Первыми ужас перехода на страховую систему финансирования испытали клиники медвузов федерального подчинения и соответствующего бюджетного дотирования. Лишившись в начале 2014 года привычных материальных источников, учебные заведения Минздрава принялись судорожно верстать альтернативные стратегии существования. Тактику каждый управленец будет строить, опираясь на собственный суровый опыт выживания, но горизонт у них один на всех: очевидно, что клиникам предстоит отказаться от части коечного фонда и зарабатывать на академическую жизнь увеличением объема коммерческих медуслуг.
КОЙКИ ПРОТИВ ДЕНЕГ
Весь прошедший год петербургские медвузы трясло. Со стороны это выглядело как серия скандалов вокруг клинических баз трех дислоцированных в городе медицинских университетов. Сначала объявили голодовку санитары Клиники им. Петра Великого, работающей в составе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ), – они требовали увеличения зарплаты. Потом ропот недовольства прокатился по больницам Первого Санкт-Петербургского медуниверситета (ПСПбГМУ). А осенью прошла волна протестов против закрытия одной из клиник Педиатрического университета (СПбГП-МУ). Первопричина событий, вызвавших протестные марши, одна – серьезный сбой финансирования федеральных медучреждений.
Мартовская голодовка пятерых сотрудников Клиники им. Петра Великого стала реакцией на снижение (фактически на треть) зарплаты младшего медперсонала федеральной больницы на фоне роста доходов коллег в медучреждениях городского подчинения. Руководство вуза признавало урезание федерального финансирования своих клиник почти на 70% к уровню 2013 года, но в тот момент ссылалось на издержки переходного – в ОМС – периода. В этой связи число коек в клинике было сокращено с 1 645 до 1 200; в 2015 году количество стационарных мест снизится еще в полтора раза.
По изначальному плану федеральное финансирование бюджетных медицинских учреждений должно было сократиться в 2014 году на 35% с компенсацией этих средств из бюджета ОМС. Однако полноценного замещения так и не случилось – в том же СЗГМУ в I квартале ≪добавка≫, по данным руководства вуза, составила 24%. Реальное же сокращение финансирования федеральных медвузов оказалось еще большим. Ректор ПСПбГМУ Сергей Багненко сообщил СМИ, что в ряде случаев ≪потеря≫ достигает почти тех же 70%, непосредственно в его вузе – 61%, в СЗГМУ – 68%, а запланированное число пациентов сократилось почти вчетверо.
В ПСПбГМУ, которому в начале года выделили деньги на лечение всего 5 тысяч 400 пациентов вместо традиционных 20 тысяч, тем не менее удалось избежать сокращения кадров и снижения уровня зарплат. Более того, руководство университета не пошло ни на снижение потока пациентов, ни на попытку растянуть урезанные средства на весь год. Опытный администратор Багненко надеялся добиться пересмотра стратегии погружения в ОМС, а финансовую пропасть рассчитывал ≪перескочить≫ в период летних отпусков.
Ректоры медвузов много раз обращались в Минздрав, объясняя, что в случае дальнейшего отказа в средствах персонал начнет массово увольняться, а пациенты останутся без врачебного попечения. Реакция оказалась положительной, но замедленной, если не запоздалой – поправки в федеральныезаконы об ОМС и бюджете ФФОМС были приняты только в июле. Финансирование пошло. ≪За этим механизмом почти миллион пациентов со сложнейшими заболеваниями, которые вторую половину года ждали, чтобы проблема была решена≫, – резюмировал итоги 2014-го Багненко.
Но в 2015 году сокращение федерального финансирования, согласно все тем же планам ≪погружения≫, должно составить уже 50%. И то обстоятельство, что системы здравоохранения Москвы и Санкт-Петербурга, где сосредоточено большинство федеральных медучреждений, склонны расходовать средства ТФОМС прежде всего на подведомственные им структуры, бюджетных планов, увы, не корректирует. А значит, задача поиска новых механизмов выживания и развития остается актуальной.
Первые попытки перегруппировки сил уже осуществлены: в конце 2014 года СЗГМУ закрыл свое дерматологическое госпитальное отделение и планирует открыть на высвободившемся месте дневной стационар – без сокращения штатов и объемов оказания медпомощи. Этот маневр оказался возможным отчасти потому, что в 2011 году СЗГМУ был образован путем слияния Госмедакадемии и Медицинской академии последипломного образования, каждая из которых имела собственную клиническую базу, и некоторые отделения объединенного вуза дублировали функционал друг друга. Часть пациентов закрывающегося подразделения передадут дерматовенерологическому отделению Института микологии, который также входит в состав СЗГМУ.
