В мае 2016 года Международная федерация диабета (International Diabetes Federation), Американская ассоциация диабетологов  (American Diabetes Association) и еще 43 организации официально одобрили бариатрическую хирургию как полноценный метод лечения сахарного диабета II типа, приводящий к ремиссии заболевания наравне с сахаропонижающими препаратами и инсулином. Эти рекомендации основаны на результатах 11 исследований, хирургическое вмешательство показано пациентам с морбидным ожирением (индексе массы тела больше 40).

О состоянии бариатрической хирургии в России, отношении врачей к такой практике и перспективах развития этой отрасли медицины Vademecum рассказал президент Российского общества бариатрических хирургов Юрий Яшков. 

- Юрий Иванович, каковы показания к бариатрическим операциям? В каких случаях без медицинского вмешательства нельзя обойтись?

Если явно заметно, что пациент отличается своими габаритами от окружающих, страдает ожирением, то ему может быть показан операция. При заметном ожирении эффективность консервативного лечения [диеты, физическая активность] составляет от 2% до 5%. Важно не только снизить вес, но и удержать результат, что удается только 1% пациентов. Если ориентироваться на индекс массы тела (ИМТ), то показатель выше сорока уже является основанием для операции. Если у пациента ИМТ составляет 35 – 40, то операция показана при наличии сопутствующих заболеваний и социально-психологических факторов, а такие обоснования имеются почти всегда.

Бариатрические операции уже доказали свою эффективность при сахарном диабете II типа. Таким пациентам бариатрия может помочь независимо от того, с каким весом они приходят на операцию. Если у него когда-то был ИМТ, превышавший 35-40, он похудел, но вновь начал поправляться, мы не обязательно должны ждать, когда он наберет первоначальный вес. Можно провести операцию превентивно - пациент, страдающий морбидным ожирением, наверняка к нему вернется. У больных сахарным диабетом показания к применению хирургических методов могут быть снижены: операцию проводят и при ИМТ меньше 35.

- Какие основные типы операций применяются в бариатрии, каковы показания для каждого конкретного случая?

В первую очередь влияет ИМТ, чем он больше, тем более сложный тип операции мы выбираем, чтобы получить максимальный, но стабильный результат. Также влияет возраст. Если пациент старше 60-ти лет, мы стараемся подобрать более щадящую операцию. Детям также не назначаем сложных операций – учитываем, что у них еще растёт скелет.

Самый простой вид вмешательства – установка внутрижелудочного баллона. Такая операция подходит людям с небольшим избытком веса (10-15 кг) или пациентам с крайне тяжелым ожирением, которых по состоянию здоровья нельзя брать на операционный стол. Таким образом, на первом этапе с помощью установки баллона либо жесткой диеты мы убираем часть веса, потом оперируем уже в более благоприятных условиях.

К более сложным операциям относятся бандажирование желудка, продольная резекция желудка или рукавная гастрэктомия.

Наиболее сложными считаются гастрошунтирование, оно же шунтирование желудка, и билиопанкреатическое шунтирование. Операция шунтирования желудка компенсирует диабет II типа более чем в 80% случаев. Билиопанкреатическое шунтирование компенсирует эту болезнь с вероятностью 98,5%, то есть пациент не будет нуждаться ни в инсулине, ни в таблетках, ни в специальных диетах.

Наконец, гастропликация - вворачивание или  ушивание желудка – новый вид операции; по последним данным, у нас в России такие вмешательства тоже начали проводить.

Как правило, выбор конкретной операции - это консенсус хирурга и пациента. Необходимо учитывать, какая из операций у данного хирурга приносит наибольший эффект. Учитываем специфику наших пациентов. Не все из них дисциплинированы, не все будут делать то, что им предписал специалист. Непросто работать с алкоголиком, с наркоманом, не просто отучить пациента курить, а тяжелые формы ожирения - это пищевая наркомания. Многие из пациентов скорее выберут того врача, который не заморачивает их размышлениями. Идут по наиболее простому пути.

- Сколько у нас в стране проводится в год операций?

В России статистика не очень точная. Ориентировочно - 5 тысяч за прошлый год, исключая внутрижелудочные баллоны, так как это не операция, скорее процедура, пусть и хирургическая, эндоскопическая. Я говорю ориентировочно, потому что только треть практикующих хирургов заносит свои операции в официальный реестр бариатрических операций по стране. Так, за этот год зарегистрировано только 1711 операций.

