В начале июля Минздрав отчитался о реализации в 2013 году программы государственных гарантий бес­платного оказания медицинской помощи. Траты федерального и консолидированных региональных бюджетов на медобслуживание населения существенно сократились, а расходы системы ОМС, наоборот, выросли более чем в полтора раза – до 1,16 трлн рублей. С увеличением нагрузки на бюджеты фондов ОМС программа госгарантий по факту будет гарантировать все меньше, прогнозируют эксперты.

ВЫЧИТАНИЕ СЛАГАЕМЫХ

Впервые программа госгарантий бесплат­ного оказания гражданам медицинской помощи была принята еще в 1998 году. И каждая ее новая версия представляет собой, по сути, базовый документ, регла­ментирующий организацию и финансиро­вание здравоохранения. Несмотря на регу­лярный пересмотр нормативов, показателей и структуры программы, претензии от­раслевых экспертов к ней в большинстве своем остаются неизменными – документ обвиняют в расплывчатости и декларатив­ности. «Отсутствует четкий перечень услуг, предоставляемых бесплатно. Создается впечатление, что медицинская помощь должна предоставляться бесплатно в боль­шинстве случаев, что противоречит фак­тической тенденции нарастания платности в обеспечении населения медицинскими услугами», – говорит доцент кафедры госу­дарственного и муниципального управле­ния Высшей школы менеджмента СПбГУ Татьяна Скляр.

Программа госгарантий образца 2013 года, по мнению экспертов, представляла собой особый случай: на ее содержание повлиял федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании», впервые уста­новивший размер и порядок уплаты страхо­вого взноса на ОМС неработающего насе­ления. Тот же закон определил содержание базовой и территориальных программ ОМС, структуру тарифа на оплату медпомощи, формируя тем самым тенденцию перехода на одноканальное финансирование. И отчет Минздрава о реализации программы госга­рантий должен был показать, насколько комфортным этот переход оказался.

Подтверждения того, что бюджеты фон­дов ОМС далеко не всегда справляются с возросшими нагрузками, в информаци­онном поле появляются регулярно. При­

чем нехватку средств испытывают медуч­реждения самых разных калибров, форм собственности и уровней подчиненности. «Запись на консультации и госпитализации по направлениям из поликлиник в рамках ОМС временно приостановлена с 1 июня 2014 года в связи с отсутствием финансиро­вания», – сообщает сайт санкт-петербург­ского НИИ ЛОР. В институте, находящемся в федеральном ведении, ссылаются на со­кращение регионального планового зада­ния по ОМС в текущем году и прогнозиру­ют ухудшение ситуации в 2015-м.

Нижегородская частная сеть клиник «Пер­сона» еще в апреле объявила о приостановке прикрепления новых пациентов по про­грамме ОМС «до получения дополнитель­ных объемов услуг от фонда обязательного медицинского страхования».

Счетная палата 16 июля сообщила о дефи­ците финансирования (в разных случаях – от 3 до 30%), возникшем в некоторых меди­цинских организациях ФМБА. Причиной

безденежья, как заявляют аудиторы, стало «сокращение средств федерального бюджета на оказание медпомощи при отсутствии ме­ханизма возмещения этого дефицита за счет средств нормированного страхового запаса Фонда ОМС».

Отчет Минздрава подтверждает, что фе­деральных, равно как и региональных, средств в общем объеме финансирования здравоохранения действительно стало меньше. В 2013 году расходы на реализа­цию программы госгарантий оказания бесплатной медпомощи из всех источников составили 1,9 трлн рублей: из федерально­го бюджета на эти цели было направлено 330,3 млрд рублей (произошло сокраще­ние на 19,7% по сравнению с 2012 годом), из консолидированных бюджетов регио­нов – 478,2 млрд (сокращение на 17,6%). Вместе с тем расходы на предоставление медуслуг населению за счет средств ОМС за год увеличились на 60,8%, составив 1,167 трлн.

Если сокращение федерального финансиро­вания здравоохранения является плановым, то уменьшение суммарных расходов субъ­ектов РФ скорее отражает состоятельность и эффективность региональных бюджетов, отмечает руководитель консалтингового от­дела Aston Consulting Мария Сдвижкова. Со­гласно докладу Минздрава, значительные проблемы по финансовому обеспечению программы госгарантий испытывают 58 ре­гионов – суммарный дефицит территори­альных программ ОМС в этих субъектах РФ составил 81,7 млрд рублей. Максимальный недостаток финансирования зафиксиро­ван в Дагестане, существенная нехватка средства сохраняется в республиках Марий Эл, Алтай, Хакасия, Калмыкия, Чечня, Ингушетия и в Тамбовской области. Кроме того, в отчете ведомства отмечена несбалан­сированность территориальных программ по объемам оказанной медицинской помо­щи и их финансовому обеспечению.

