19 Октября, 15:47

«Как онкологи взаимодействуют с кардиологами в локальных клиниках – тайна, покрытая мраком»

Ольга Гончарова, Данил Сибиряков
14 Января 2019, 8:16
3064
Фото: mskcc.org
Американский кардиоонколог Ричард Стейнгарт – о жизненно важной для пациентов междисциплинарной кооперации

Кардиоонкология – клиническое направление, посвященное лечению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов со злокачественными новообразованиями, – выросло в середине 90-х из экспериментов, проводившихся на стыке двух дисциплин, быстро переросло нишевый формат и теперь превращается в динамично развивающийся сегмент глобальной индустрии здравоохранения. Объем рынка специализированных услуг уже сейчас оценивается более чем в $1 млрд, а его ежегодный прирост, как минимум до 2020 года, прогнозируется на уровне 12,2%. Один из пионеров направления – глава кардиологического отделения нью-йоркского онкоцентра Memorial Sloan Kettering Ричард Стейнгарт в интервью Vademecum рассказал, как экспериментальные методики лечения обрастали инфраструктурой, привлекали специалистов и финансирование, что все-таки мешает продуктивному взаимодействию кардиологов и онкологов и почему по всем признакам передовая дисциплина пока не получила статуса медицинской специальности в США.

«БОЛЬНИЦА – ЭТО СИЛОСНАЯ БАШНЯ»

– Как и в связи с чем стала развиваться кардиоонкология?

– Дисциплина начала формироваться, когда онкобольные стали жить достаточно долго, а рак стал, по сути, хроническим заболеванием. Начиная с 1995 года для лечения метастатического рака груди – ужасного, сильно прогрессирующего заболевания, начал использоваться препарат трастузумаб. Он позволял превратить этот страшный, часто смертельный недуг в излечимую болезнь для огромного числа женщин разных возрастов. Однако очень скоро выяснилось, что использование данного лекарства одновременно с препаратами группы антрациклинов [антибиотики с противоопухолевой активностью. – Vademecum] дает высокий процент хронической сердечной недостаточности.

Тогда онкологам стало понятно, что необходимо обратить пристальное внимание на побочный эффект такого лечения, возникающий со стороны сердечно‑сосудистой системы. Ведь ни один врач не хочет, чтобы пациентка, которую он с таким трудом вылечил от рака груди, умерла спустя год‑два от сердечной недостаточности. В США у каждой восьмой‑девятой женщины диагностируется рак груди, у каждой четвертой – тот тип опухоли, при котором будет показан трастузумаб, то есть цифры огромные. Основной задачей стала разработка такого лечебного плана, при котором риск развития хронической сердечной недостаточности был бы сведен к минимуму. Тут и началось плотное взаимодействие кардиологов и онкологов.

– Когда вы погрузились в тему кардиоонкологии?

– В 2003 году, когда устроился на работу в Memorial Sloan Kettering. Тогда эта тема была здесь, как говорится, у всех на устах. Где‑то в 2005–2006 годах трастузумаб был утвержден в качестве адъювантной терапии для ранних стадий развития рака груди, то есть совсем скоро его должны были начать массово применять в лечении, в частности HER‑2‑позитивного рака груди у женщин. Кардиологи и онкологи должны были вместе искать пути снижения рисков возможной сердечной недостаточности. И здесь мой предыдущий опыт оказался очень кстати – до прихода в Memorial Sloan Kettering я работал кардиологом, проводил много исследований, связанных с сердечной недостаточностью. А тут появилась новая уникальная задача.

– Эта клиника была первой, где начала развиваться кардиоонкология?

– Одной из первых. Помимо Memorial Sloan Kettering кардиоонкологией тогда занимались MD Anderson, Mayo Clinic, Harvard, Stanford и, пожалуй, все. В этих медицинских центрах зародилось и стало строиться системное взаимодействие кардиологов и онкологов в лечении рака груди. К 2011 году таких центров было уже 10, в 2016 году – 70.

Направление развивалось в геометрической прогрессии, чему способствовал и экономический фактор. Герцептин – далеко не дешевый препарат, и страховым компаниям необходимо было все время доказывать, что пациенты смогут проходить этот курс лечения без каких‑либо рисков возникновения сердечной недостаточности или хотя бы с минимальными рисками.

– Как сотрудничали кардиологи и онкологи практически? Было создано специальное отделение?

