Для чиновников и организаторов здравоохранения обеспечение населения ВМП догоняет по важности исполнение майских указов президента о повышении зарплат медработникам. Сообщение о росте первого и второго – обязательный пункт итогового отчета любого регионального минздрава. Ожидалось, что начавшийся в 2014 году перевод ВМП в систему ОМС позитивно отразится и на денежном довольствии врачей, и на общем благополучии лицензированных по ВМП клиник. Но идея погружения, казавшаяся на берегу такой удачной, по мере набора глубины большинству операторов ВМП стала нравиться все меньше и меньше. По данным Аналитического центра Vademecum, основной объем высокотехнологичного госзадания по базовой программе ОМС выполняют региональные больницы, а самые мощные из них получают заказы на 150–300 млн рублей в год. Спасательным кругом эти деньги не назовешь: погруженная в страховые бюджеты ВМП подешевела, высокотехнологичные добавки к зарплате врачей исчезли, а финансирование других видов помощи сократилось.

Койко-дзен

В 2013 году, накануне погружения ВМП в базовую программу госгарантий, высокотехнологичные манипуляции уверенно освоили 289 региональных клиник. В следующие пять лет инфраструктура ВМП расширилась до 800 клиник в разных регионах страны. В общей сложности ВМП, включенная в систему ОМС, в 2016 году была предоставлена в 435,9 тысячи случаев. По оценке Вероники Скворцовой, 21% из них приходится на федеральные клиники. Регионы, соответственно, выполняют 79% госзаданий по ВМП – по расчетам Vademecum, более 344 тысяч операций на сумму 46 млрд рублей. В то же время 136 федеральных центров выполнили в общей сложности 359 тысяч операций по высокотехнологичным профилям, не включенным в базовую программу ОМС, на общую сумму около 99 млрд рублей.

Почти двукратная разница в объеме затрат при почти равном количестве случаев высокотехнологичного лечения объясняется не столько сложностью курации попадающих в федеральные центры пациентов, сколько эффектом масштаба. За счет оборачиваемости и более низкой стоимости содержания койки на региональном уровне сама медпомощь стала более дешевой, говорит заместитель генерального директора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Инна Железнякова. «Койко-день в региональной больнице стоит минимум 1 тысячу рублей. Пустовать койка не может в принципе, иначе отделение будет недозагружено, и возникнет вопрос о необходимости его существования. Соответственно, эту койку занимает пациент, которому, возможно, и не нужно так долго лежать в стационаре, но при этом больной, которому это действительно необходимо по медицинским показаниям, нуждающийся, например, в стентировании, занять ту же койку не может, потому что за этой ВМП он должен поехать в федеральный центр, – объясняет эксперт. – Так было до 2014 года, теперь же региональные клиники, получившие возможность выполнять многие виды ВМП, стали использовать коечный фонд эффективнее. Расходы на оказание более сложных видов помощи, конечно, выше, но и пациенты получают совершенно другой уровень лечения. В федеральных центрах койко-день может стоить дороже в разы, хотя ВМП оказывается по тому же профилю и теми же методами».

Чьими же усилиями достигаются заветные целевые показатели по ВМП, погруженной в ОМС, какие именно медучреждения выступают операторами этого сегмента медуслуг? Минздрав и ФФОМС раскрывать данные об операционной активности (не говоря уже о ее денежном выражении) конкретных медучреждений не готовы, отделываясь общими показателями количества проведенных манипуляций и занятых ВМП клиник. Консолидированная отчетность по региональной инфраструктуре сегмента в ФФОМС, может быть, и составляется, но не публикуется. Да и на местах с информационной открытостью туговато – как показал проведенный Аналитическим центром Vademecum мониторинг, большинство территориальных фондов ОМС откровенничать об объемах госзадания не спешат.

Территории умолчания

Vademecum изучил сайты всех территориальных фондов ОМС на предмет наличия в открытом доступе документов, содержащих полные сведения об объемах ВМП в натуральном и денежном выражении, выделенных региональным клиникам в 2016 году. Такие данные обычно содержатся в приложениях к тарифному соглашению или публикуются как отдельное решение комиссии по разработке территориальной программы госгарантий.

