Последние несколько лет флебология демонстрирует доходность, сопоставимую с показателями лидеров рынка – стоматологией, косметологией и пластической хирургией. Выход некогда периферийной специальности на авансцену коммерческой медицины вполне объясним. С одной стороны, терапия хронических заболеваний вен почти так же неизбежна, как лечение зубов, с другой – многие пациенты уже воспринимают флебологические проблемы как эстетические и охотно тратятся на их устранение. Наконец, и сами врачи‑флебологи научились у своих предприимчивых коллег продвигать не столько клиники, в которых они работают, сколько самих себя. Растущая востребованность тематических услуг, возможность без особых лицензионных хлопот и крупных инвестиций начать флебологическую практику привели к формированию рынка, обследованного и оцененного Vademecum как минимум в 75 млрд рублей.
«Никогда не спрашивайте флеболога, не пора ли вам оперировать варикозно расширенные вены. Вам обязательно скажут, что пора. Они, хирурги и флебологи, и я в том числе, зарабатывают на операциях. Чушь собачья! Варикоз не является смертельно опасным заболеванием. Мало того, даже не доказано, что варикозная болезнь приводит к развитию тромбоза глубоких вен», – рассуждает флеболог Константин Мазайшвили в одном из своих промороликов на YouTube. Канал общения с аудиторией он завел год назад для продвижения своей клиники «Антирефлюкс», за это время видео на специфическую тему собрало более 120 тысяч просмотров. Отговаривая пациентов от серьезных вмешательств, Мазайшвили, в сущности, ничего не теряет. Фишка частных операторов – не операции, а малоинвазивные процедуры вроде склеротерапии и лазерной коагуляции вен. Да и пациенты никуда не денутся – вены в этом смысле как зубы, рано или поздно придется пойти к врачу.
По оценкам экспертов, не менее 25% трудоспособных россиян, или более 18,7 млн человек, страдают разными флебологическими недугами – чаще всего это хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен. Оценить объем фактически оказанных за год профильных услуг участники российского рынка не берутся. В США в 2014 году этот показатель, по данным компании Medtech Solutions, превысил $207,9 млн. Если ориентироваться лишь на минимальную стоимость сеанса популярной склеротерапии (введение в просвет «сосудистых звездочек» и варикозно расширенных вен специальных препаратов для «пломбировки») – около 4 тысяч рублей, то емкость рынка флебологии превысит 75 млрд рублей. Но обольщаться этой приблизительной оценкой все же не стоит – заболевания вен могут никак не проявляться и не угрожать жизни, поэтому многие пациенты затягивают с лечением. «По прошествии 10 лет начинаются осложнения, которые возрастают в геометрической прогрессии. Человек может долго жить с очевидно вздутыми венами, но ничего не чувствовать. А если болит, значит, уже появился тромб. Я все время сравниваю болезни вен с болезнями зубов – вен тоже много. Вот вы один зуб вылечили, но это же не значит, что вы стали полностью здоровы. То же самое с венами», – объясняет профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И.М. Сеченова Галина Константинова.
До рынка стоматологических услуг в России – 150–200 млрд рублей в год – флебологии наверняка не дорасти. Зато здесь, в отличие от стоматологии, гораздо свободнее ценовая политика: склеротерапия может стоить и 3 тысячи, и 20 тысяч рублей за сеанс, а цены на лазерную коагуляцию вен варьируются от 30 тысяч рублей до 100 и более тысяч. В последнее время, замечают клиницисты, все большее число пациентов стараются не дожидаться усугубления проблем. «Пусть медленно, но уровень жизни в стране повышается. Появляющиеся деньги люди стремятся вкладывать в свое здоровье. Поэтому тысячи пациентов уже не ждут, когда их направят на экстренную операцию, а предпочитают избавиться от патологически обозначившейся вены. Одни действительно боятся осложнений, другим важен косметический эффект», – говорит флеболог Первой градской больницы Игорь Золотухин. В пациентской аудитории есть традиционные «активисты» – женщины, пожилые люди и работники вредных и тяжелых производств. «Варикозная болезнь в запущенной стадии, согласно минздравовскому приказу №302н, является противопоказанием для тяжелых работ. Если у вахтовика есть риск развития тромбоза, то к работам его не допустят. Поэтому организации, проводящие медосмотры, часто направляют к нам пациентов», – рассказывает совладелец нижневартовской клиники «МедАльянс» Айрат Насибуллин.