– Нет, никакого нового отделения не было. Нам в Memorial очень повезло – у нас работала врач‑онколог, которая прониклась идеей такой кооперации и решила взять на себя всю организацию совместной работы, в частности – контроль обязательной и регулярной проверки пациентов на возможное развитие сердечной недостаточности. Она была «голосом», ретранслятором позиции кардиологов для онкологов и наоборот, то есть она следила за тем, чтобы онкологи выполняли все, что рекомендовали кардиологи, и это очень помогало.

И сейчас эффективная система оказания кардиоонкологической помощи строится там, где есть онколог, который верит в необходимость кардиологической диагностики и терапии и становится коммуникатором для остальных. У нас есть выражение: больница – это силосная башня, то есть строгая вертикально управляемая организация. Внедрить что‑то новое здесь очень сложно, но все решает человеческий фактор: нужно найти человека, которому вы доверяете и кому будут доверять коллеги.

«НА ВВЕДЕНИЕ ПРАВИЛА В ПРАКТИКУ УШЛИ ГОДЫ»

– Сколько времени вам понадобилось, чтобы кардиоонкологическая помощь стала системной?

– Все произошло не так быстро, как хотелось бы. Здесь есть много непростых вопросов. Никто не хочет брать на себя груз ответственности, например по отмене терапии в случае обнаружения сердечной недостаточности, есть данные, что, если прекратить курс раньше времени, ничего хорошего не выйдет.

Поэтому врачи могут сказать: «Пусть лучше у пациентки будет сердечная недостаточность, чем она не пройдет полный курс и останется с раком молочной железы и метастазами». Мы верим, что можно делать все одновременно: проводить мониторинг сердца, предупреждая сердечную недостаточность, и при этом давать полноценный курс терапии, и объясняем это коллегам.

Но вот пример. Лишь недавно, то есть спустя 15 лет после начала работы, мы смогли ввести обязательное правило выдачи препаратов пациенткам только после того, как врач подпишется под тем, что видел результаты мониторинга сердца и что давать препарат безопасно. То есть теперь необходимо подтверждение, что за проблемой сердечной недостаточности ведется наблюдение, доктор взглянул на тесты, подтверждающие, что результаты в порядке, можно давать лекарство. Но на введение этого правила в практику ушли годы.

Правда, стоит признать, что не все в организации данной системы зависело исключительно от нас. Существуют рекомендации о том, что пациенткам с раком груди необходимо регулярно проводить скрининг на возможное развитие сердечной недостаточности. Исследования показывают, что только 40–60% больных следуют этим рекомендациям. У нас в Memorial дела обстоят получше – на уровне 65–70%, но цифры все равно неутешительные. Они говорят о том, что огромное число пациентов, к сожалению, игнорируют рекомендации.

Нужно понимать, что рак – это тяжело, традиционные методы лечения этого заболевания изматывают физически и морально. А тут пациенткам говорят: «Вам бы надо съездить еще в одну клинику на дополнительное обследование». Даже если страховка оплачивает такую диагностику, больным трудно собраться с силами для каких‑либо дополнительных процедур. Поэтому мы в Memorial постарались сделать эту процедуру максимально комфортной для пациенток. Например, мы назначаем обследование в тот же день, когда пациентка проходит химиотерапию, процедурный кабинет находится рядом с помещением, где проводится диагностика сердца. То есть мы стараемся ликвидировать барьеры, препятствующие прохождению необходимой диагностики.

– Как изменилась статистика смертности онкобольных в США после терапии трастузумабом, сопровождающейся кардиологическим контролем?

– Когда препарат получил одобрение, сразу снизилась смертность от этой болезни, в абсолютных числах где‑то на 15–20%, и это потрясающий результат. Сейчас в США получение пациентами с соответствующими онкомаркерами такой терапии стало стандартной практикой. Средний возраст пациенток, которым назначают подобное лечение, 49‑50 лет, то есть это молодые женщины. С возрастом именно этот тип рака проявляется все реже, чаще возникает HER‑2‑негативный тип рака молочной железы, это женщины 60–70 лет. Если рак у женщин диагностируют позднее, это становится большой трагедией, ведь на ранних стадиях можно применять трастузумаб. Комплексная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни женщины до 10 лет после начала лечения. Сейчас мы имеем показатель 87% выживаемости после диагностирования рака на ранней стадии, и спустя 10 лет после начала лечения большинство женщин чувствуют себя нормально.

