«ИСПОВЕДУЮТСЯ УСТАРЕВШИЕ ИСТИНЫ»

– Что привело вас, врача по образованию, в консалтинг?

– В конце 1990-х я возглавил одно из отделений госпиталя Kaiser Permanente в Сан-Франциско и, разумеется, столкнулся с необходимостью решать управленческие задачи. Тогда я понял, что в свое время медицинская школа не научила меня даже элементарным азам менеджмента, поэтому просто из логики здравого смысла я опробовал пару техник бережливого производства [lean production – система организации труда, предполагающая минимизацию потерь – от перепроизводства, несогласованности процессов, избыточных перемещений по клинике и так далее – Vademecum]. И когда они дали результат, причем положительный, я понял, что существенные улучшения можно провести не столько за счет изменений по медицинской части, а именно благодаря правильному управлению.

Позже, уже будучи в Великобритании, я начал совмещать оба направления – госпитальную работу и консалтинг, шесть лет проработал в одной из крупнейших консалтинговых компаний, затем основал свою – Integrated Health Partners, которая специализировалась на комплексном медицинском обслуживании и анализе медицинских данных.

– Такова ваша специализация и в PwC?

– Будучи доктором, я специализируюсь в основном на моделях оказания медицинской помощи. Это работа, связанная с «конечным продуктом» в здравоохранении, это о том, как изменить традиционное предложение клиенту. В Англии Национальная служба здравоохранения [NHS] многие годы трансформировалась только в части организационной структуры, инфраструктурных вопросов. А система «доктор – пациент» никак не изменялась, по сути, исповедуются устаревшие истины. Конечно, это вовсе не влияет на положительные результаты работы клиник и врачей. Корпоративная структура управления медорганизациями, направленность денежных потоков должны формироваться, исходя из потребностей пациента. Следует думать, что мы должны предлагать пациенту, а не наоборот.

– Что именно имеется в виду под пациенториентированностью системы здравоохранения? Можете привести конкретные примеры?

– В первую очередь, речь идет о том, что сами операторы медуслуг считают конечным результатом своей работы, чем измеряют свою эффективность. Зачастую во главу угла ставятся мощность госпиталя и его коечного фонда, количество операций в неделю, и так далее. Это, конечно, важные вещи, но думать надо совсем о другом. Очевидно, что пациенты заинтересованы в том, чтобы как можно меньше времени провести в стационаре, а еще лучше – вообще избежать оперативного лечения. Соответственно, надо менять подход операторов и задаваться другими вопросами. В чем нуждается пациент? Как мы должны предоставлять медуслуги, чтобы эту потребность удовлетворить? Тогда многие решения будут совершенно другими.

Например, операция по эндопротезированию тазобедренного сустава. Директор госпиталя не должен задаваться вопросом, сколько таких операций было сделано на этой неделе. Его должно волновать то, сколько пациентов завтра вернутся к нормальному образу жизни и как скоро это случится.

Ведь заменить сустав – это полдела, это не значит, что человек встанет и пойдет, как раньше. После оперативного лечения, нужна реабилитация. Значит, надо сместить акценты – с занятости койки на физиотерапевтическое лечение пациента. Более того, если пациент сразу будет направлен к физиотерапевту, то во многих случаях и самой операции можно будет избежать.

Многие госпитали финансируются, исходя из загруженности их коечного фонда, поэтому желание менеджмента загрузить стационар, как отель, понятно. Как следствие, все понимают, что пациент, в общем-то, может пойти домой, но ему предлагают остаться в стационаре, чтобы койка не пустовала. Более того, годовой бюджет госпиталя в некоторых странах может рассчитываться, исходя из количества коек в стационаре, получается, что базовая установка расходится с интересами пациентов.

– А что, в Англии тоже есть проблемы с оборачиваемостью коек?

– Сейчас ситуация в этом плане изменилась в лучшую сторону, благодаря консалтингу PwC в том числе, но в 1990-е было именно так – пациенты проводили в стационаре по семь-восемь дней. Тогда об этом не задумывались, и вот почему: госпиталь финансировался государством, за эффективностью расходов никто не следил, так что они могли потратить больше первоначального плана финансирования. Да, директор медцентра получал выговор за это, а на следующий год ситуация повторялась.

– Какие организационные шаги надо предпринять, чтобы избавить госпитали от стремления заработать на койко-днях?

