Кардиохирургическая помощь, оставаясь одной из самых дефицитных медуслуг в стране, не попадает в сферу интересов независимых медицинских компаний. У все еще маломощной государственной кардио­хирургии практически нет частных альтернатив. А те, что развиваются, обслуживают либо коммерческих пациентов, либо тех, от кого отказались в бюджетных медучреждениях. Профильных госзаданий частни­кам либо не дают вовсе, либо в таком мизерном объеме, что они берутся за выполнение госзаказа из со­ображений благотворительности.

Генеральный директор нижегородского центра кардиохирургии «КорАлл» Юрий Учанин расска­зывает, как однажды, в середине 2000-х, оказался в числе участников крупной медицинской конфе­ренции. Стал знакомиться с коллегами, раздавать визитки, буклеты о своей клинике. «Погодите, вы что, действительно занимаетесь частной кардиохирургией? – поразился кто-то из новых знакомых. – И аортокоронарное шунтирование в вашем центре делают? Серьезно? Так не бывает! Вы либо аферисты, либо сумасшедшие».

С тех пор положение частной кардиохирургии практически не изменилось – VADEMECUM обнаружил три сердечно-сосудистых центра и не более 10 специ­ализированных отделений в многопрофильных клиниках. Что же мешает столь значимой меди­цинской дисциплине развиваться вне государ­ственного здравоохранения? Независимые игроки рынка медуслуг, отвечая на этот вопрос, указыва­ют на неравную конкуренцию, неадекватность та­рифов ОМС и, как следствие, на узкую пациент­скую аудиторию, главным образом коммерческую.

В ПЛАМЕНИ МОТОР

Первую в стране частную клинику, специа­лизирующуюся на хирургии сердца, открыл в 1992 году в Челябинске потомственный кар­диохирург Михаил Малышев. Предыдущие 20 лет это направление в столице Южного Урала развивал его отец, профессор Юрий Малышев. Работая в областной клинической больнице №1, Малышев-старший параллельно организовывал профильные подразделения в других медучреж­дениях города, например, открыл отделение неотложной сердечно-сосудистой хирургии и аритмологии в Челябинской горбольнице ско­рой медицинской помощи.

Малышев-младший рискнул «глотнуть свободы» и проверить авторитет фамилии на открываю­щемся медицинском рынке: вместе с коллегой Александром Сафуановым арендовал помещения в хирургическом комплексе больницы Юж­но-Уральской железной дороги, зарегистрировал ООО «Центр хирургии сердца» и начал проводить первые операции. Центру удалось сформировать стабильный поток пациентов благодаря заключе­нию прямых договоров с властями региона об ока­зании населению кардиохирургической помощи.

«Для кого-то 90-е – смутное время, для меня это были годы надежд. Объявлено равенство форм собственности, создаются новые организации с точно такими же правами, как у государ­ственных учреждений, в том числе в медицине. Поначалу так и было, – говорит Михаил Малы­шев. – У нас действовали договоры с Оренбург­ской, Курганской областями, администрацией Челябинска, по которым операции оплачивались из бюджетных источников».

Работа в таком режиме позволила владельцам к 2006 году обзавестись собственной клинической базой – кардиохирурги выкупили, отремонти­ровали и оборудовали здание на окраине Челя­бинска. Но к этому моменту практика прямых договоров с регионами свернулась, а наладить сотрудничество по той же схеме с крупными про­мышленными предприятиями уже не получилось. Главной заботой Малышева стал поиск пациентов.

Та же проблема в то же самое время, но в Санкт-Петербурге, беспокоила Надежду Алексееву, генерального директора и владелицу ЗАО «КардиоКлиника». Формально питерский кардиоцентр появился даже раньше челябинско­го – в 1991 году Алексеева и несколько ее коллег по отделению сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Первого Ленинградского медицинского института (се­годня СПбГМУ им. академика И.П. Павлова) под руководством главного ангиолога города, профессора Льва Лебедева зарегистрировали АОЗТ «Санкт-Петербургская клиника коронар­ной хирургии», но первого пациента здесь приня­ли только в 1997-м.

Поиску помещения для частной клиники содей­ствовал сам Анатолий Собчак. Выйти на мэра Санкт-Петербурга медикам помог отец Надежды Алексеевой – председатель комитета консти­туционного надзора СССР Сергей Алексеев. «Собчак нашу инициативу поддержал. Проектом мы занимались в свободное от основной работы время. Провели расчеты, разработали бизнес-план с анализом рынка, – рассказывает Алексеева. – Потребность в операциях аортокоронарного шунтирования в городе удовлетворялась тогда лишь на 1,9%».