«Субъекты РФ выделяют средства на оплату медицинской помощи, не входящей в базо­вую программу ОМС, ниже установленных правительством нормативов», – поясня­ет причины дисбаланса директор Фонда независимого мониторинга «Здоровье» Эдуард Гаврилов. На законодательном уровне установлены обязательства регионов направлять ассигнования для обеспече­ния адекватного тарифа на оплату меди­цинской помощи в системе ОМС. Однако, пользуясь тем, что соответствующими нормативно-правовыми актами, в том числе программой госгарантий, параметры этой «адекватности» не определены, ряд реги­онов свои обязательства не выполняют. Еще сильнее смазывает картину отсутствие единых тарифов на оплату медицинской помощи, полагает эксперт: «Регионы не мо­гут оценить, сколько реально финансовых средств необходимо для формирования полного тарифа. В результате при формиро­вании территориальных программ регионы рассчитывают их стоимость исходя из фак­тически имеющегося финансирования, не учитывая реальные потребности меди­цинских организаций».

ВООДУШЕВЛЯЮЩИЙ ПОДУШЕВОЙ

На этом фоне скептически воспринима­ются экспертами и позитивные на первый взгляд декларации Минздрава. В программе государственных гарантий на текущий год и на плановый период 2015-2016 годов обозначен рост подушевых нормативов финансирования бесплатной медпомо­щи. Если в 2014 году этот показатель со­ставил 10 294 рубля (на 14% больше, чем в 2013 году), то в 2015 году – должен выра­сти еще на 17%, до 12 096 рублей. Однако это увеличение планируется преимуще­ственно за счет средств все тех же фондов ОМС, и, как подчеркивают эксперты, оно будет представлять собой лишь «покрытие инфляции». «То есть, если мы увеличили подушевой норматив условно в 8–10 раз, то реально он, дай Бог, в полтора-два раза увеличился. Последние два-три года идет снижение расходов на здравоохранение с учетом индексов-дефляторов», – объяс­няет заведующий отделом экономических исследований ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» Александр Лин­денбратен.

Задекларированные на бумаге нормативы могут сильно отличаться от происходящего в действительности, добавляют аналитики. «В условиях нарастающего экономического кризиса вероятность их соблюдения пред­ставляется не очень высокой, – говорит Татьяна Скляр. – В частности, из-за того, что значительную долю в общем объеме финансирования системы ОМС состав­ляют расходы региональных бюджетов – и на страхование неработающего населе­ния, и на реализацию целевых программ. Наполняемость же региональных бюджетов напрямую связана с экономической ситуа­цией в стране».

Тем не менее Минздрав в регулярном и до­статочном финансовом наполнении бюдже­тов ФОМС не сомневается, по крайней мере публично. О достигнутой «бездефицитности базовой программы ОМС» министр здраво­охранения Вероника Скворцова рапортова­ла, например, на коллегии своего ведомства в апреле. Однако эксперты с такой оценкой не согласны. «Это результат статистического упражнения, в ходе которого баланс дости­гается снижением финансовых нормативов в расчете на единицу объема», – считает ведущий научный сотрудник Центра поли­тики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Игорь Шейман. Подтверждая этот тезис, эксперт предлагает сравнить российский норматив оказания стационарной помощи – койко-день по базовой программе ОМС в 2013 году стоит 1 756,2 рубля – с аналогич­ным показателем в экономике здравоохра­нения развитых западных стран, где кой­ко-день в среднем оценивается в $500–600.

На брифинге в начале июля Вероника Скворцова привела еще один весомый аргу­мент в своем заочном споре с отраслевыми экспертами, заявив, что Минздравом «най­дены источники финансирования для обе­спечения всех расчетных затрат фонда ОМС на 2015-2016 годы». Более того, министр сообщила о намерении существенно увели­чить объем фонда: в 2015 году – до 1,5 трлн, в 2016 году – до 1,8 трлн.

Однако уже на следующий день после публикации Минздравом отчета о про­грамме госгарантий министр финансов Антон Силуанов на заседании в Госдуме предложил ликвидировать «порог отсе­чения» зарплат, сверх которого страховые взносы не взимаются. В противном случае, предупредил депутатов министр, «небаланс ФФОМСа может составить в 2017 году более 400 млрд рублей». Правда, даже отказ от «по­рога отсечения», по подсчетам Минфина, позволит восполнить необходимые средства лишь наполовину – до 200 млрд рублей.

Пессимистический настрой Силуанова раз­деляют отраслевые эксперты. «Программа госгарантий, к сожалению, сама по себе – не очень удачный механизм. Это программа госгарантий, которая ничего не гарантиру­ет, потому что финансово не обеспечена», – отмечает Александр Линденбратен. По его оценке, федеральный бюджет сокращает ассигнования на здравоохранение в соот­ветствии с планом перехода на одноканаль­ное финансирование, но средств ФФОМС катастрофически не хватает: «Министр говорит, что источники найдены, но не мо­жет их назвать. Оптимизм Вероники Сквор­цовой связан с планами по наращиванию объема финансирования медпомощи за счет бюджетов субъектов Федерации. Но там денег просто нет, и получается, что компен­сировать снижение расходов федерального уровня нечем».