СЛИВАТЬ И ЛАВИРОВАТЬ
С 1 декабря в Педиатрическом медуниверситете ≪в целях осуществления эффективной экономической деятельности и оптимизации численности медицинского персонала≫ закрыто клиническое отделение №4, специализировавшееся на лечении целиакии, болезни Крона и других заболеваний ЖКТ. Руководство вуза предпочитает говорить не о ликвидации отделения, но о реорганизации структуры своей клинической базы. В тех же помещениях будут открыты дневной стационар и платное отделение. Реформа, как надеются управленцы, позволит избежать увольнения сотрудников и сокращения числа коек гастроэнтерологического профиля, а ≪выпавших≫ из плана пациентов примут другие отделения вузовской клиники или иные медучреждения города.
Согласно приведенным в СМИ данным, в 2013 году отделение приняло 1 600 пациентов – 110% плана; поступления за оказание ВМП по квотам и по ОМС составили 4,5 млн рублей. Однако простой безубыточности и даже доходности в нынешних условиях оказывается недостаточно. Активисты пациентских организаций требовали сохранить отделение, но вуз решил не придерживаться узкой специализации коечного фонда – с той лишь целью, чтобы оставить себе пространство для экономического маневра, в том числе в отношениях с городом и ТФОМС.
Из 48 действующих в стране медицинских вузов только в восьми есть клиники мощностью в тысячу и более коек, в том числе в Педиатрическом университете. Именно поэтому СПбГПМУ позволяет себе балансировать специализацией коечного фонда. Например, ≪жертвовать≫ преобладанием компетенций в гастроэнтерологических нозологиях – при условии, что у города достаточно коек по этому профилю и пациенты смогут гарантированно получить квалифицированную помощь, а вузовская клиника не будет простаивать без денег ОМС. И совершенно иначе руководство вуза намерено строить свою политику в отношении других специализаций – кожные инфекции, травмы, – по которым возможности городских детских больниц ограничены, а значит, клиническая база федерального вуза будет востребована Петербургом, но в несколько ином качестве, чем прежде. Подобная ≪быстрая перенастройка≫, как утверждают в СПбГПМУ, позволяет обойтись без сокращения кадров и коечного фонда – по крайней мере, пока.
Однако дальнейшие перспективы во многом зависят от того, как посчитают результаты выполнения госзадания 2014 года в федеральных клиниках Петербурга. В условиях одноканального финансирования эти стационары должны будут подстраиваться прежде всего под потребности ФОМС, принимая не только городских, но и приезжих пациентов. Так, как сейчас происходит с погруженной в ОМС амбулаторной помощью. Педиатрический медуниверситет не стал закрывать в августе свою поликлинику, что позволило вести прием жителей Новгорода, Пскова, Вологды и других регионов.
Еще одним оптимальным вариантом наполнения бюджета клиник в Педиатрическом университете считают формат государственно-частного партнерства – например, с крупными производителями медоборудования, которые могли бы предоставлять вузам свою продукцию в обмен на учебно-клиническую базу, обеспечивающую подготовку и переподготовку врачей. Такие намерения в том же СПбГПМУ опираются на предварительные договоренности с компаниями-производителями. Вузовское сообщество ожидает лишь принятия федерального закона, который легализовал бы такой вариант взаимодействия.
Сотрудничество с мейджорами рынка медизделий – тот путь, по которому несколько последних лет идет Санкт-Петербургская химфармакадемия, правда, решая проблемы финансирования не лечебной базы, а науки. ≪Высокая затратность в учреждениях высшего образования привела к тому, что клиническая наука в вузах Минздрава финансируется в основном в рамках государственных заданий, – утверждает ректор СПХФА Игорь Наркевич. – Практически это деньги на зарплату для минимального количества научных сотрудников. Они не могут быть направлены на развитие инфраструктуры, на выполнение более современных, технологичных работ. Получается разрыв: мы почти везде имеем достаточно низкий уровень инфраструктуры, при этом наши выпускники уходят работать в компании, которые обладают оснащением на несколько порядков более высокого уровня≫.
По мнению поддерживающих подобный формат медвузовских управленцев, многопрофильность клинической базы в перспективе будет означать и совмещение каждым врачом нескольких медицинских профилей с получением соответствующих сертификатов.
