ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

22 Октября, 21:13
22 Октября, 21:13
65,81 руб
75,32 руб

Как Грузия строила маленькую, но гордую систему здравоохранения

Ольга Синева, Дарья Шубина
9 Февраля 2018, 11:13
3298
Премьер-министр Грузии Георгий Квирикашвили открывает новую клинику в Тбилиси, построенную по схеме ГЧП, 2017 год Фото: tbilisi.media
«И вот мы останавливаемся среди этих мусорных куч – оказывается, именно здесь находится больница. Здание было ужасное, просто полуразвалившееся. Вот так я столкнулся со здравоохранением и понял, что эта система сама себя не исправит», – вспоминал незадолго до своей смерти в 2014 году экс-министр Грузии по координации экономических реформ Каха Бендукидзе. Его столкновение с действительностью случайным было лишь отчасти: в 2004 году известный российский предприниматель, рекрутированный президентом Саакашвили в грузинское правительство, прилетев в родной Тбилиси, поехал в местную клинику проведать мать, ужаснулся увиденному и заразился идеей перестроить в национальном здравоохранении все. План Бендукидзе реализован не был, но ему удалось главное – привлечь в отрасль инвесторов и управленцев. Vademecum попытался разобраться, как распорядились этим наследием все следующие реформаторы грузинской медицины.

Вообще-то придумать и выстроить нечто функциональное на руинах развалившейся советской системы здравоохранения в Грузии пытались еще до Бендукидзе. С подачи Всемирного банка в 1995 году правительство Эдуарда Шеварднадзе предприняло первую попытку уйти от госфинансирования в сторону социального страхования, основанного на взносах работодателей и работников. Был определен базовый набор гарантированных таким образом медицинских манипуляций (по типу базового пакета ОМС), вся прочая медпомощь предоставлялась за деньги. Частично покрывать расходы Государственной компании медицинского страхования, согласно первоначальному замыслу, должны были городские бюджеты. Но реформа, следующая этому сценарию, фактически провалилась. 

«К сожалению, в ситуации, когда большинство людей не имеют работы или занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, а налоговые органы заражены коррупцией, сбор налогов становится практически невозможным», – констатировал потом Каха Бендукидзе.

Аналитики Всемирного банка признали: несмотря на все усилия властей, медуслуги почти на 80% оплачиваются пациентами напрямую. Доля расходов на здравоохранение от ВВП резко сокращалась: если в 1991 году она достигала 4%, то в 1999‑м снизилась до 0,59%. Основные показатели системы охраны здоровья населения тоже удручали: за пять лет средняя продолжительность жизни сократилась на три года – до 70,3, детская смертность достигла 28,6 промилле, а уровень материнской смертности за пять лет вырос в два раза – до 55 промилле. В 1999 году в онкологическом лечении нуждались около 2,1 тысячи человек, а денег хватило лишь на 700 человек, пишет Бендукидзе. 

«В бюджете не было денег, и медицинские услуги гарантировались государством на минимальном уровне. Груз оплаты лечения (кроме некоторых заболеваний – СПИДа, инфекций) лег на пациентов. В практическом смысле это не изменило старую практику оплачивать услуги из кармана при наличии декларированной «бесплатной медицины», которая даже в советские годы была формальной – отблагодарить медперсонал считалось обязательным. Разница была лишь в том, что после автономизации медучреждений деньги шли в общую кассу клиники», – вспоминает Александр Квиташвили, возглавлявший Министерство здравоохранения, труда и социальных дел Грузии в 2008–2010 годах. 

Медучреждений же, как рассчитала тогда консультирующая грузинские власти американская компания Kaiser Permanente, было, наоборот, слишком много. В 1999 году совокупная мощность стационаров достигала 22,5 тысячи коек, а заполнены они были только на 28%. 

