В ситуации, когда вместо настоящего пациента перед врачом на операционном столе, в гинекологическом кресле или на полу в луже крови лежит кукла, есть много плюсов. У реальных больных уменьшается риск, что осваивать новый навык представитель профессии будет на ком‑то из них. Врач получает возможность не только отшлифовать стандартную технику, но и ознакомиться с редкими недугами, встречи с которыми ждут годами. Удобно и экзаменаторам: роботы позволяют моделировать любую ситуацию и проигрывать ее сколько угодно раз. Центров, где всеми этими благами можно воспользоваться, уже немало, некоторые оснащены очень хорошим оборудованием. Однако живых симулированных пациентов, без которых не обходится учеба в западных вузах, в России используют единицы.
Молодая женщина со странно неподвижным лицом корчится в кресле. Схватки начались несколько часов назад, еще дома. Сил почти не осталось. Акушер-гинеколог взмок от напряжения, а тут еще пациентка хрипло шепчет: «Доктор, что вы со мной делаете? Больно! Мне больно!» Рядом бледный от ужаса муж, которому врач путанно и многословно пытается что-то объяснить. Но тут начинается кровотечение. Доктора это окончательно добивает. «Эй! – орет он, забыв и где находится, и кем является, – помогите хоть кто-нибудь, у нас совсем плохо!» Эта сценка была лишь одним из многих этапов международной олимпиады, организованной симуляционным центром Первого меда Mentor Medicus для студентов. Были там и простые этапы вроде постановки капельницы, и реанимационные мероприятия, и жуткая виртуальная история – столкновение двух автомобилей на переезде, с жертвами и ранеными. Тогда недосчитались многих команд: увлекшись оказанием помощи пострадавшим, студенты забывали смотреть по сторонам и попадали под электронный поезд.
Симуляционные центры в России есть в 46 медицинских вузах и при 26 медицинских факультетах университетов, говорит исполнительный директор Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) Александр Колыш. Есть также центры при НИИ, больницах, медицинских колледжах. Если считать все такие структуры, от самых маленьких, занимающих одну комнату, до гигантских, площадью в тысячи квадратных метров, то симуляционных центров в России уже не меньше 200. Реформа медицинского образования делает их все более востребованными. С этого года в таких центрах начал проходить один из этапов выпускных экзаменов (так называемый объективный структурированный клинический экзамен – ОСКЭ) – проверка практических навыков. В 2016 году его сдавали стоматологи и фармацевты, в 2017-м к ним присоединятся выпускники педиатрических и лечебных факультетов. Проходить проверку в симуляционных центрах будут и действующие врачи. Постепенно эта волна накроет всех медиков: в 2021 году врачам выдадут последние сертификаты, и начнется их поголовная аккредитация, которая предполагает практическое подтверждение врачом конкретных навыков, необходимых для работы в выбранной сфере.
Конечно, в каком-то виде медицинская симуляция существовала во все времена. Самый известный пример, если не забираться совсем глубоко в историю, – знаменитая французская акушерка XVIII века Анжелика дю Кудрэ, боровшаяся за снижение смертности при родах. Она организовала изготовление манекенов в натуральную величину из тряпок, дерева и настоящих костей таза. С этими манекенами Анжелика ездила по стране и демонстрировала весьма несведущим в этом деле соотечественницам, что и как надо делать. Считается, что созданию высокотехнологичных медицинских тренажеров больше всего помогло появление в 30-х годах прошлого века тренажеров авиационных – сначала в США, а затем и по всему миру. Но по-настоящему широко симуляционные медицинские устройства стали использоваться лишь в последней трети XX века. А симулированные пациенты – люди, на которых врач отрабатывает не практические «навыки кройки и шитья», а умение общаться, расспрашивать человека о симптомах и, главное, правильно слушать, – еще позже, в начале нынешнего века.
Россия чуть опоздала: на Западе уже вовсю применялись в обучении реанимации и медицине катастроф роботы с обратной связью, а российские студенты по-прежнему ставили капельницы и делали инъекции на силиконовых руках и ягодицах. Первый высокотехнологичный симулятор, рассказывает Колыш, появился в России в 2002 году, в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре Сергея Емельянова, президента Российского общества эндоскопических хирургов. А главный толчок развитию симуляции дала реформа медицинского образования: на это стали выделять деньги. В прошлом году объем рынка симуляционного оборудования, по оценке Колыша, достиг 1,8 млрд рублей, причем больше 80% этой суммы пришлись на целевые вливания из федерального бюджета.