≪Клинические базы в том или ином виде нужно оставлять, без них невозможно проводить подготовку врачей, – категорична в оценке целей и методов реформы заместитель министра образования и науки РФ Людмила Огородова. – Но нельзя допустить, чтобы в клиниках медуниверситетов оказывалась первичная медицинская помощь, которая предоставляется в обычной поликлинике или обычном стационаре, это нелогично, вузовские клиники должны работать на высокотехнологичном уровне оказания помощи, а для того – перенастраиваться, получать госзаказ – через ОМС или из федерального бюджета. Потому и закрываются сейчас не отвечающие этой цели койки, а не из-за того, что нет денег≫.
Впрочем, мнение замминистра образования и науки, призывающей к большей специализации клиник, спорит с точкой зрения многих вузовских руководителей, которые опасаются сужения клинического профиля и уже сегодня стремятся одновременно практиковать различные виды и методики медпомощи (подробнее – в интервью академика Вадима Мазурова на стр. 34).
Отдельным жирным вопросом в модернизационной повестке отмечена перспектива передачи ряда федеральных НИИ медицинского профиля в региональное ведение. Но чем такой перевод обернется на практике, сказать сложно. Опыт взаимодействия клиницистов с территориальными ФОМС показывает, что децентрализация способна не только оптимизировать, но и убить даже самую жизнеспособную систему.
КУРС НА СМОЛЬНЫЙ
Успех или неудача перевода клиник на одноканальное финансирование во многом зависит от уровня их взаимодействия с ТФОМС. ≪В начале 2014 года случился системный провал у очень многих федеральных учреждений, – говорит председатель правления НП ≪Союз биофармацевтических и биомедицинских кластеров России≫ Захар Голант. – Выиграли те из них, кто еще в I квартале начал контактировать с ТФОМСами регионов≫.
Голант признает, что трудности переходного периода во многом вызваны еще и слабой координацией между амбулаторной и госпитальной системами. Петербургские медвузы пытаются играть на обоих ≪полях≫, предлагая системе ОМС взаимодействие и в клинической сфере, и в приеме пациентов на базе университетских поликлиник или дневных стационаров, но найти собственную нишу им бывает затруднительно. В амбулаторной помощи город все больше становится конкурентом федеральным клиникам: за последние четыре-пять лет вдвое выросло число мест в дневных стационарах городского подчинения, объемы финансирования амбулаторной помощи также существенно увеличены (хотя и сегодня в Петербурге более 60% финансирования приходится на стационары).
Вузовские клиники во многом повторяют сейчас этот путь, с той только разницей, что городские чиновники говорят о ≪медленной реорганизации≫, идущей уже два года, а образовательным учреждениям придется действовать быстрее. И следовать за деньгами: тарифы ТФОМС более или менее достаточны для лечения затратных нозологий, в том числе острого коронарного синдрома, тогда как на простые приемы в поликлиниках средства выделяются ≪по остаточному принципу≫. Денежное наполнение городской системы ОМС в 2015 году увеличится на 15% – рост, который, безусловно, ≪съест≫ инфляция, однако прибавка будет направлена в основном на повышение тарифов. И расходы на ВМП возрастут как минимум на 10%.
≪Федеральные учреждения получат по-прежнему большие объемы ВМП, но это будут деньги ОМС, направленные нам из бюджета федерального фонда, – сообщил директор Санкт-Петербургского ТФОМС Александр Кужель. – Мы предполагаем, что объемы ВМП в федеральных учреждениях этим будут полностью обеспечены≫.
При этом до начала декабря сохранялась серьезная угроза недофинансирования специализированной медпомощи. ≪В 2014 году финансирование федеральных медучреждений по этой линии сократилось на 35%, в следующем году в этой строке был выведен ноль. Федеральный центр считает, что эти учреждения, находясь в регионах, должны вписаться в территориальные программы и там зарабатывать эти деньги, получая финансирование таким образом. Мы так не считаем, – рассказывает Кужель. – Эти учреждения сконцентрированы в Москве и Санкт-Петербурге. Поэтому через петербургских депутатов мы добились принятия поправок к законам ≪О бюджете Федерального фонда ОМС≫ и ≪Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации≫ [речь идет о новом блоке поправок, принятых в декабре 2014 года. – VADEMECUM], которые позволят добавлять таким учреждениям средства на СМП и ВМП из федерального фонда≫.
Кроме того, поясняет Кужель, федеральные учреждения с большим коечным фондом могут получать средства как на саму ВМП, так и на пребывание пациента в больнице. Причем если в 2014 году им финансировалась только сама высокотехнологичная помощь, то в дальнейшем ее будут оплачивать вместе с сопутствующей специализированной помощью, а значит, и денег на содержание пациента в стационаре должно хватить.