В общем, система нуждалась в деньгах – и на повседневную деятельность по оказанию помощи, и на реорганизацию инфраструктуры. Для этого предлагалось объединить медучреждения между собой, освободившиеся помещения продать частным компаниям, а вырученные деньги инвестировать в действующую клиническую сеть. Но на практике вышло нечто иное – больницы и поликлиники (за исключением тубдиспансеров и инфекционных клиник) перешли в ведение Минэкономики, и вскоре почти все учреждения были акционированы. В основном пакеты акций и доли в уставных капиталах передавались сотрудникам больниц. Государство оставалось собственником недвижимости, но в вопросы управления уже не вмешивалось.

МУКИ ЗАЙМА

Реальные изменения в грузинской системе здравоохранения начались только в середине 2000‑х, когда страну возглавил «американизированный» Михаил Саакашвили. Рулить кардинальным переделом народного хозяйства Грузии он позвал уроженца Тбилиси – видного российского предпринимателя, вице‑президента РСПП Каху Бендукидзе. 

Бендукидзе2.jpg

Каха Бендукидзе. Фото: accent.com.ge

Реанимация медицинской отрасли значилась в программе реформ записного либертарианца Бендукидзе в числе первостепенных задач. Расходы бюджета на здравоохранение за несколько лет выросли в три раза: с $74 на душу населения в 2003 году до $256 в 2009‑м. Малоимущим гражданам страны раздали ваучеры, которые можно было обменять на медицинские страховые полисы, обеспеченные госфинансированием. Базу ваучеризации бедных вел Минздрав. Всем прочим предложили страховаться самостоятельно – по корпоративным и индивидуальным программам. 

«Страховаться шли неохотно, тому была масса причин – постсоветская культура, отсутствие традиции и привычки пользоваться страхованием, ограниченность денежных ресурсов слабость системы, которая бы обеспечила доступ к страховым услугам за нормальную цену. Реально работали лишь корпоративные программы», – вспоминает в беседе с корреспондентом Vademecum глава Ассоциации страхования Грузии Деви Хечинашвили. К 2012 году число держателей частных медицинских страховок едва достигло 560–570 тысяч человек. 

Настроив, насколько это было возможно, финансирование, команда Бендукидзе взялась за инфраструктуру. В январе 2007 года правительство Грузии одобрило план «100 новых больниц», нацеленный на обновление клинической сети за счет инвесторов. Модель приватизации выглядела так: инвестор через тендер получал имущественный комплекс старой больницы вместе с обязательствами – построить в течение трех лет новый медицинский объект на заранее определенной территории, после чего мог распорядиться полученным в собственность активом как угодно. Например, построить на его месте коммерческую или жилую недвижимость. По словам Деви Хечинашвили, выставленные на торги объекты, как правило, располагались в коммерчески привлекательных районах Тбилиси и других городов страны, поэтому на растущем рынке недвижимости сделка оказывалась для предпринимателей весьма выгодной. Совокупный объем инвестиций в медицинскую инфраструктуру прогнозировался на уровне $900 млн.

Согласно этому плану, было намечено обустроить 77 новых медучреждений в регионах и 23 – в столице. Общий коечный фонд к 2010 году должен был сократиться в два раза – с 14,6 тысячи до 7,8 тысячи мест, большая часть которых – почти 5 тысяч коек – должна была сконцентрироваться в руках частников. Однако осуществить грандиозный замысел удалось лишь наполовину. Инвесторы один за другим сходили с дистанции. Например, компания Aword Capital, приватизировавшая НИИ репродукции человека им. Жордании и НИИ педиатрии им. Пагавы, обязалась построить медицинский объект на 400 коек, но реализацию проекта, по словам экс-замминистра здравоохранения Грузии Николоза Пруидзе, сорвала.

Еще больше шуму наделала история с чешско‑грузинской компанией «Блок Джорджиа», которой правительство по той же программе «100 новых больниц» передало пять объектов в обмен на обязательство до 2011 года инвестировать в обустройство 24 новых клиник $120 млн. Однако из‑за финансовых неурядиц «Блок Джорджиа» обещанное выполнить не смогла и чуть не вылетела из проекта со скандалом. Ситуацию частично помог исправить кредит в $8 млн грузинского TCB‑Bank, выданный в 2011 году под гарантией американского агентства по международному развитию USAID. В результате «Блок Джорджиа» осилила строительство и реконструкцию только четырех клиник.