По установке внутрижелудочного баллона значения ещё более примерны - порядка 500 процедур  в год. В основном операции выполняются членами Общества бариатрических хирургов, на сегодняшний день это 90 человек. В России только 4 центра, где выполняется свыше 100 операций в год.

- Как эти показатели соотносятся с зарубежными: США, Европа?

В Соединенных Штатах по официальным данным  выполняли около 150 тысяч операций в год, сейчас возможно уже 150-200 тысяч [250 тысяч операций по данным за 2009 год]. Баллоны там не так часто ставят, у них эта методика долгое время не была сертифицирована, хотя они и производили внутрижелудочные баллоны на экспорт. Второе место по числу операций стабильно удерживает Бразилия. В Южноамериканских странах в целом выполняется большое количество операций. В Европе на сегодняшний день, пожалуй, лидирует Франция - порядка 10-14 тысяч операций в год [30,5 тысяч операций по данным за 2009 год], делается также много операций в Италии, в Германии. Долгое время в Бельгии выполнялось наибольшее количество операций на душу населения, в последнее время по этому показателю лидирует Кувейт, но здесь причина в малой численности населения.

- В настоящее время Минздрав довольно активно расширяет пакет ОМС, можно ли ожидать, что бариатрическую хирургию также включат в страховку?

У нас перед глазами есть положительный опыт западных стран, где бариатрические операции включены в систему ОМС. В США, например, половина бариатрических пациентов оперируется за счет страховой медицины. Бариатрическая операция, там в среднем окупается за 4 года, у нас ещё быстрее. Посчитайте, сколько тратится бюджетных средств на гемодиализ для пациентов с почечной недостаточностью, на хирургическое лечение, на ампутации (например, диабетической стопы).  Люди теряют трудоспособность, становятся инвалидами в раннем возрасте. Ожирение - это инвалидизирующее заболевание, серьезная медицинская и социальная проблема. Диабетик бесплатно получает инсулин или сахароснижающие препараты, так почему такой пациент не имеет право бесплатно сделать операцию, которая от всего этого его избавляет?

Сегодня многие хирурги, стремясь помочь пациенту, вынуждены изыскивать возможности делать бариатрические операции в рамках уже существующих статей ОМС. Например, у пациента наблюдается ожирение, в то же время ему поставили диагноз язвенная болезнь. Операция ему в любом случае необходима, тогда бариатрическое вмешательство выполняется дополнительно к основной операции. Хирург проводит резекцию желудка на основании язвенной болезни, а медицинскую помощь пациенту покрывает ОМС.

Некоторые регионы получают федеральные квоты на проведение операций в рамках научной программы: делается новый вид операции, изучают ранее не рассмотренные показатели. В Калининграде был подобный прецедент, но количество квот в этом случае всегда крайне небольшое.

- Какое количество россиян потенциально нуждается в бариатрическом вмешательстве?

В развитых странах морбидным [патологическим] ожирением страдает 5-6% взрослого населения, в этом случае есть показания к немедленной операции. Далее, 8% взрослого населения страдает сахарным диабетом II типа [по данным государственного регистра РФ – около 3,7 млн человек + 0,34 млн больных сахарным диабетом первого типа, по состоянию на январь 2015 года].

Международное диабетическое общество, членом которого Россия является с 2009 года, сообщает о 12,1 млн больных диабетом (совокупно первого и второго типа) в стране.

Правда, цифра эта может быть занижена, так как не все случаи зарегистрированы. Также необходимо учитывать, что ожирение и сахарный диабет часто сочетаются. Тогда приблизительно получаем, что около 7-8% взрослого населения страны – это люди, которым показаны операции метаболической направленности. Плюс 30-40% людей, страдающих более легкой степенью ожирения, им подобное лечение может быть показано в перспективе. К сожалению, и среди детей проблема ожирения становится все более острой.

- Какова цена процедуры у нас и, для сравнения, в США? Как обстоят дела с локализацией производства необходимого расходного оборудования?