И все же приоритетными для питерских властей и ТФОМС остаются собственные медучреждения, ради которых в первую очередь и поднимаются тарифы. Впрочем, и собственный коечный фонд город уже ≪оптимизирует≫. Одним из первых этапов реформы здравоохранения региона стало сокращение клинической базы на тысячу коек, которые недостаточно загружены (речь идет о тубдиспансерах, а также о стационарах психиатрического профиля – последние будут использованы под психоневрологические интернаты, которых как раз не хватает). Что же касается нужд федеральных медучреждений – их город, как считают в ТФОМС, ≪закрыть≫ все равно не сможет.
Петербургская власть заинтересована и в том, чтобы студенты проходили практику именно в городских больницах – эти клиники, помимо собственных, тоже используются вузами как базы профильных кафедр. ≪Правительство Санкт-Петербурга обращает внимание на установление теснейших связей с нашими медицинскими вузами, – формулирует политику власти первый заместитель председателя регионального заксобрания Сергей Анденко. – Одним из основополагающих моментов является работа профессуры и студентов из учебных заведений на базах городского здравоохранения≫.
Вице-губернатор Ольга Казанская видит место вузовских медучреждений в оказании помощи больным города не только в системе ОМС, но и в сфере платных услуг, где конкуренция не столь высока. ≪Вот случай из моей жизни, – рассказала VADEMECUM куратор всей социальной сферы региона. – У моей мамы редкое тяжелое заболевание. Мне рекомендовали обратиться к профессору СЗГМУ, которая принимает только один раз в месяц. Наверное, такая услуга не должна и не может быть бесплатной. Я отстояла два месяца в очереди, мы заплатили не очень большие деньги и получили консультацию. Мы не должны лишать людей такой возможности. Получение дополнительного сервиса в виде палаты повышенной комфортности, консультаций ≪светил≫ в той или иной специальности – это неотъемлемое право человека≫.
В то же время, по мнению чиновников городского правительства, федеральным вузам при определении мощности и профилей их клиник следовало бы исходить прежде всего из собственных образовательных целей, а прочие объемы согласовывать с Комитетом по здравоохранению. Комитет же готов будет к сотрудничеству в тех конкретных случаях, когда университеты располагают возможностями, которых у городских учреждений нет.
Действовать без оглядки на ТФОМС вузы не смогут, но и опираться только на страховые бюджеты или исключительно на финансирование по линии Минздрава не получится. Медуниверситетам неизбежно придется лавировать в поисках средств и инструментов выживания. Часть клинической базы, по солидарной оценке самих участников ≪погружения≫, может быть не только перепрофилирована, но и передана в негосударственное управление. Впрочем, этот шаг пока законодательно не подготовлен, и обсчитывать его пока бессмысленно. Что же касается уже предложенного законом и оформленного прочими нормативами, то стремление академического сообщества к самостоятельности отчасти удовлетворено – у медвузов появилась свобода действий в поиске средств к существованию. Не зря же говорят, что независимость и финансирование из единственного источника – обстоятельства несовместимые.
ПРЯМАЯ РЕЧЬ
≪СТАЦИОНАРЫ НИКОГДА НЕ БЫЛИ ОСНОВНЫМ ИСТОЧНИКОМ ДОХОДА≫
Академик Вадим Мазуров – о перипетиях погружения медпомощи в ОМС и способах выживания вузовских клиник
Высшая медицинская школа в 2014 году вместе с прочими федеральными медучреждениями оказалась в весьма стесненных финансовых условиях, потеряв, например, более 50% от прежнего объема дотаций на обеспечение высокотехнологичной и специализированной медпомощи. Проректор СЗГМУ Вадим Мазуров рассказал VADEMECUM, как университетские структуры будут адаптироваться к новой финансовой реальности.
– Что происходит с финансированием медицинских вузов и их клиник вообще и с финансированием вашего вуза в частности?
– Во втором полугодии 2014-го правительством было принято решение о дополнительном финансировании СМП и ВМП в федеральных учреждениях. На протяжении нескольких месяцев мы ждали этих ассигнований, но реально финансирование было оказано нам только в сентябре. Все это время положение оставалось чрезвычайно сложным, мы были вынуждены сокращать коечный фонд и перераспределять штатный состав стационарных отделений в амбулаторно-поликлинические подразделения. В первой половине года сократили чуть больше 400 коек, в 2015 году коечный фонд будет доведен до 800 единиц. Администрация университета разработала программу интенсификации деятельности клиник, направленную на сохранение объемов медицинской помощи, оказываемой населению Санкт-Петербурга и других регионов СЗФО.