Каха Бендукидзе в своих воспоминаниях, а вслед за ним – опрошенные Vademecum участники грузинского рынка медуслуг, предпочитают оправдывать неудачи реформ внутриполитическими дрязгами, военным конфликтом с Россией и мировым финансовым кризисом. 

«Российско‑грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации. Из‑за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились. Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране», – писал Бендукидзе.

Тем не менее, утверждает бывший министр здравоохранения Грузии Сандро Урушадзе, благодаря программе «100 новых больниц» отрасль продемонстрировала свой инвестиционный потенциал. 

В числе выживших и взлетевших проектов госпрограммы – сеть клиник New Hospitals, принадлежащая холдингу PSP Group, основанному депутатом грузинского парламента Кахабером Окриашвили. В 2007 году компания за $1 тысячу выкупила на торгах имущественный комплекс одной из больниц в Тбилиси с условием вложить в создание нового медицинского объекта как минимум $16 млн. На реконструкцию, как вспоминал потом директор New Hospitals Ника Окриашвили, ушло в общей сложности 19 млн евро. 

В те же «нулевые» усилиями Банка Грузии строилась сеть нынешнего лидера национального рынка медуслуг – Georgia Healthcare Group (GHG). Первая крупная покупка GHG состоялась в начале 2008 года, когда под контроль сети перешла многопрофильная больница в Кутаиси. Быстрому расширению помешали августовские события того же 2008‑го. Как утверждают посвященные в историю вопроса собеседники Vademecum, тогда европейские банки решили воздержаться от выдачи кредитов. А вслед за этим изменилась и государственная стратегия развития здравоохранения.

В 2010 году, когда Каха Бендукидзе уже покинул правительство Грузии, было решено привлечь к реорганизации отрасли страховые компании. Страна была поделена на 26 госпитальных округов, в которых страховщики‑инвесторы должны были построить 46 новых клиник общей мощностью 1 244 койко‑места. Взамен предприниматели получали госзаказ на страхование в течение трех лет малоимущих граждан, тех самых обладателей ваучеров на гарантированный базовый набор медуслуг. Последние теперь лишались прежней возможности выбирать страховщика по своему усмотрению. В этом проекте приняли участие 9 из 13 действовавших тогда в Грузии страховых компаний (в разных открытых источниках количество участников программы не совпадает, в Минздраве Грузии на запрос Vademecum не ответили). 

По словам Александра Квиташвили, по мере реализации обновленной стратегии в стране начали появляться холдинги, объединяющие страховую компанию, медицинскую сеть, фармдистрибуцию и другие профильные активы. Среди утвердившихся тогда на рынке медуслуг компаний были упомянутые выше PSP Group и GHG, для которой Банк Грузии приобрел несколько страховых компаний, и такой, например, известный мировой страховщик, как Vienna Insurance Group. 

Алазанская долина.png

Конфликт интересов, неизбежно возникающий при смешении страхового и медицинского бизнеса, никого не смущал. Немного сглаживали ситуацию независимые страховщики, которые никак не были связаны с частными клиниками. Как утверждает основатель одной из таких компаний Imedi L International Александр Лордкипанидзе, участие в системе здравоохранения независимых страховщиков позволило гармонизировать ценообразование и в целом строже контролировать работу провайдеров: «Государству было неважно, где мы лечим застрахованных, главное, чтобы обслуживание проводилось по конкурентным ценам».