«НАС ЗАХЛЕСТНУЛА ВОЛНА НОВЫХ ОНКОПРЕПАРАТОВ»

– Взаимодействуют ли кардиологи и онкологи в лечении других видов злокачественных новообразований?

– Безусловно. Сейчас мы видим тенденцию – те виды рака, которые однажды не были вылечены, перерастают в хронические заболевания. Так, например, произошло с герминогенной опухолью – той, что была у Лэнса Армстронга [известный американский велогонщик. – Vademecum]. Эта опухоль поддается лечению, но у пациентов, проходивших курс химиотерапии, были зафиксированы преждевременные инфаркты, и за ними, конечно, нужно постоянно следить.

Другой пример – люди, пережившие рак в детстве, дети с лейкемией или лимфомой, которые подвергались радиации либо принимали антрациклин, им тоже потом необходимо постоянно наблюдаться у кардиологов. Поэтому мы пытаемся работать и с этими группами. Таких пациентов, конечно, меньше, чем женщин с раком молочной железы, они встречаются эпизодически, поэтому взять эту ситуацию под контроль значительно сложнее.

А еще нас захлестнула новая волна препаратов для лечения рака, у многих из которых есть побочные эффекты со стороны сердечно‑сосудистой системы. Это сотни лекарств. Все началось с одного препарата, а теперь у нас их множество, и почти у каждого есть своя история побочных эффектов на сердце в различной степени. Поэтому взаимодействие кардиологов и онкологов становится обязательным.

Но проблема еще и в том, что в США огромная часть онкологической помощи оказывается за пределами крупных центров. Как онкологи взаимодействуют с кардиологами там – тайна, покрытая мраком. Все данные, что у нас есть – это информация от основных профильных медицинских центров, но это даже не половина всей оказываемой в стране онкологической помощи. Сейчас мы пытаемся понять, как можно было бы улучшить взаимодействие между онкологами и кардиологами в локальных клиниках. Проблем очень много.

– Как сейчас организована кардиоонкологическая помощь там, где междисциплинарный диалог состоялся, в тех же крупных клинических центрах?

– Как правило, там работает пара кардиологов, выполняющих функции кардиоонкологов. Им дается один день смены или полдня для осмотра пациентов, по которым у онкологов есть соответствующие опасения. В стационаре имеются отдельные специалисты, которые следят за возможными проблемами со стороны сердечно‑сосудистой системы. Memorial Sloan Kettering и MD Anderson – исключения из правил.

У нас работают по 14 кардиологов, погруженных в тему, в то же время в таких прекрасных больницах, как, например, University of Pennsylvania, Massachusetts General Hospital – есть только по два‑три врача, которые могут сказать о себе: «Да, я кардиоонколог».

То есть обычно это пара заинтересованных людей, которые прошли курс обучения, помогающий разобраться во всех аспектах данной темы. Фактически нужно выучиться заново на новую специальность, это трудно и не всем под силу. Тут нужно понять историю болезни пациента, выяснить, с какими онкологическими проблемами он столкнулся, а потом еще и определить, что у него с сердцем. Это отнимает массу времени.

– Инициаторами взаимодействия, как правило, выступают кардиологи или онкологи?

– В случае со взрослыми пациентами провайдерами дисциплины были кардиологи, при лечении детей инициаторами становились онкологи, которые видели, как их труд сводится на нет токсическим действием химиотерапии. Но опять же, и здесь вся работа сводится к инициативам одного‑двух онкологов, которые осознали губительный характер токсичности терапии для сердечно‑сосудистой системы и потянули за собой кардиологов.

Если говорить о лидерах мнений, популяризаторах идей кардиоонкологии в США, то прежде всего это Сандра Суэйн, бывшая глава ASCO [American Society of Clinical Oncology – Vademecum], онкомаммолог, она вовлекла огромное число кардиологов в историю с трастузумабом. Джордж Бозл был таким человеком в изучении герминогенной опухоли. Для меня они – чемпионы, ведущие за собой всю кардиоонкологию.

«БУДУЩЕЕ КАРДИООНКОЛОГИИ В РОССИИ В ХОРОШИХ РУКАХ»

– За годы вашей работы дисциплина как‑то закрепилась в нормативном поле американской системы здравоохранения?

– Мы общались с представителями аккредитующих органов, которые занимаются у нас такими узкими специальностями, как, например, электрофизиология или лечение сердечной недостаточности, но они сказали нам, что в данный момент не заинтересованы в регистрации новой узкой специальности. А между тем, с каждым годом нам будет все сложнее это сделать: сейчас появляется слишком много новых сертификаций, требований для закрепления новой специальности, а значит, все больше барьеров. Так что пока системное развитие кардиоонкологии – прерогатива профессиональных сообществ.

