39
EBM Datalab: результаты 31% КИ не вносятся в госреестр США
20 Января 2020, 19:13
Росздравнадзор назвал основания для внеплановых проверок участников рынка медизделий
20 Января 2020, 18:40
Мединдустрия
«Пациенты готовы платить за качественную медицинскую помощь и сервис»
Какой стратегией продвижения смогут воспользоваться франчайзи ГК «Медси»
47
Фармбизнес
Орфанное радио: как в ротацию главной лекарственной госпрограммы попадают новые болезни и препараты для их лечения
679
В Иркутской области на здравоохранение не хватает около 5 млрд рублей
20 Января 2020, 8:57
Стадченко: ряд регионов в 2019 году некорректно спланировали межтерриториальные расчеты
17 Января 2020, 18:50
МИБС получит на протонную терапию 1,5 млрд рублей в 2020 году
17 Января 2020, 9:23
«Пока мы финансируем процесс». Евгений Шляхто – о ключевых проблемах системы здравоохранения
16 Января 2020, 23:31
В Москве создадут сеть шок-центров для больных с осложнениями после инфаркта миокарда
Во второй половине 2020 года в Москве должны заработать 11 шок-центров, оказывающих помощь пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим угрозу развития кардиогенного шока, рассказала на XVIII ассамблее «Здоровая Москва» главный внештатный кардиолог ДЗМ, главврач ГКБ №23 им. И. В. Давыдовского Елена Васильева. Финансирование такой помощи планируется погрузить в систему ОМС.
16 Января 2020, 14:45
Анестезиолога из сыктывкарской клиники «РГС-Мед» осудили за смерть пациента
16 Января 2020, 12:24
Курируемый Скворцовой ФЦЦПИ аккредитовался в фондах ОМС Центральной России
15 Января 2020, 23:36
В Дагестане экс-главврача приговорили к колонии вместо условного срока за хищение 240 млн рублей
15 Января 2020, 13:12
Союз пациентов России предложил создать регистр больных гепатитами В и С
Всероссийская общественная организация «Союз пациентов России» 14 января собрала круглый стол по вопросам лечения и мониторинга вирусных гепатитов В и С (ВГВ и ВГС). По итогам дискуссии, имевшей целью разработку национальной стратегии по элиминации (искоренению) вирусных гепатитов, была составлена резолюция, которая будет направлена в Минздрав РФ и другие заинтересованные ведомства.
14 Января 2020, 18:42
Страховщиков лишат дохода от неиспользованных средств ОМС
Депутаты Госдумы РФ во втором чтении приняли проект поправок к 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», предполагающий отмену для страховых медицинских организаций (СМО) возможности получения 10% от средств, которые не были потрачены на лечение застрахованных. Ранее в Правительстве РФ отмечали, что размер экономии целевых средств на зависит от результатов деятельности страховщика.
14 Января 2020, 17:02
В 2020 году МГФОМС намерен направить на медпомощь пациентам из других регионов 35,8 млрд рублей
11 Января 2020, 16:12
Минздрав определил долю зарплаты в тарифе на протонную терапию
11 Января 2020, 14:24
Росздравнадзор предупредил МГФОМС о недопустимости отказа в оплате медпомощи пациентам из других регионов
10 Января 2020, 20:08
Реабилитация с помощью экзокисти может войти в программу госгарантий
Ректор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Сергей Лукьянов рассказал, что в 2020 году будет проведена клиническая апробация прибора «Экзокисть-2», предназначенного для постинсультной и посттравматической реабилитации. Параллельно университет ведет переговоры с Минздравом РФ о включении метода с использованием этого медизделия в программу госгарантий.
10 Января 2020, 13:59
В 2018 году объем межтерриториальных расчетов в системе ОМС превысил 136 млрд рублей
9 Января 2020, 21:32
ТФОМС Дагестана по решению арбитража выплатит частной клинике 36,5 млн рублей
Арбитражный суд Республики Дагестан удовлетворил иск частной клиники «Акрополь» из Махачкалы, потребовавшей от территориального фонда ОМС (ТФОМС) Дагестана возврата 36,5 млн рублей – эту сумму медорганизация затратила на оказание помощи пациентам из других регионов, однако возмещения расходов не получила.
9 Января 2020, 19:41
Яндекс.Метрика