В ПОРЯДКЕ ВРЕДА
Если бы врачи смотрели на ситуацию глазами пациентов, медицинские тренажеры, возможно, пришли бы в их жизнь быстрее. По данным, которые приводит Национальный центр биотехнологической информации США (NCBI) со ссылкой на различные источники, ежегодно только в Америке от врачебных ошибок умирают от 44 до 98 тысяч человек. Эти цифры получены путем экстраполяции данных из больниц штатов Нью-Йорк, Колорадо и Юта. В Нью-Йорке вред, связанный с врачебными ошибками, был нанесен 2,9% пациентов, поступивших в стационар. В Колорадо и Юте – 3,7%. Врачебные ошибки обходятся американской экономике в $17–50 млрд, приводит данные портал Healthcare Informatics. В России статистики на эту тему не может быть в принципе, говорят представители отрасли, так как пока слишком мало судебных дел о врачебных ошибках – источника информации, позволяющего делать выводы и обобщения. Впрочем, пользу симуляционных центров никто особо под сомнение не ставит. Проблемы в другом.
Центр Mentor Medicus – один из старейших в России, его начали строить в 2007 году. Понимание его необходимости росло вместе с его площадью. В конце 2000-х он занимал 500 кв. м, рассказывает замдиректора Денис Грибков, потом расширился до 1200, сейчас его площадь составляет уже 2 тысячи кв. м. Грибков вначале занимался реконструкцией помещений, по образованию он – строитель, но во время ремонта так увлекся симуляционной медициной, что сменил профессию. «Симуляторы были очень дорогие и сложные, врачам никак не удавалось их запустить, – рассказывает Грибков. – Я заинтересовался. Ведь строительные манипуляторы – это моя сфера, а тут я увидел большое сходство между ними и хирургическими инструментами. Как говорится, с точностью до наоборот: на стройке человеческую руку стараются усилить, а здесь – сделать ее воздействие более аккуратным, щадящим».
Теперь Грибков занимается «формированием наиболее эффективной симуляционной среды». Примерно четверть площади Mentor Medicus отдана центру практических навыков, где студенты приобретают базовые умения – ставят куклам клизмы, делают инъекции, зашивают раны. Вторая часть центра –виртуальная клиника. В нерабочие часы –довольно мрачное зрелище. На кроватях в полутьме лежат неподвижные фигуры и части фигур, врачей нет, кажется, все кончено. В виртуальной клинике все как в жизни. Ты не знаешь, что с пациентом, надо провести обследование, поставить диагноз – и действовать.
«Постепенно мы поняли, что студенту, который у нас впервые, надо сразу, с ходу дать что-то сделать, – увлекается Грибков. – Учишься шить? Не вопрос, иди зашей. Тогда у него сразу возникает сознательное отношение, правильные вопросы. Как держать устройство? Почему игла соскальзывает? Садимся и начинаем объяснять». Еще одно важное ноу-хау – включение в хирургическую манипуляцию элемента игры. «Например, студент учится лапароскопии и сработал не очень качественно. Значит, он нанес пациенту вред. Мы предлагаем ему тут же побеседовать с родственниками, объяснить им, что произошло». Вообще, участие в симуляциях реальных людей для Грибкова крайне важно. Иначе может возникнуть «синдром компьютерной игры». Учащийся начинает манипуляцию, что-то идет не так – и, вместо того чтобы попытаться спасти ситуацию, он все бросает и начинает заново. И так много раз. «Если рядом сидит условный друг или родственник, такого точно не будет», – говорит Грибков.
Симуляция меняет весь подход к медицинскому образованию, рассуждает замдиректора центра: «Старая система предполагает, что студент обучается на глазах у профессоров. Сначала смотрит, потом ему доверяют что-то сделать самому. А профессор контролирует: нет, не так. Правее. Левее. Нежнее. Вот, теперь хорошо. Но у каждого тренажера не поставишь профессора. Многие наши устройства сами в состоянии оценить, правильно ли на них работают. Однако для этого надо формализировать требования, разработать критерии оценки. Все это только начинается».