– Менять модель оказания медпомощи. В том же калифорнийском Kaiser Permanente средний срок пребывания пациентов в стационаре – 1,9 дня. После операции пациенты направляются на реабилитацию либо домой с медицинским сопровождением, либо на амбулаторное физиотерапевтическое лечение. Обеспечение этими услугами входит в сферу ответственности госпиталя, на них он может зарабатывать. При этом длительность пребывания в госпитале сокращается, а пациенты удовлетворены.

– То есть госпитали начинают оказывать услуги другой категории, в том числе могут взяться и за сопутствующий сервис, как, например, делает Amazon, предлагая доставку рецептурных препаратов пациентам, выписавшимся из больниц.

– Подобных проектов много. В данном случае надо понять важный момент. Модификация традиционных услуг в подобном ключе смещает акценты во всей системе здравоохранения – становятся важными новые профессии и специализации, появляются новые провайдеры, помимо, собственно, госпиталей.

Когда меня спрашивают о перспективных направлениях для инвестиций, то в голову приходят такие компании, как Amazon, Google, Uber, уже берущие на себя различные элементы сервиса, включая здравоохранение, о которых мы раньше даже не задумывались.

Так что если бы я хотел инвестировать, то вложился бы как раз в подобный проект. В строительство очередного госпиталя инвестировать я бы не стал. Да и потребностей в новых стационарах, по моим наблюдениям, во многих странах уже нет. Да, они будут загружаться, спрос на эти услуги, конечно, никуда не денется. Но сегодня нужно думать о других направлениях.

«ЧАСТНЫЕ ПРОЕКТЫ ОГРАНИЧЕНЫ ВО ВРЕМЕНИ»

– В России пока все совсем иначе. С одной стороны, есть интерес инвесторов, амбиции врачей строить большие частные госпитали. При этом еще с советских времен сохранилась государственная медицинская инфраструктура, которую надо как-то загружать. Как быть в такой ситуации?

– Если мы говорим о госсекторе, то есть вариант, который видится мне одним из лучших. Это создание Accountable care organization [АCO, так называемые организации подотчетного ухода – ассоциации больниц, медработников и страховщиков, которые маршрутизируют пациентов, стремясь снизить количество дублирующих медуслуг и затраты на медпомощь, контролируют качество медопомощи, мотивируя своих участников бонусами. – Vademecum].

Больницы объединяются в группы, для каждого региона рассчитывается свой бюджет по специальной формуле, а Минздрав или аналогичное ведомство следит, чтобы провайдеры эффективно этим бюджетом распоряжались и получали деньги, исходя из качества оказываемой медпомощи и уровня удовлетворенности пациентов. При этом структуры расходов нет, провайдеры сами решают, на что тратить заработанные деньги, – переоснастить операционную, нанять больше медсестер и так далее.

Ярким примером того, как это работает на практике, является система здравоохранения в испанском городе Альсира. Местное правительство передало в управление частной компании «Альсира» все городские больницы и утвердило бюджет по подушевой ставке финансирования. Компания начала с управления госпиталями и их клиниками, но реально сократить расходы ей удалось только через два-три года – после того, как она взялась еще и за первичное звено медпомощи.

Одним из инструментов повышения эффективности стала перестройка системы мотивации врачей. Если в прошлом заработок, скажем, кардиохирурга зависел от количества проведенных операций в месяц, то теперь индикатором стало снижение количества операций на душу населения. Это мотивация помогать пациентам на ранних этапах и поддерживать их здоровье.

– Как тогда измерить эффективность работы врачей в первичном звене? Когда пациент не приходит снова, или если он не поступает в стационар?

– Хороший вопрос. Нужно вести учет пациентов, с чем не справляется большинство систем. Далеко ходить за примерами не нужно. Возьмем ту же Англию. Если я схожу на прием к доктору и затем больше не появлюсь у него, то он даже не будет знать причину. Может быть, я выздоровел, а, может, мне не понравился этот доктор и так далее. Проследить за этим сложно, но спуститься до уровня пациента, оценить заболеваемость, просчитать затраты на каждого – просто необходимо.

– С государственной системой понятно, а что насчет стационаров, изначально построенных на частные средства?

– Сегодня частные провайдеры могут открыть центр, ссылаясь на то, что в этом регионе не хватает мощностей, например, для того же эндопротезирования тазобедренных суставов. Проект будет успешным лет пять, но что произойдет потом?