Стабильный спрос, низкие риски осложнений после манипуляций и относительно небольшие первоначальные инвестиции сделали маленькую флебологию той нишей, которая в последние годы благодаря предприимчивым врачам интенсивно растет. «В Москве флебология скоро станет как стоматология: в каждом многопрофильном центре есть флеболог, а специализированные клиники открываются практически «дверь в дверь», – описывает актуальное состояние рынка тематических медуслуг Евгений Летуновский, основатель авторского Инновационного центра флебологии. В регионах активность немного запаздывает, дополняет коллегу Константин Мазайшвили, – здесь флебологический бизнес только формируется, «но расти будет экспоненциально».
ВЕННОЕ РЕШЕНИЕ
В отдельное направление советской медицины флебология стала оформляться в конце 60-х годов – усилиями сотрудников нескольких научно-практических центров, таких как Институт им. Вишневского, Бакулевский центр, столичных медицинских вузов. Но углубленно проблемы флебологии впервые в СССР стал изучать академик Виктор Савельев, возглавлявший кафедру факультетской хирургии РГМУ и более 30 лет занимавший должность главного внештатного хирурга сначала советского, а потом и российского Минздрава. Он разрабатывал теорию тромбообразования в венах, внедрял методы диагностики и лечения венозных трофических язв, а также прицельно исследовал тему хронической венозной недостаточности.
По словам работавшей под началом Савельева в Первой градской больнице Галины Константиновой, обострение интереса к флебологии со стороны нескольких научных школ случилось практически одновременно – все вдруг поняли, что про вены в принципе мало что известно. «Вообще-то я защищала кандидатскую по легочной хирургии. И вдруг Виктор Сергеевич говорит мне: с завтрашнего дня занимаешься варикозными заболеваниями вен. И поставил старшей профильной научной группы. Отказываться было не принято, да я и сама понимала, что перспектив в легочной хирургии у меня мало, – вспоминает Константинова. – Пришлось начинать с нуля. В то время в учебнике этой теме посвящался от силы один абзац, суть которого заключалась в следующем: есть варикозные вены и их иссекают. А почему, где, у кого возникают и к чему приводят заболевания вен – на эти вопросы пришлось искать ответы самим».
Вырасти в обособленное направление флебологии в России так и не довелось. «Почти везде в мире, кроме стран постсоветского пространства, флебология признана отдельной специальностью. Академик Савельев предпринимал попытки получить для флебологии этот статус, но не сумел добиться результата – на это нужно было немало денег и сил. Флебологи постепенно обособились – и технически, и методологически, – но специальности как не было, так и нет. Хотя, на мой взгляд, она нужна, – рассуждает Константинова, – появились бы профильные кафедры, направление развивалось бы академично, стало бы научно обоснованным. Сейчас же все работают, ориентируясь на свой опыт».
Сегодня практикующие флебологи имеют сертификаты по общей и/или сердечно-сосудистой хирургии. Впрочем, отсутствие статуса не помешало возникновению тематической образовательной инфраструктуры – курсов усовершенствования при кафедрах медицинских вузов – и созданию профсообщества: в 1999 году по инициативе Савельева была учреждена Ассоциация флебологов России (АФР). В числе основных задач АФР были заявлены: разработка «программ и принципов организации флебологической помощи в России, создание эффективных алгоритмов лечебной тактики, социально значимых и экономически эффективных систем медицинской помощи больным с венозной недостаточностью». По мере сил АФР и сейчас решает некоторые важные для практикующих специалистов методологические вопросы, ежегодно проводит научные съезды, обновляет клинические рекомендации и даже издает журнал «Флебология». Но, по признанию опрошенных Vademecum врачей, инструментом для регуляции сегмента АФР никогда не была, а после смерти Виктора Савельева в 2013 году и вовсе утратила административный вес.
В НОГУ СО ВРЕМЕНЕМ
Отсутствие статуса специальности и периферийное положение флебологии в отрасли сыграло на руку медицинским предпринимателям. Формально приобщиться к направлению всегда было относительно несложно. Базовое флебологическое усовершенствование сердечно-сосудистого или общего хирурга занимает 144 часа, столько же нужно потрать на освоение азов УЗИ-диагностики. Так что в Москве и Санкт-Петербурге ищущие коммерчески перспективные ниши врачи начали запускать флебологические центры еще в 90-е. «Тогда построить медицинский бизнес, в том числе во флебологии, проблем не составляло: кроме склеротерапии или классической флебэктомии, ничего не проводилось, не было альтернатив лазерам, не существовало никаких других методик. Первые частные центры, которые тогда работали, были «в шоколаде»: у них были большие потоки пациентов и, соответственно, чрезвычайно хорошие доходы, – вспоминает Евгений Летуновский. – Но в 2006-2007 годах, как только появились усовершенствованные флебологические лазеры, произошел взрыв: с этого момента количество флебологов стало резко увеличиваться».