– Что вам обещают на 2015 год?
– Абсолютной ясности нет. По предварительной информации от органов управления здравоохранением города и ТФОМС, объемы государственного задания за счет средств ОМС будут не меньше, чем в 2014 году.
– Город, как замечают многие ваши коллеги из высшей школы, не очень рвется сотрудничать с вузовскими клиниками.
– Понятно, что город сегодня больше обеспокоен выполнением «дорожной карты» в собственных медучреждениях. Но есть федеральные учреждения, которые встроились в ОМС не год назад, а давно. СПбГМА им. И.И. Мечникова многие годы работала в этой системе, в том числе оказывала пациентам скорую медицинскую помощь. СПбМАПО занималась в основном плановым лечением больных различного профиля, наряду с этим оказывала медицинскую помощь пациентам в системе ОМС в Центре семейной медицины и в диализном центре. Сегодня СЗГМУ обладает огромным опытом работы в системе ОМС.
– Коечный фонд будет только ≪резаться≫ или может быть частично перепрофилирован?
– Все будет зависеть от объема финансирования в 2015 году. Есть несколько возможных вариантов. Например, создание реабилитационных отделений. В этом мы видим перспективу: реабилитационных мощностей городу явно недостает, и, если мы организуем такую базу, она будет востребована. Другой вариант – расширение коечного фонда дневного стационара и развитие стационарзамещающих технологий. Это вполне реально: необходимость в длительном пребывании на койке подчас отсутствует, достаточно дневного стационара. Мы просчитываем каждый из вариантов в зависимости от экономической целесообразности, интересов кафедр университета и наших пациентов.
– Уже состоявшееся сокращение коек повлекло за собой сокращение кадров?
– Мы делаем все для того, чтобы сохранить опытных и высокопрофессиональных врачей и медицинских сестер. Им предоставляется возможность перейти работать в успешно развивающиеся медицинские подразделения или на профильные кафедры. Серьезных потерь во врачебном составе мы не понесли.
– Вы перепрофилируете свои клиники и с прицелом на получение дополнительных доходов?
– Мы видим необходимость в увеличении потоков пациентов в те подразделения, где используются инновационные технологии, привлекательные и для нашего города, и в целом для СЗФО. Могу привести пример: при взаимодействии с правительством Санкт-Петербурга мы открыли городской центр дифференциальной диагностики лимфаденопатий с отделением прижизненной морфодиагностики. Результатом этой деятельности стал мощный референс-центр, который позволяет проводить диагностику злокачественных лимфом. Сегодня в его работе заинтересованы многие лечебно-диагностические учреждения регионов СЗФО. Мы создали гематологическое отделение, которого у нас прежде не было. Использование передовых технологий привлекает пациентов в клиники и консультативно-диагностические центры университета. Нами продуман целый перечень видов медицинской помощи, которые мы сможем оказывать, в том числе на основе ГЧП, например, диализ. Рассчитываем взаимодействовать с уже существующими в медицинском бизнесе структурами. Все делается для того, чтобы университет не только выживал, но и развивался на основе собственной клинической базы, привлекательной для пациентов. Важными источниками дохода являются поступления от деятельности четырех амбулаторных центров университета, и в ближайшее время мы планируем усиливать это направление.
– Какова доля таких услуг в общем бюджете клиник вуза?
– Примерно треть, и это довольно существенный вклад. Кроме того, платные услуги оказываются и в образовании. При этом профессора и преподаватели могут дополнительно зарабатывать благодаря совмещению учебной и лечебной нагрузок. Они консультируют около 150 тысяч пациентов в год. Клинические стационары никогда не были основным источником внебюджетного финансирования каких-либо лечебных учреждений. Первое место в этой деятельности занимают консультативно-диагностические центры, поликлиники и дневные стационары, а также лаборатории, кабинеты функциональной диагностики, отделения лучевой диагностики и другие. Известно, что койка более затратна: это расходы на коммунальные услуги, препараты, расходные материалы, заработная плата сотрудников…
– По этой логике вам нужно открыть и косметологический центр.
– И он у нас есть, и наше отделение эстетической и пластической хирургии сегодня очень востребовано. Стоимость пребывания в стационаре такого профиля выше, чем в других клинических отделениях. Это, наверное, единственный вариант, при котором короткий период пребывания на койке не только окупается, но и приносит прибыль.