Есть большой, постоянно растущий интерес к дисциплине со стороны академической медицины. Но и тут отсутствие у кардиоонкологии статуса специальности препятствует развитию, в частности, получению субсидий на исследования. В США есть несколько институтов, где мы можем получить соответствующие гранты, в том числе, например, Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI), Национальный институт рака (NCI), они в свою очередь находятся под предводительством Национальных институтов здоровья (NIH).

Так вот, если я буду подавать на грант в NIH или NHLBI, и грант будет касаться междисциплинарной проблематики, возникающей на стыке рака молочной железы и сердечно‑сосудистых заболеваний, мне с большой вероятностью скажут: «Ну это же вопросы онкозаболеваний, вот и обращайтесь в Национальный институт рака». И наоборот. Когда появляются запросы на субсидирование исследований в такой гибридной области, нужно собрать в одной комнате специалистов разных сфер, которые обладают достаточной экспертизой для рассмотрения подобных предложений, а это сложная дополнительная работа.

Фармацевтические компании тоже не горят желанием поддерживать дисциплину, и это понятно – когда ты разрабатываешь новый онкопрепарат, разбираться во всех его чудовищных побочных действиях на сердечно‑сосудистую систему не очень хочется. Побочные эффекты, которые могут повлиять на получение ими одобрения препарата, – последнее, что им хочется изучать.

– В каких странах, на ваш взгляд, кардиоонкология сейчас наиболее развита?

– Помимо США, безусловно, это Италия и Канада. Много интересного делают в Китае. Как я и говорил, здесь необходима инициатива одного‑двух человек, у которых будет достаточно желания и энергии для продвижения этой истории. В каждой из перечисленных стран можно назвать по одному такому человеку. В Италии это моя коллега Даниела Кардинале, в Канаде – Сюзан Дент, в США – Дэн Лэнихен. То есть отдельно взятые личности. Европейцы, кстати, в сфере регулирования кардиоонкологии пошли дальше американцев: они разработали стандарты, руководства, учебные планы для медицинских специалистов. В США эти материалы даже и не начали разрабатываться.

Иными словами, стоит признать, что Европейское общество кардиологов и Европейское общество медицинской онкологии оказались более активными в вопросах структурирования кардиоонкологической помощи, чем аналогичные американские профорганизации. Мы видим интерес к этой теме и со стороны России. Три‑четыре года назад ваши врачи приезжали к нам в Нью‑Йорк, чтобы посмотреть, как организовано наше отделение, понаблюдать за процессом. И я был потрясен их уровнем знаний и желанием развивать эту тему в своих клиниках. Так что, думаю, будущее кардиоонкологии в России в хороших руках.