Профили ВМП в программе госгарантий 23 регионов* в 2016 году

Самые ответственные в начале каждого года публикуют тематический документ с плановыми объемами ВМП, а в декабре (иногда в январе следующего года) производят апдейт – по факту оказания услуг. В большинстве регионов подробные расклады вовсе не публикуются, но и там, где транспарентность вроде бы в чести, нам удавалось обнаружить в лучшем случае лишь один из двух документов. Впрочем, между собой они совсем или почти не отличались – терфондам удается на удивление точно предсказывать потребность в ВМП на год вперед.

Фото: sarcoma.pro

Масштабного анкетирования терфондов наше исследование не предполагало, и все же у регионов с очевидно высокими бюджетами ОМС и концентрацией мощных клиник получить данные мы попытались, однако особого успеха не достигли. Например, ТФОМС Новосибирской области, часть сайта которого защищена паролем, поделился с нами только сводной информацией: в 2016 году ВМП в регионе оказывали 16 клиник (из них две частные), они провели 7,5 тысячи манипуляций на сумму 955,3 млн рублей. В ТФОМС Тюменской области долго не могли определиться: отправили нас сначала в ФФОМ, потом все-таки начали готовить некую справку, но в итоге рекомендовали «на всякий случай» написать запрос в региональный Департамент здравоохранения. В ТФОМС Красноярской области любезно поделились списком клиник, которые оказывают ВМП, но их показатели все равно не раскрыли.

В Московском городском фонде ОМС (МГФОМС) свою скрытность объяснили технической трудоемкостью выгрузки и нежеланием давать клиникам повод сравнить выделенные им объемы с показателями соседей. Но поделились сводной информацией по ВМП, оказанной в 2016 году в московских клиниках. Фактическая стоимость этих услуг составила 10,1 млрд рублей, общее количество операций превысило 52 тысячи. Всего ВМП по ОМС в столице предоставляли 88 клиник. Наибольший объем госзаказа – 6,6 млрд рублей – пришелся на горбольницы. Федеральные центры, клиники ОАО «РЖД» и ГК «Медси» все вместе освоили 3,48 млрд рублей.

Результат изысканий Vademecum – условно корректные данные по 26 регионам. В изученных нами территориальных реестрах содержалась информация только о клиниках, физически присутствующих в регионе. Сведения о федеральных центрах, оказывающих ВМП по базо- вой программе ОМС, содержатся в отдельных документах, обнаружить которые в большинстве случаев не удалось.

В 17 регионах лидерами по объемам оказания ВМП выступают многопрофильные медучреждения – республиканские, областные и городские клинические больницы. Есть среди региональных операторов сегмента и специализированные (по травматологии и ортопедии, сердечно-сосудистой хирургии и онкологии) центры. Например, первые позиции по освоенному ВМП-бюджету – каждый в своем регионе – заняли филиал Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Алтайском крае, заработавший в 2016 году на высоких технологиях 179,5 млн рублей, Самарский областной кардиологический диспансер (286,8 млн рублей), Приморский краевой онкологический диспансер (132,1 млн рублей) и другие (подробнее – в инфографике «Высотные задания»). Основной объем оказания ВМП приходится на клиники, подчиняющиеся либо правительству региона, либо Минздраву РФ. При этом в 11 регионах в теме задействованы университетские клиники, в девяти – медцентры сети ОАО «РЖД», в восьми – подразделения ФМБА, в трех – клиники сети МНТК «Микрохирургия глаза»им. академика С.Н. Федорова.

Общий объем средств, которые попавшие в нашу выборку региональные ТФОМСы выделили местным клиникам на ВМП в 2016 году, составил 17,8 млрд рублей. Из них почти 40% пришлись на сердечно-сосудистую хирургию, 15% – на травматологию и ортопедию, далее следуют онкология (12%), неонатология (10%) и другие профили. Самое скромное участие региональные клиники в 2016 году принимали в оказании ВМП по профилю «детская хирургия в период новорожденности» – всего 84 случая на общую сумму 19,1 млн рублей. Полученные нами результаты, несмотря на стихийность выборки, четко коррелируют с подсчетами Минздрава, в первый и последний раз публиковавшего подробную раскладку в 2015 году. Тогда по всей стране самыми востребованными профилями ВМП, включенной в ОМС, стали сердечно-сосудистая хирургия (17,9 млрд рублей), травматология и ортопедия (7,5 млрд рублей), онкология (5,9 млрд рублей), неонатология (5,4 млрд рублей) и нейрохирургия (2,6 млрд рублей).