Вскоре в центре города было найдено бывшее здание НИИ травматологии и ортопедии площа­дью 5 тысяч «квадратов», выяснилось, что заехать туда энтузиасты не могут. «Бывшее руководство института незаконно сдавало невостребованные площади в аренду разным фирмам немедицинско­го профиля, суды затянулись на четыре года, – го­ворит Надежда Алексеева. – В итоге мои коллеги не выдержали и вышли из проекта. Дошло даже до криминала: угрожали мне, моим детям, в конце концов подожгли квартиру. Я тоже готова была все бросить».

Но оставлять затею не пришлось. Пока шла битва за недвижимость, Алексеевой удалось наладить профессиональные связи с немецкими кардио­хирургами. Сопровождая отца в одной из поездок в Германию, она оказалась в университетской клинике Гамбурга и поразилась тому, как там все организовано: «В России тогда не оперировали пациентов старше 65 лет, а в гамбургской клинике я увидела готовившихся к операции двух бабулек, которым было за 90. И на следующий день они уже спокойно пили кофе с булочками. Это был поразительный контраст! Я все хотела перенять и срочно внедрить в Санкт-Петербурге».

И вот во время очередной поездки в Германию Надежда Алексеева встретила в самолете Соб­чака, рассказала ему о незаладившемся проекте и неудавшейся судебной борьбе за помещение: «Через некоторое время мне позвонил его помощ­ник и сказал, что есть несколько объектов здраво­охранения, которые сняты с баланса, можно вы­брать подходящий». За здание бывшего роддома, отданного под склад, ей также пришлось судиться с незаконными арендаторами, но к 1997 году борьба закончилась победой.

Заняв денег у бывших пациентов и друзей-биз­несменов, Алексеева открыла на 100 кв. м здания четыре кардиологических кабинета и организо­вала прием, но по-прежнему думала о кардио­хирургии. Несмотря на расширение мощностей и количества врачей, банки отказывались выда­вать клинике кредит на новое отделение. К началу 2000-х Надежда Алексеева поняла, что по опыту немецких коллег можно обойтись без «большой» хирургии в пользу малоинвазивной технологии – сердечно-сосудистой интервенционной хирургии. «После того как удалось на кредитные средства выкупить по рыночной цене здание клиники, мы смогли под его залог взять кредит на ремонт и покупку высокотехнологичного оборудования и в 2006 году организовали, наконец, кардио­логический стационар, кардиореанимационное отделение и отделение рентгенхирургии».

ВНЕСИСТЕМНАЯ ДИСПОЗИЦИЯ

До второй половины «нулевых» частные центры кардиохирургии прямой конкуренции с госу­дарством не чувствовали – альтернативы в виде федеральных профильных центров еще не су­ществовало, а потребность населения в сердеч­но-сосудистой хирургической помощи оставалась крайне высокой. На этот период пришелся пик активности созданного в 2001 году в Нижнем Новгороде медцентра «КорАлл». «Мы буквально пахали целину, перед пациентом стоял тяжкий выбор – ждать и, возможно, не дождаться своей очереди в госклинике или прийти к нам на опера­цию за разумные деньги, – описывает ситуацию гендиректор «КорАлла» Юрий Учанин. – Я уже начал подумывать о создании второй бригады хирургов, но тут стали открываться сосудистые центры, число коммерческих пациентов стало снижаться, да и страховые компании отказались от дорогостоящей ВМП в корпоративных про­граммах ДМС в пользу диагностики».

Последующие события в отрасли Михаил Малы­шев из челябинского Центра хирургии сердца на­зывает узурпацией кардиохирургии государством: «Мы, конечно, по-прежнему работаем, но не в ус­ловиях свободной конкуренции. Центры высоких медицинских технологий создаются на основе исключительного федерального финансирования. Мы изгои. Нас нет в системе кровообращения организма под названием «здравоохранение».