ЦЕНАМ ДАЛИ

Все изменилось в 2013 году, как водится, в связи со сменой власти – президентом Грузии стал Георгий Маргвелашвили, переформатировавший правительство и по‑новому сформулировавший министрам их задачи. От услуг страховщиков государство отказалось, реанимировав идею всеобщего здравоохранения, финансируемого за счет бюджета. Теперь все граждане Грузии, не имеющие коммерческой страховки, могли получать полный или частичный пакет медуслуг. Бесплатно обслуживались дети до шести лет, пенсионеры, инвалиды, ветераны и другие социально незащищенные группы населения, остальным стали доступны амбулаторное лечение, ведение беременности и родов, а также экстренная медпомощь. При этом за диагностику и плановое лечение приходилось доплачивать – в среднем до 30% стоимости услуги. Правда, абсолютная величина этого 30‑процентного софинансирования оказывалась разной: клиники, не контролируемые страховщиками, стали самостоятельно определять стоимость услуг и, естественно, делали это не в ущерб своим интересам.

В период с 2013 по 2015 год рынок медуслуг рос на 19‑20% в год, крупнейшие провайдеры наращивали обороты и мощности. Дальше прочих – аж до IPO – пошла GHG, акции которой с 2015 года торгуются на Лондонской бирже. В активе холдинга, помимо страхового и фармацевтического бизнесов, 37 стационаров, 14 районных поликлиник и 24 амбулаторных центра. Капитализация компании, по данным LSE, составляет $626 млн, правда, ликвидность бумаг невысока – последняя сделка с акциями GHG состоялась 18 декабря 2017 года. За девять месяцев 2017 года выручка холдинга составила $214,5 млн.

Казбек курит.png

И GHG, и ее конкуренты, ссылаясь на то, что на них приходится лишь 39% коечного фонда страны, продолжают покупать и открывать специализированные и многопрофильные клиники. Например, компания Aversi в 2017 году на полученные от ЕБРР $6,1 млн построила госпиталь в Тбилиси; турецкая Liv Hospital Ankara вложила $10,4 млн в организацию Центра лучевой терапии; GHG купила за $3,9 млн две государственные больницы в районах Хашури и Карели. Увлечение операторов более дорогостоящими стационарными услугами обнажило проблемы первичного звена. «К сожалению, у нас картина такая, что пациенты прямо идут в стационары, институт семейного врача и система первичного здравоохранения вообще пропущены. Откровенно говоря, как министр здравоохранения, я не вижу эту систему в Грузии», – констатировал в 2015 году действующий глава ведомства Давид Сергеенко.

Интерес к поликлиническим мощностям проявила пока только GHG, пообещавшая к 2020 году удвоить количество амбулаторий в своей сети. «С распадом Советского Союза многие поликлиники были закрыты, некоторые значительно сократились и все обветшали. Может показаться парадоксальным, что сектор здравоохранения Грузии видел так много инвестиций в последние годы, а поликлинический сегмент так недоразвит. <…> Мы видим такие же возможности в нем, какие мы видели в госпитальном бизнесе несколько лет назад», – сообщил весной 2017 года председатель совета директоров GHG Иракли Гилаури в обращении к инвесторам. Свои планы GHG подкрепило прогнозами солидного консультанта – аналитики Frost&Sullivan, зафиксировав в 2017 году снижение темпа роста стационарного сегмента до 8,5%, предсказали, что рынок амбулаторных услуг в ближайшие три года будет ежегодно прибавлять по 10%. 

Между тем транспарентность отрасли заметно снизилась, замечают страховщики. «Раньше государственные деньги шли в страховую индустрию, которая всегда была более прозрачной, хотя бы потому, что подробно отчитывалась перед регулятором – Госздравнадзором. Каждую копейку можно было отследить. Теперь же Госфонд платит деньги клиникам, которые вообще никак не регулируются и, за исключением публичной GHG, отчетность не раскрывают», – говорит глава Ассоциации страховщиков Грузии Деви Хечинашвили. Действительно, клиники не публикуют ни результаты своей деятельности, ни прейскуранты. Да и разговаривать о своем бизнесе почти всегда отказываются. 