Одним из старожилов рынка считается ЗАО «Центр флебологии», основанное, если верить его официальному сайту, еще в 1993 году. Рассказать Vademecum о своих достижениях за 20 лет работы в клинике отказались. Но сведения о ее деятельности есть в открытых источниках: начинавший с популярной склеротерапии Московский флебологический центр скоро освоил лазерные технологии и начал разрастаться: сейчас его филиалы работают в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Орле, Екатеринбурге и Туле. Выручка сети в 2015 году превысила 293 млн рублей.
Сегодня в Москве, по подсчетам Vademecum, работает не менее 10 специализированных центров, основанных, как правило, врачами. Флебологические услуги оказываются большинством многопрофильных клиник, центрами формата «гинекология+» и в последние два года – некоторыми клиниками эстетической медицины. «Флебология чем-то напоминает пластическую хирургию – пациенты идут к конкретному доктору, а не в медцентр. При этом любая многопрофильня клиника стремится заполнить флебологическую нишу. С одной стороны, это правильно, так как 30–40% попадающих к флебологу пациентов не имеют проблем с венами и перенаправляются к травматологам или неврологам. С другой – в многопрофильных клиниках зачастую можно встретить не имеющего достаточной практики, а потому неопытного врача», – объясняет Артем Семенов, основатель именной клиники и руководитель флебологического отделения в сети «Ви-Терра».
Инвестиции в организацию профильной практики сравнительно невелики. На оснащение одного кабинета амбулаторной флебологии необходимо около 5 млн рублей, половина этих средств уйдет на портативный диодный лазер и портативный УЗ-сканер, остальные – на покупку мебели, инструментов и расходных материалов для процедур. «В косметологической клинике только лазерный аппарат стоит от 5 млн рублей, а он может быть не один. По собственному опыту оснащения флебологических кабинетов могу сказать, что это действительно высокодоходные инвестиции, которые окупаются за полгода-год. Поэтому этот профиль, особенно с внедрением современных лазерных методик лечения, стал таким популярным, и этот сегмент растет, несмотря на кризис», – говорит главный специалист по медицинским лазерам компании – поставщика тематического оборудования «Биолитек-Россия» Валерий Кухтин.
Одна из основных проблем, тормозящих развитие флебологии в регионах, – кадры. Точной статистики по численности профильных специалистов нет. АФР объединяет 90 флебологов из разных регионов страны, в то же время сервисы по поиску врачей выдают сопоставимое количество флебологов в одной только столице. По словам Константина Мазайшвили, дело не столько в численности, сколько в качестве работы врачей – в госбольницах патологии вен лечат общие хирурги, которые не имеют ни глубоких знаний, ни потока пациентов. «Стандартная ситуация, когда человека с варикозной болезнью оперирует общий хирург, процент рецидивов достигает 30% случаев», – утверждает Мазайшвили, построивший на теме кадрового голода собственный бизнес.
До 2015 года Мазайшвили возглавлял флебологическую службу в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова: «Внедрять новые технологии в составе крупного госучреждения оказалось невозможно – в таких структурах работают и зарабатывают по-другому. Есть поток по госзаданию, соответственно, нет смысла развиваться. Поэтому я решил уйти из НМХЦ». Готовил почву заранее – сначала организовал флебологический центр «Веносан» в подмосковном Железнодорожном, а через два года открыл клинику «Антирефлюкс» уже в центре Москвы, куда переманил и коллег по НМХЦ. «В московскую клинику вложили немного – около 10 млн рублей. И уже через два месяца вышли на окупаемость, а за год почти оправдали инвестиции. Большую роль сыграло сарафанное радио, так как в рекламу мы особенно не вкладывались». Слова флеболога подтверждает отчетность: по данным СПАРК-Интерфакс, в 2015 году чистая прибыль «Антирефлюкса» превысила 8 млн рублей.