кардиология, онкология, memorial sloan kettering, стейнгард, сша, онкозаболевания
Источник Vademecum №20-21, 2018
Поделиться в соц.сетях
Глава Амурской области заявил о коррупции при закупках медоборудования
18 Октября 2019, 20:35
Минздрав РФ разъяснил суть рекомендаций по расследованию поствакцинальных осложнений
18 Октября 2019, 20:16
Экс-министра здравоохранения Новгородской области оштрафовали за ошибки в тендерной документации по закупке МИ
18 Октября 2019, 20:10
В Ленобласти выявлен сговор на торгах по ремонту медучреждений на 367 млн рублей
18 Октября 2019, 19:57
J&J заплатит за недобросовестный маркетинг вагинальных имплантатов $117 млн
18 Октября 2019, 9:05
Урегулирование опиоидных исков обойдется трем фармдистрибьюторам в $18 млрд
Три американских фармдистрибьютора ведут переговоры с администрациями ряда штатов об урегулировании в досудебном порядке исков о разжигании опиоидного кризиса. Компании, по словам источников WSJ, рассчитывают закрыть дела, обязавшись выплатить истцам в течение 18 лет совокупно $18 млрд.
16 Октября 2019, 15:55
Jiangsu Chia Tai Fenghai Pharmaceutical заплатит $200 млн за разработку онкопрепарата с помощью ИИ-решений
Основанный выходцем из СССР биотехнологический стартап Insilico Medicine заключил партнерство с исследовательской фармкомпанией Jiangsu Chia Tai Fenghai Pharmaceutical: подрядчик за $200 млн взялся при помощи искусственного интеллекта (ИИ) разработать перспективный препарат для лечения осложнений рака молочной железы.
16 Октября 2019, 14:43
Голикова: в 2019 году курсов химиотерапии на одного пациента стало в два раза больше
14 Октября 2019, 21:42
Медведев пригрозил регионам санкциями за манипуляции со статистикой смертности
Премьер-министр РФ Дмитрий Медведев на заседании Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам высказался по поводу данных, которые собирают региональные власти. Он заявил, что в сфере здравоохранения в такие отчеты попадают и намеренно ложные данные и потребовал прекратить манипулировать статистикой смертности.
14 Октября 2019, 18:07
СП: цели нацпроекта «Здравоохранение» не попали в госпрограмму
Счетная палата (СП) РФ представила заключение на проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Среди прочего аудиторы отметили, что пять из девяти целей национального проекта «Здравоохранение» не отражены в государственной программе «Развитие здравоохранения», в том числе ликвидация кадрового дефицита.
14 Октября 2019, 16:00
«Врачи без границ» потребовали у J&J сократить стоимость препаратов против туберкулеза
Международная некоммерческая организация «Врачи без границ» (Médecins Sans Frontières, MSF) запустила международную акцию протеста против высоких цен на препарат Сиртуро (бедаквилин) против формы туберкулеза, устойчивой к лекарственной терапии. Активисты требуют снизить стоимость лечения Сиртуро до $1 в день. Акции протеста планируется провести у офисов компании – производителя этого препарата Johnson&Johnson в США, Южной Африке, Бразилии, Бельгии, Украине и Испании.
10 Октября 2019, 19:41
ВИЦОМ: 36% россиян не слышали о меланоме
10 Октября 2019, 19:31
Разработчик генетических тестов заплатит $42,6 млн штрафа за взятки врачам
10 Октября 2019, 14:36
Суд обязывает J&J выплатить $8 млрд пострадавшему от побочного действия препарата Risperdal пациенту
Суд присяжных в Филадельфии (штат Пенсильвания) обязал Janssen Pharmaceuticals, дочернюю компанию Johnson & Johnson (J&J), выплатить $8 млрд мужчине, у которого увеличились грудные железы после длительного приема антипсихотического препарата Risperdal (рисперидон, в РФ реализуется под ТН Рисполепт). В J&J намерены оспорить размер компенсации, «необоснованно возросшей» с первоначальных $680 млн.
9 Октября 2019, 15:36
Аккредитацию медработников с иностранными дипломами отложат до 2021 года
9 Октября 2019, 13:05
В США цены на Хумиру и Rituxan за два года показали двукратный рост
Препарат для лечения аутоиммунных заболеваний Хумира (адалимумаб) от AbbVie и онкогематологический Rituxan (ритуксимаб, в России продается под ТН Мабтера) от Roche вошли в ТОП7 лекарственных средств по росту цен за 2017-2018 годы. Совокупные расходы на всю семерку в США увеличились на $5,1 млрд, а в среднем цены на каждое лекарство выросли в два раза, подсчитали в Институте клинико-экономической экспертизы (Institute for Clinical and Economic Review, ICER).
9 Октября 2019, 10:15
В Москве могут построить гостиницу для онкобольных детей
8 Октября 2019, 19:18
Исследование: в США за последние 15 лет пациенты с ССЗ умирали дома на 10% чаще
8 Октября 2019, 14:39
Bayer рассчитывает перенести рассмотрение свыше 18 тысяч исков по глифосату на 2020 год
Компания Bayer ожидает переноса рассмотрения судебных исков, связанных с канцерогенностью гербицида RoundUp (глифосат), на февраль 2020 года. В разных судах США находится не менее 18,4 тысячи таких исков, в трех случаях истцам уже удалось получить свыше $2 млрд компенсации.
7 Октября 2019, 12:32
Boehringer Ingelheim ориентирует нинтеданиб на широкий спектр фиброзных заболеваний легких
7 Октября 2019, 7:59
Дональд Трамп обвинил компании Big Pharma в финансировании демократов
4 Октября 2019, 17:32
В США одобрен препарат для «доконтактной» профилактики ВИЧ
4 Октября 2019, 14:46
Samsung вложилась в разработчика методов лечения рака
3 Октября 2019, 18:57
Walmart обеспечит сотрудников медицинским ассистансом
3 Октября 2019, 11:47
Яндекс.Метрика