Цены на медуслуги загружаются на специальный портал Единой информационной системы здравоохранения, но доступ к этой базе есть только у самих клиник и Минздрава, который влияния на ценовую политику провайдеров не оказывает. Стоимость, например, аппендэктомии может варьироваться от $195 (500 лари) до $1,17 тысячи (3 тысячи). В любом случае государство возмещает оператору только 70% самой низкой цены.

Игроков рынка сложившиеся условия более чем устраивают. До 2013 года, говорит руководитель New Hospitals Георгий Рамишвили, государство практически не покрывало затрат на медицинскую помощь, финансирование было низким и запаздывало, а людям чаще всего приходилось платить за все самостоятельно: «Кроме того, в 2013 году в целом увеличилось финансирование медицины, так что, конечно, больницам стало выгоднее работать. Цена на экстренную помощь четко установлена государством, а клиники относительно свободны в ценообразовании на плановые операции. Но пациент самостоятельно делает выбор, так что деньги следуют за ним».

За три года – с 2014‑го по 2016‑й – бюджет программы всеобщего здравоохранения удвоился с $141 млн до $283 млн. В мае 2017 года Минздрав Грузии предпринял еще одну попытку дифференцировать цены и увеличить доступность медпомощи, уточнив благосостояние разных групп населения (подробнее – в таблице «Доллары до лари»). Граждане с годовым доходом более $15,6 тысячи (40 тысяч лари), как правило, имеют корпоративную страховку, но их число не превышает 400 тысяч человек (около 10% населения страны). Остальные подпадают под действие Программы всеобщего здравоохранения. Операторы, обслуживающие эту категорию граждан, сейчас находятся под контролем Минздрава, которому дано право штрафовать клиники, выставляющие некорректные счета за лечение. 

Доллары до лари.png

Воодушевленный расширением своих полномочий, Минздрав ищет новые рычаги влияния на частных игроков. Например, строит государственные больницы. «Власти Грузии понимают, что полная приватизация медицины оказалась не лучшим вариантом развития событий, но тогда, в 90‑е и «нулевые», это был единственно верный путь. Не было никаких других возможностей привлечь деньги в отрасль и что-то сдвинуть, – рассуждает гендиректор Национальной медицинской сети Илья Тупицын, анализировавший рынок медуслуг Грузии. – А теперь, насколько мне известно, планируется выстроить конкуренцию со стороны госбольниц, которые смогут обслуживать население по приемлемым ценам. Это обязательство перед электоратом. Другой вопрос, где взять врачей, тех же хирургов, которые давно и успешно работают в частном секторе? Но с олигополией частных клиник, которые устанавливают непомерно высокие цены, действительно, надо что‑то делать».

Свое отношение к деятельности провайдеров медуслуг глава Министерства здравоохранения, труда и социальных дел Грузии Давид Сергеенко высказал на совещании с директорами клиник в январе 2017 года: лояльность государства привела к тому, что частники ради благополучия менеджмента, увеличения дивидендов уделяли минимум внимания нуждам пациентов. «Государство не намерено это терпеть», – заявил министр. А вот его давний предшественник на этом посту Александр Квиташвили надеется, что в скором времени контроль за оказанием медпомощи вернется в руки страховщиков.

При подготовке материала использовались фрагменты книги Roeder F., Urushadze A., Bendukidze K., Tanner M. 2014. Healthcare Reform in the Republic of Georgia: A Healthcare Reform Roadmap for Post Semashko Countries and Beyond / Ed. by C. Given.