РАБОТА РОБОТА
Создание Mentor Medicus обошлось в общей сложности примерно в 500 млн рублей. Сложная симуляционная техника – удовольствие недешевое. Особенно виртуальные симуляторы и роботы. Виртуальный симулятор для лапароскопии – это подключенный к компьютеру ≪черный ящик≫, внутри которого хирург через небольшие отверстия делает некую манипуляцию, наблюдая за результатом на экране. Устройство дает и тактильную обратную связь – с помощью системы магнитов создается ощущение, что ткань сопротивляется продвижению инструмента и рассечению. ≪Перед вами три устройства, – обводит Грибков рукой один из учебных кабинетов. – Те, что по краям, стоят примерно 6 млн рублей каждое, а в центре – почти 30 млн. Потому что оно позволяет имитировать целый ряд манипуляций – операцию на колене, на плечевом суставе, гистероскопию, трансуретральную резекцию≫.
Роботы для симуляции классифицируются в зависимости от своей реалистичности. Седьмой класс реалистичности – самый высокий. Такие роботы умеют изображать симптомы недомоганий – тяжело дышать, потеть, у них может начаться тахикардия, пульс может стать как ниточка. Они могут даже «правильным» образом реагировать на вводимые препараты. Но цена вопроса – 10–15 млн рублей, а нередко и больше. В симуляционных центрах есть множество более простых и дешевых тренажеров. Это так называемые фантомы – руки, ноги, головы, целые тела без компьютерной «начинки». Но виртуальные тренажеры и роботы – главная расходная статья, а 500 млн рублей – далеко не предел. Большой центр симуляционной медицины при Боткинской больнице открыли год назад, расходы на его создание Колыш оценивает приблизительно в $20 млн. Мировой рынок такого оборудования составляет примерно $1,7 млрд и поделен несколькими игроками. Забавно, что все они пришли сюда из разных областей.
Норвежская Laerdal, признанный лидер сектора – частная компания с выручкой около $300 млн, которая начинала с производства обычных детских кукол. Сейчас ее медицинский манекен «Анна» – по слухам, для лица использовали посмертную маску молодой парижанки, которая покончила с собой, прыгнув в Сену, – занимает 60% рынка «реанимационных» роботов. Канадская CAE гораздо крупнее, ее оборот превышает $1,5 млрд. Но большая его часть приходится на авиатренажеры, с которых компания в свое время и начинала. Американская Simulaids, пионер в производстве ран для тренировки хирургов, издавна сочетает симуляционный рынок с производством оборудования для обучения детей. Еще один игрок, 3D Systems, пришел к симуляционной медицине через трехмерные принтеры и программирование. Российские производители в этой компании чужие: большинство ограничиваются производством фантомов для отработки простых навыков, их цена исчисляется тысячами рублей. Удивительное, но в чем-то странное исключение – казанская компания «Эйдос».
В медицинскую симуляцию «Эйдос» тоже пришел из смежной сферы – он изготавливал тренажеры для автошкол. Ленар Валеев, владелец 46-процентного пакета подразделения «Эйдос-Медицина», подробно рассказывал РБК, как он заинтересовался медицинскими тренажерами, вложил 20 млн рублей, создал первые прототипы. Уникальным, к тому же высокотехнологичным производителем заинтересовалось правительство Татарстана. Совместно с «Эйдосом» оно создало Центр медицинской науки, для которого последовательно заказало «Эйдосу» в 2013-2014 годах симуляторы на 177 и 131 млн рублей. В 2014-м заказ на 26,5 млн рублей сделал компании и сам Центр медицинской науки. Свою долю в этом центре «Эйдос» увеличил с первоначальных 0,1% до нынешних 39,19%, потратив на это, по данным РБК, 83,3 млн рублей, примерно четверть от суммы перечисленных выше контрактов. Оборот компании в 2015 году составил, по словам Валеева, 900 млн рублей, из них 500 млн за счет экспорта.
Колыш относится к цифрам «Эйдоса» с недоверием: «Я думаю, в прошлом году из 1,5 млрд рублей федеральных денег, потраченных на симуляционное оборудование, им досталось максимум 30 млн рублей, их на рынке почти не видно». Местный производитель просто мешает бизнесу импортера, объясняет Валеев суровую оценку (Колыш – 99-процентный владелец компании «Интермедика», занимающейся импортом симуляционного и другого оборудования). Между тем целый ряд заключенных «Эйдосом» контрактов на поставку симуляционного оборудования действительно не был доведен до конца. В 2012 году компания заключила соглашение с Уральским научно-исследовательским институтом охраны материнства и младенчества на поставку оборудования на 35 млн рублей, но контракт не был выполнен. Сотрудница симуляционного центра института рассказала, что «Эйдос» демонстрировал буклеты с описанием своей продукции, вел переговоры, но потом «как-то перестал проявлять активность», так что в реальности она его технику так и не увидела. У Валеева другая версия: в то время его компания только начинала работу в этой сфере, и заказчиков не устроило качество. В декабре 2015 года «Эйдос» заключил контракт с Тверской областью стоимостью 52 млн рублей на поставку оборудования в медицинский колледж. В мае 2016-го его расторгли, договорившись о возврате товара за счет поставщика. «Это не по нашей вине. Мы осуществили поставку 31 декабря, и бюджетные деньги, которые надо было потратить в 2015-м, «сгорели», нас попросили забрать оборудование», – говорит Валеев.