Попытки частников подключиться к источникам финансирования высокотехнологичной меди­цинской помощи и ОМС особого успеха пока не имеют. «Чтобы претендовать на квоты по ВМП, нам нужно было получить новую лицензию, но сделать это из-за административных препон не удалось», – признается Малышев. В «КорАлле» лицензию получить сумели, но ощутимого эффекта это преодоление не произвело. «Отвезли полтонны бумаг в Москву, добровольно получили лицензию на высокие технологии, но допущены к ним не были и, скорее всего, не будем, – констатирует Учанин. – В Бюджетном кодексе сказано, что государственные деньги должны идти на развитие бюджетных орга­низаций, а перечень учреждений, оказывающих по­мощь по ВМП, утверждается Правительством РФ. Среди них места нам, конечно, нет».

Гендиректор «КорАлла» пять лет назад даже написал письмо в УФАС Нижегородской области и спросил, не усматривает ли служба в ситуации, когда частную структуру не подпускают к осу­ществлению определенного вида деятельности, нарушения федерального закона «О защите конкуренции». «В капитальном строительстве, возведении дорог участвуют как государственные, так и частные структуры, – размышляет Учанин. – Значит, и в медицине могут полноценно работать организации любых форм собственности. Почему нас не пускают в ВМП наравне с госучреждени­ями? По всем параметрам мы готовы». В УФАС сослались на то, что этот вопрос находится вне компетенции службы, но предложили обжаловать постановление Правительства РФ об оказании ВМП в судебном порядке.

В систему ОМС «КорАлл» включился в 2013-м и тре­тий год получает плановые объемы по одному-един­ственному виду услуг – селективной коронарогра­фии. «Эта процедура считается золотым стандартом диагностики – на специальном оборудовании записывается полноценный черно-белый фильм о коронарных сосудах сердца пациента, – объясня­ет Юрий Учанин. – Мы выявляем тех, кому нужна операция, но само вмешательство, как правило, уже не проводим, у ОМС на это средств не хватает, и па­циент уходит в госцентр». Об участии в ОМС по вы­сокотехнологичным операциям в «КорАлле» теперь даже и не помышляют – тарифы никак не бьются с реальными затратами. Средняя коммерческая сто­имость стандартного аортокоронарного шунтирова­ния без осложнений начинается от 200 тысяч рублей, а тариф ОМС на эту услугу в Нижегородской области установлен в 78 тысяч.

По тем же соображениям отказался от работы в ОМС челябинский Центр хирургии сердца. «В 2011 году мы обращались в ТФОМС, но вклю­чить аортокоронарное шунтирование в ОМС не смогли. Нам предложили взяться за консерва­тивное лечение инфаркта миокарда, но и в этом случае предложенный тариф в 10 тысяч рублей выглядел издевательски. Браться за диагностику ради ОМС в нашем случае тоже смысла нет, – го­ворит Михаил Малышев. – Я кардиохирург, зачем мне диагностика?»

Надежда Алексеева в 2007 году попыталась подклю­чить свою «КардиоКлинику» к страховой системе. На соответствующее уведомление в Комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга и в го­родском ТФОМСе не ответили. Тогда Алексеева доказала незаконность бездействия этих структур в суде и добилась включения клиники в систему ОМС. «Коллеги спрашивали, зачем мне все это, тарифы ОМС – копеечные. Но я была уверена, что у нас, как и во всех цивилизованных странах, тариф будет наполняться до себестоимости услуги, – рас­сказывает Алексеева. – В принципе, так и произо­шло, только доступа к этому тарифу у нас теперь нет». «КардиоКлинике» после судебной победы удалось отбить у ТФОМС лишь одну услугу – кон­сультацию кардиолога, которая стоила 280 рублей. Только вот коммерческая цена достигала 1,5 тыся­чи рублей, так как в консультацию входил не только прием специалиста, но и комплекс исследований – ЭКГ, эхокардиография, велоэргометрия. «У нас в общей загрузке количество услуг по ОМС не до­ходит до 1%, а это – 0,6-0,7% годовой выручки. Мы воспринимаем работу в системе ОМС как благотво­рительность», – объясняет предприниматель.

Как же выживают частные специализированные медорганизации? Как придется. В Центре хи­рургии сердца общее количество операций в год за последние пять лет сократилось втрое, а основу пациентской аудитории составляют медтуристы из ближнего зарубежья – Грузии, Казахстана, Уз­бекистана, Таджикистана. Челябинцы, признается Михаил Малышев, в его операционную попадают лишь в тех редких и, как правило, тяжелых случа­ях, от которых отказались в федеральном центре.