грузия, ghg, приватизация, частные инвестиции
Источник Vademecum №1-2018
Поделиться в соц.сетях
Институт Гайдара и РАНХиГС раскритиковали финансовую модель нацпроекта «Здравоохранение»
Сегодня, 20:12
Собянин: «Уровень удовлетворенности здравоохранением в Москве превысил 50%»
Сегодня, 20:03
Глава Ставропольского СУ СК потребовал от подчиненных особого внимания и строгости к фигурантам ятрогенных дел
Сегодня, 19:27
Национальные медицинские исследовательские центры будут работать с больницами «третьего уровня»
Сегодня, 18:52
Минздрав Грузии: 85% клиник в стране – частные
В Грузии 85% клиник частные, и такой перевес сил является негативным показателем, заявил Давид Сергеенко, возглавлявший Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты Грузии с октября 2012 года, а ныне являющийся кандидатом на этот же пост в новом правительстве. Чиновник считает, что вместо полной ориентации на частный сектор в здравоохранении должна быть создана модель партнерства государства и частных операторов.
21 Июня 2018, 21:33
В Пензе нашли инвесторов для строительства нового корпуса онкодиспансера

К концу 2019 года на территории областного онкодиспансера в Пензе должен появится новый корпус площадью 13 тысяч кв. м. Медицинское учреждение региональные власти пообещали построить за счет инвесторов. Ранее о планах вложиться в такой объект сообщала ГК «Ташир».

19 Апреля 2018, 17:53
Александр Лордкипанидзе
Основатель страховой компании Imedi L
«Мы старались приучить людей к тому, чтобы они думали о своем здоровье и покупали страховку»
14 Февраля 2018, 10:06
Сбербанк выдаст Ильинской больнице кредит в 1,5 млрд рублей
Среднерусский банк Сбербанка России и управляющая компания Clinic Management Group заключили сделку по привлечению кредита для финансирования первого этапа проекта «Ильинская больница». Сумма займа равняется 1,5 млрд рублей. 
19 Декабря 2017, 6:25
Два московских фармзавода исключены из плана приватизации
18 Октября 2017, 14:23
Путин разрешил приватизировать Санкт-Петербургский НИИ вакцин
Президент России Владимир Путин подписал указ о снятии запрета на приватизацию семи объектов здравоохранения, в числе которых четыре аптеки Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток и другие объекты.
30 Мая 2017, 15:43
Грузинского чиновника обвинили в лоббировании интересов фармдистрибьюторов

Правоохранительные органы Грузии задержали главу Департамента фармацевтической деятельности Минздрава Грузии Давида Мачарашвили по обвинению в злоупотреблении служебными полномочиями – по версии следствия, чиновник лоббировал интересы двух фармдистрибьюторов, из-за чего в страну было завезено больше психотропных препаратов, чем необходимо.

6 Марта 2017, 17:54
«Томскфармацию» и «Аптеку №77» приватизируют
27 Декабря 2016, 15:32
Воронежская область снова выставила на торги санаторий в Ессентуках
2 Ноября 2016, 22:08
Грузинские фармацевтические компании требуют введения GMP
Грузинские фармкомпании требуют от правительства введения обязательной сертификации по стандарту GMP, что должно облегчить им работу на экспорт. Сертификация должна была заработать в 2016 году, но потом ее внедрение было отложено.
20 Июля 2016, 19:41
Половина больниц в Казахстане оказались изношены
15 Июня 2016, 14:56
Глава Башкирии опроверг сообщения о приватизации республиканских санаториев
4 Мая 2016, 19:24
В Грузии из-за реформы дорожают медицинские услуги

Грузинские частные клиники существенно повысили цены на медицинские услуги, ссылаясь на падение курса национальной валюты, однако истинной причиной роста цен является предпринятая новой властью реформа системы здравоохранения, полагает экс-министр здравоохранения страны Вахтанг Мегрелишвили. В результате медпомощь  по некоторым направлениям оказалась практически недоступной для населения, несмотря на  государственное софинансирование лечения.

11 Марта 2016, 20:28
В Пскове передумали приватизировать областную «Фармацию»
«Государственное предприятие Псковской области «Фармация» останется государственным и будет исключено из программы приватизации», – рассказал губернатор региона, выступая на областном собрании депутатов. Ранее областная власть предполагала получить от приватизации сети 100 млн рублей.
25 Ноября 2015, 11:51
Яндекс.Метрика