В НМХЦ Мазайшвили занимался и тематическим усовершенствованием подготовки флебологов, такие же курсы он открыл и на базе «Антирефлюкса». «Я знал, что в регионах, особенно в Сибири, специалистов не хватает. Строить межрегиональный бизнес можно, только закрыв кадровую проблему, что мы и начали делать. Толчком к этому решению стало партнерство с клиникой «МедАльянс» в Нижневартовске. Коллеги обратились к нам за советом, как найти квалифицированных врачей, а в результате стали нашими партнерами», – говорит Константин Мазайшвили. Для укрепления своих позиций в том же 2015 году он стал профессором кафедры факультетской хирургии Сургутского госуниверситета и открыл филиал «Антирефлюкса» в Сургуте. Сейчас Мазайшвили планирует замкнуть цикл – обучать флебологов, открывать с их помощью собственные клиники в регионах и привлекать по франшизе уже действующих операторов. «Франчайзинг мы планируем запустить в следующем году, но уже сейчас есть предложения – от клиник Сибири, Кавказа и Краснодарского края», – строит планы предприниматель.
ПОСТРОЕНИЕ ТРОМБОМ
Вообще-то лечение заболеваний вен доступно и в госсекторе – по полису ОМС, но, как утверждают участники рынка, по программе госгарантий может проводиться только классическая флебэктомия – хирургическое иссечение вен, на склеротерапию и лазерное лечение средств у ФФОМСа нет. Об излишней радикализации методик в хирургических отделениях поликлиник и стационаров писал в 2012 году и Виктор Савельев: «Врачи этих учреждений уже в силу своей специализации склонны фокусировать внимание на пациентах, которым может быть оказана именно хирургическая помощь. Другая довольно значительная часть больных, прежде всего с формами хронических заболеваний вен, не требующими вмешательства, вообще оказывается вне поля зрения интересов общих и сосудистых хирургов».
С экономической точки зрения флебэктомия проблематичнее любого малоинвазивного метода – для нее нужны анестезия, штат медперсонала и стационар. «В Израиле, например, лазерная операция стоит примерно 2,5 тысячи евро, а классическая – 10 тысяч евро. А у нас абсурд – государство платит копейки за классическую операцию, которая в принципе сложнее и травматичнее», – рассказывает флеболог Евгений Летуновский. Впрочем, в Москв, например, склеротерапия вен нижних конечностей все же прописана в тарифном соглашении МГФОМС.
В любом случае госклинике ничего не мешает закупить оборудование и оказывать с его помощью платные услуги. В Рязанской областной клинической больнице, например, так и сделали – открыли в 2014 году Центр амбулаторной флебологии. По словам руководителя центра Дмитрия Родиченко, программа госгарантий не покрывает расходы на лазерную коагуляцию, но здесь, откликаясь на спрос на амбулаторные флебологические услуги, раскошелились на лазер.
Врачи Сочинской городской больницы решили организовать собственный бизнес. «В Сочи была монополия госбольницы, из которой мы, собственно, и ушли. И сейчас, по сути, мы только с ней и конкурируем. Проблемы оказания флебологической помощи в государственной клинике – отсутствие современного оборудования, необходимых расходных материалов и ориентация на экстренную медпомощь, – рассказывает главврач Центра флебологии и лазерной хирургии в Сочи Антон Ильиных. – Там до сих пор все делается по старинке: никаких лазеров там нет, портативные УЗИ-аппараты, которые требуются для выполнения операций, тоже практически отсутствуют».
Но и у врачей из госсектора есть вопросы к коллегам-частникам. «Лазер, в отличие от обычной операции, не воздействует на первоисточник проблемы. Более того, зачастую в коммерческих клиниках проводятся необоснованные вмешательства, которые пациенту не показаны. Подобные прецеденты – вопрос не селекции пациентов, а порядочности врачей», – считает Галина Константинова из Первого МГМУ. Клиническая статистика утверждает, что незамедлительное лечение показано только каждому четвертому пациенту флеболога, соглашается с коллегой Игорь Золотухин из Первой Градской: «Выгоднее всего лечить здорового человека, не так ли? Результат стопроцентный, осложнений минимум, перепроверить сложно – это ведь не камни в желчном пузыре. Большинство клиник, прежде всего коммерческих, работают только с лазерными или радиочастотными методиками, хотя в реальности эти варианты операций идеально подходят не более чем трети потока пациентов. А что делать врачу, если над ним стоит коммерческий директор и требует выполнения плана?». Ненужные процедуры – это проблема конкретных врачей, а не формы собственности медпредприятия, парирует Евгений Летуновский: «Сегодня существует огромное количество клиник и специалистов, которые называют себя флебологами, но идут в эту отрасль, по большому счету, за легкими деньгами. И мы это тоже видим, потому что к нам приходят «залеченные» пациенты, в том числе и из госклиник».