В нижегородском «КорАлле» не раскрыли точное количество операций, отметив лишь, что недоза­грузка мощностей катастрофическая, и нынешние показатели гораздо ниже возможностей клиники – 300 аортокоронарных шунтирований и 300 стенти­рований в год.

Специалисты питерской «КардиоКлиники» про­водят в среднем 250 хирургических вмешательств в год, а основной поток пациентов амбулатор­ный – не менее 100 пациентов в день (подробнее об основных показателях деятельности частных клиник – в инфографике «Покорение полиса»). В 2015 году компанию Надежды Алексеевой после ее многочисленных писем и нескольких успешных судебных дел по возмещению стоимости оказан­ной в экстренном порядке медпомощи все-таки включили в перечень организаций, оказывающих ВМП. Объем выделили удивительный – шесть случаев экстренного стентирования в год на общую сумму 1,012 млн рублей. «Мы просили 150–250 случаев, выделили шесть, но для нас и это победа! Принципиальная – частную клинику включили в перечень, – устало радуется Алексеева. – Это всего лишь 0,07% от годового объема финансиро­вания ТФОМС экстренной помощи при инфаркте миокарда, но поможет спасти жизни нескольким людям». В «КардиоКлинике» больше не планируют бороться за место в ОМС, так как нынешний тариф покрывает лишь 50% расходов на оказание услуги.

СЕРДЕЧНАЯ ОСТАТОЧНОСТЬ

В частных многопрофильных клиниках кардиохирургия тоже буксует. «Ключевой вопрос, поднимающийся при организации отделения карди­охирургического профиля, – квалифицированные специалисты, – объясняет директор по развитию новосибирской «Авиценны» Артем Пухальский, ра­нее работавший в ННИПК им. Е.Н. Мешалкина. – Отделение в «Авиценне» было организовано при участии ННИПК. У нас есть сердечно-сосудистые хирурги, которые работают на постоянной основе, но большинство из них совмещают занятость у нас со службой в государственных клиниках».

В Москве наиболее заметным игроком сегмента можно назвать Центр эндохирургии и литотрип­сии (ЦЭЛТ), где в кардиохирургическом отделе­нии ежегодно проводится более 600 операций. Номинально направление представлено и в Евро­пейском медицинском центре (EMC), но основ­ная часть операций его пациентам производится в клиниках-партнерах – в том же ЦЭЛТ или в ГКБ №71. Механизм следующий: на плановую опера­цию пациент поступает в EMC, затем его переме­щают в партнерскую больницу, а вечером возвра­щают в стационар приписки. Как объяснили VADEMECUM в отделении кардиологии ЕМС, особенная логи­стика связана с тем, что оперирующие хирурги параллельно заняты в нескольких клиниках, в том числе партнерских. В системе ОМС ни ЦЭЛТ, ни ЕМС не участвуют.

В новосибирской «Авиценне» отделение кар­диохирургии работает с 2012 года, здесь делают в среднем пять операций на сердце в неделю, то есть порядка 260 вмешательств в год. Много­профильный центр по кардиохирургии госстра­ховку не обслуживает, но не против включиться в систему. Клиника направляла заявку в областной Минздрав на 2015 год, но ответа так и не полу­чила. «Мы готовы работать по тарифам на высо­котехнологичную помощь, но на то отсутствуют политическая воля и заинтересованность местных властей. На территории Новосибирской области почти нет госзадания для негосударственных учреждений здравоохранения, – рассказывает Артем Пухальский. – К сожалению, националь­ной системы здравоохранения в нашей стране нет, есть только государственная. Принципами равного доступа к ресурсам в этих условиях никто не руководствуется».

Омская многопрофильная клиника «Евро­мед» смогла обеспечить работу открывшегося в 2013 году рентгенхирургического отделения сразу и пациентами, и финансированием. «От­деление было организовано по инициативе управляющей нашим центром Славы Ароновны Шуголь, которая пригласила специалистов и вы­шла с предложением работать по ОМС на об­ластной Минздрав, – рассказывает заместитель по лечебной работе клиники Татьяна Нацаренус. – На 2015 год наш плановый объем – 750 коронаро­графий и 200 стентирований».

Для региональной клиники работа в системе ОМС, по сути, пока остается единственным спо­собом выживания. В том же «Евромеде» коммер­ческих пациентов в 2014 году было почти в три раза меньше, чем «страховых» – 78 против 200.