МНИМЫЙ БОЛЬНОЙ
Еще одна большая странность российского симуляционного обучения – почти полное игнорирование возможностей, предоставляемых симулированными (они же стандартизированные) пациентами. В России симулированных пациентов очень мало, а тренеров, которые должны помочь врачу взаимодействовать с этими «мнимыми больными», – еще меньше, грустит Грибков. В симуляционном центре при Боткинской больнице они используются, но лишь для некоторых специальностей. В Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества Vademecum сказали, что в принципе хотели бы с «симулянтами» работать, но не представляют, где их найти.
В США через экзамен с использованием симулированных пациентов проходит каждый желающий получить лицензию врача. «Изобрел» их в 60-х годах американец Говард Бэрроуз из Университета Южного Иллинойса. По его идее, стандартизированные пациенты должны были помочь студентам освоиться в не очень ловких ситуациях – когда нужно, например, сообщить пациенту или его близким неприятное известие. Использовал их Бэрроуз и для того, чтобы обучить будущих врачей взаимодействовать, сотрудничать с пациентами, проигрывая несколько раз стандартные ситуации, чтобы сравнить студентов между собой или действия одного и того же студента до и после обучения. Европа не отстает. В исследовании, проведенном в нескольких европейских странах еще в начале 2000-х, отмечалось, что такие пациенты есть уже в каждом медицинском вузе, хотя общий подход к их обучению еще не выработан. Несколько лет назад педиатр и специалист по паллиативной помощи Анна Сонькина, которая много занималась этой темой, когда училась в Кардиффском университете, через Facebook предложила всем желающим поучиться азам медицинской симуляции у кембриджского тренера: организовать это удалось благодаря помощи благотворительного фонда. Претендентов на шесть вакансий оказалось несколько десятков. Так образовалась одна из очень немногих групп, которые пытаются учить правильно общаться российских врачей.
Симулированный пациент приходит на прием. Он может рвать и метать, потому что его заставили ждать. Может быть предубежден. Напуган. Недоверчив. Это зависит от сценария. Задача его шире, чем простое актерство: он должен играть и одновременно давать врачу обратную связь. Сценарий часто содержит подвох: симптомы, о которых «больной» поначалу говорит, не отражают полноты картины. За легкой болью в ноге может скрываться полиартроз. За частыми простудами – депрессия. «Я слежу за врачом и за своими ощущениями и показываю ему, когда он действует правильно, а когда нет, – объясняет пациентка. – Многие механически задают очень конкретные вопросы, на которые можно ответить только «да» или «нет». Хотя открытый вопрос «Что еще вас беспокоит»? заставил бы меня все рассказать».
Врачей учат не только спрашивать и слушать. «Среди самых сложных учеников – реаниматологи, – говорит пациентка. – Может, они потому и выбрали это направление, что с больным здесь особо не поговоришь. Но ведь с его родственниками все равно приходится общаться». Занятия с симулированными пациентами часто заказывают частные клиники, рассказывает Сонькина, потому что платный пациент за свои деньги ждет внимания и понимания. Но общая тенденция «врач – главный, а пациент должен делать, что ему говорят, и без лишних вопросов» в России очень сильна. Недавно «симулированная бригада» ездила в Казань вместе с группой американских специалистов из Mayo Clinic, рассказывает Сонькина. Ей пришлось изображать врача. Пациентке, негодовавшей, что она и так два часа добиралась до больницы, а теперь вынуждена сидеть и ждать, Сонькина сказала вполне стандартную и безобидную фразу: «Я вас понимаю. Два часа – это очень много». И тут в российской части зала дружно и совершенно неожиданно грянул хохот. «Ловко вы ее срезали, – объяснила позже свое веселье одна из слушательниц. – Недовольна она, видите ли. Если врач занят, сиди и жди. Тоже мне».