Я хочу сказать, что частные проекты ограничены во времени, поэтому инвесторы должны быть очень осторожны. Если в бизнес-плане заложена окупаемость проекта в 20 лет, инвестировать в такой проект я бы не стал. Что значит ограничение во времени?

Во-первых, как скоро государственная система здравоохранения станет эффективной, чтобы составить конкуренцию. Во-вторых, каким будет репутация местного здравоохранения у населения. Не секрет, что во многих странах люди предпочитают поехать на лечение, например, в тот же в Лондон, но даже не в столицу свой страны, так как не доверяют собственной системе здравоохранения.

– Получается, проект должен быть таким, чтобы на его окупаемость было отведено хотя бы пять лет?

– Да, но здесь нужно учитывать возможность привлечения госзаказа и устойчивость этого потока пациентов. То есть это должны быть контракты на 2–5 лет. В Лондоне, например, есть частные Independent sector treatment centers, которые получают контракты на 10 лет с гарантией минимального дохода [в случае недозагрузки. – Vademecum].

«И ОПЕРАТОРЫ, И ПЛАТЕЛЬЩИКИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ БОЛЕЕ НЕЗАВИСИМЫМИ»

– Какова в таком случае инвестиционная привлекательность частных клиник, если их доходы ограничены?

– Я считаю, что сегодня возможности частного сектора в здравоохранении шире, чем когда-либо. Пациенты все больше ведут себя как потребители, а система здравоохранения к этому пока не готова, ее операторы воспринимают свою цель только в том, чтобы провести операцию. Это малая часть, есть множество вещей, о которых стоит задумываться: телемедицина, все, что связано с транспортировкой пациентов или другими сервисами.

Кто-то же должен присматривать за собакой пациента, пока он находится в госпитале.

Вот пример – в Англии компания Babylon запустила мобильное приложение общеврачебной практики, где пациенты могут просто сказать системе: «У меня болит голова, меня тошнит, двоится в глазах», и та вышлет за ним Uber, чтобы доставить в госпиталь или порекомендует лекарства. И NHS оплачивает услуги такого сервиса.

– Теперь понятно, почему в Великобритании так много новостей об инвестициях и M&A в сети ухода на дому, дома престарелых – это все смежные сегменты.

– Большинство сделок действительно происходят в этом секторе рынка. Сейчас он находится на стадии консолидации. В прошлом появилось множество таких небольших домов, управляемых семьями, однако в какой-то момент страховое покрытие таких услуг сильно сократилось, поэтому многие оказались на грани банкротства. Большие игроки активно покупают такие семейные дома. Они «обрастают» дополнительными услугами для повышения доходности, например, занимаются реабилитацией, получая таким образом поток пациентов, выписавшихся из госпиталей.

Этот бизнес больше похож на гостиничный, он сильно зависит от рынка недвижимости. Если она дорожает, то и цены на home care взлетают. Другие секторы здравоохранения, куда сегодня инвестируют в Великобритании, – тюремные медицинские службы и психиатрические медучреждения. Из-за того, что пациенты могут оставаться в них годами, есть гарантия загрузки таких мощностей.

– Как финансируются такие услуги – за счет государства или по страховке?

– Тюремное здравоохранение существует за счет государства, психиатрические клиники имеют смешанное финансирование. Есть отдельный фонд для такой специализированной помощи. Если разбивать бюджет по более мелким группам населения, появляется высокий риск того, что редкая, но очень дорогостоящая по лечению болезнь подорвет бюджет. Так что это не большой, но прибыльный рынок.

– Если говорить о медицинском бизнесе в России, как, по вашим наблюдениям, его воспринимают иностранные инвесторы?

– Для иностранных инвестиций самое главное – это политическая стабильность. В России инвестиционный климат в целом и вероятность возврата инвестиций значительно улучшился в последние годы, в частности, благодаря развитию городской инфраструктуры Москвы. Другое дело – переход от старой государственной системы здравоохранения к рыночной модели. Это не значит, что операторы должны быть только частными, но в любом случае они не должны в такой степени зависеть от государства.

Плательщик тоже должен быть независимым. А государство – фокусироваться на регуляторной и координирующей функции, разрабатывать общий формат работы. Многие страны на подобные реформы уже решились, мы, в частности, консультировали правительства ряда стран по внедрению подобных реформ.