Разница в цене большая. Несколько лет назад цена составляла около $35 тысяч, сейчас, очевидно, больше. В России такое лечение стоит $5-$5,5 тысяч. Необходимо понимать, что в России к этой процедуре прибегают, как правило, финансово несостоятельные люди. Ожирение – болезнь материально неблагополучных слоев населения. Они потребляют некачественные продукты питания, у них отсутствует культура питания, сформированы неправильные семейные традиции в потреблении пищи. Всё чаще пациенты обращаются семьями, оперируются по очереди: муж, жена, дети, бабушка.

Стоимость расходных материалов ­­­­­­­- это примерно 1/6 - 1/7 от стоимости операции. Операции достаточно дорогостоящие, так что на расходные материалы приходится 36-48 тысяч рублей. Китайцы производят аналоги оригинальных аппаратов – китайские дженерики. Но уважающие себя структуры используют только оригинальные аппараты. В России ничего конкурентоспособного не производят. В основном оборудование поставляют Ethicon и Medtronic Covidien, плюс компания, выпускающая оборудование для лапароскопической хирургии  - Karlz Storz. Однако внутрижелудочные баллоны используем в основном российские. По качеству они сопоставимы с зарубежными, а цены на них существенно ниже.

- Данное направление может быть интересно с точки зрения медицинского туризма?

Есть правило бариатрический хирургии – после подобного вмешательства пациент должен наблюдаться пожизненно. К примеру, при проведении бандажирования желудка необходимо посещать врача для регулирования системы бандажа. Как вы себе это представляете? Скажем, в Израиле будут оперировать хирурги, а мы будем тут только подкачивать бандажи? Или наоборот?  Мы, как специалисты, не видим в этом большого плюса не только для нас, но и для пациентов тоже.

Несмотря на это, в 2004 и 2007 годах мы имели большой поток пациентов из скандинавских стран. В то время у них было мало центров, где они могли получить такую помощь. Кстати, у себя они могли делать подобные операции по страховке, но очереди приходилось ждать 2-3 года. Пациенты с этим были не согласны. Решали, что лучше приедут к нам, потратят 7-8 тысяч евро (включая проживание и перелет), чем будут ждать и мучиться со своими проблемами. Сейчас другая ситуация, в Норвегии много  бариатрических центров, хирургов такой направленности также становится все больше.

- Как обстоит дело с расширением практики применения бариатрической хирургии?

До недавнего времени в учебной программе ВУЗов не было материалов по бариатрии, молодые специалисты просто не знали о существовании такого направления хирургии. Сейчас мы публикуем материалы в учебных пособиях, пытаемся исправить ситуацию.

По-прежнему сталкиваемся с тем, что многих пациентов отговаривают от операции. Эндокринологи, терапевты, иногда даже хирурги общего профиля: «Зачем вам портить здоровые органы?». В регионах часто встречается подобная точка зрения, особенно среди хирургов старшего поколения. Идея удаления здорового органа не всеми воспринимается хорошо. А мы удаляем практически всегда только здоровые органы, чтобы снизить вес, скорректировать диабет. То есть резекция желудка при язвенной болезни - это нормально, так как орган больной, но лечение ожирения происходит на здоровом желудке - это уже другое.

Негибкость нашей системы здравоохранения приводят к парадоксальным случаям. К нам приходит пациент в тяжелом состоянии, с отеками весом 200 кг. Жить ему осталось несколько месяцев, может пара лет. Мы оперируем - человек теряет вес, становится активным, подвижными. Но как человек, перенесший операцию на желудке, формально он имеет право на инвалидность. Получается, что к нам пришел здоровый человек - не инвалид, а ушел от нас по документам - инвалидом. Мы ему вернули здоровье, но он имеет право, как человек перенесший резекцию желудка, на группу инвалидности. После операции люди приходят, уже, став, фактически здоровыми, чтобы получить дополнительные льготы, пособия по инвалидности.  

Был другой интересный случай. Военнослужащий много лет служил, выполнял свои задачи с большим весом. Потом ему сделали резекцию желудка. Он стал нормальным здоровым человеком, избавился от повышенного давления, от диабета. Но из-за операции на желудке его комиссуют, теперь он считается формально негодным к службе. Вот такой парадокс. Эти нормы об инвалидности, разумеется, подлежат пересмотру. Но пока нам приходится расписываться в том, что мы сделали пациента инвалидом и выдавать человеку справку об инвалидности, чтобы наш пациент мог получать какое-то дополнительное пособие и льготы. Это необходимо людям с низким достатком. Хотя по факту, мы им здоровье возвратили!