Мимо денег

Чтобы выяснить, как погружение ВМП в страховые бюджеты повлияло на работу конкретных специалистов, портал «Врачи РФ» по просьбе Vademecum провел тематический опрос. Анкету заполнили 336 респондентов из 71 региона страны. Большинство опрошенных – 38% – отметили, что в их медучреждении ВМП занимались и до 2014 года, а с погружением высокотехнологичных услуг в ОМС кардинально ничего не изменилось. Еще 23% респондентов подтвердили, что с тех пор список видов ВМП, предоставляемой в их клиниках, расширился. Более трети (38%) участников опроса считают, что погружение ВМП в ОМС из-за незначительного объема проводимых сложных манипуляций на благополучии их клиник никак не сказалось.

Рост оборачиваемости коек в стационаре и увеличение пациентского потока отметили 19% опрошенных, и только 17% респондентов рассказали о самом важном для медработников изменении – прибавке к зарплате, обусловленной оказанием ВМП. Однако большинство (свыше 60%) респондентов увидели противоположную тенденцию: зарплаты ощутимо снизились. «С 2015 года изменилась система оплаты труда по ВМП: сейчас, например, за одну операцию хирургу на зарплату приходит 1 тысяча рублей, раньше приходило значительно больше», – поясняет один из участников опроса. Другой респондент подтверждает, что доплаты за погруженные в ОМС высокотехнологичные операции прекратились вообще, а 2/3 тарифа за ВМП, не погруженную в ОМС, «администрация стала оставлять себе на пропитание». «После погружения ВМП в ОМС перестали платить по ВМП, то есть совсем ничего. Нет никаких стимулов брать пациента по ВМП – работы больше, бумаг больше, а денег нет совсем», – добавляет другой участник опроса.

Один из респондентов оставил подробный комментарий по поводу «расчетного листа» врача – теперь в структуре зарплаты четко выделилась графа «ВМП», по которой можно отследить связь между объемом выполненной работы (количество операций по ВМП) и ежемесячной выплатой: «Так как отменили федеральные стандарты по определенным нозологиям и ввели ВМП, то размеры зарплат особо не изменились. За исключением того, что раньше стимулирующие выплаты были привязаны к стандартам, которых хватало на всех. А теперь [выплаты за] ВМП получает тот, кто ее делает».

Представители администраций медучреждений не отрицают тенденции, складывающейся после погружения ВМП в ОМС общий финансовый поток оскудел. «В тариф «федеральной» ВМП были заложены дополнительные средства, которые шли на зарплату врачей, при оказании ВМП по ОМС никаких дополнительных денег не предполагается. Таким образом, стимула стремиться к наращиванию объемов, действительно, у многих сейчас нет, – поясняет заместитель главного врача по хирургии Самарской ОКБ им. В.Д. Середавина Сергей Пушкин. – Кроме того, появление дополнительных расходов в системе ОМС на ВМП вызвало уменьшение средней стоимости медицинской услуги по ОМС. Но мы все равно оказываем ВМП по ОМС как можно большему количеству пациентов и работаем с ВМП, не погруженной в ОМС, практически не направляя людей на лечение в федеральные центры».

Ответственность за распределение средств, полученных за оказание ВМП, в том числе наполнение фонда оплаты труда, лежит на менеджменте больницы, говорит заместитель главного врача по медицинской части Оренбургской ОКБ Андрей Шатилов: «До 2015 года расходы на ВМП, финансируемые из средств федерального бюджета, были строго регламентированы – 80% суммы шло на расходники, 20% – на зарплаты. Но затем порядок изменился. Уже третий год поступления за ВМП, вне зависимости от их источников, распределяются по всем статьям расходов – это и зарплата, и расходники, и коммунальные услуги, и так далее. Главный врач решает, как потратить эти деньги: купить супердешевые расходники и по максимуму выплатить зарплату или сделать наоборот. Все стараются найти оптимальное соотношение между качеством расходников и ценой и не экономить на качестве медпомощи».

Зато тарифы на ВМП в ОМС в общем и целом всех устраивают – по крайней мере, эти калькуляции выше тарифов на специализированную медпомощь. Нормативы финансовых затрат на ВМП, ежегодно утверждаемые Правительством РФ, одинаковы для всей страны, но каждый регион берет их за основу и делает поправку на собственный коэффициент. Тарифы на ВМП, включенную в базовую программу ОМС, в среднем действительно ниже, чем на «непогруженную» ВМП. Например, по профилю «абдоминальная хирургия» большинство видов лечения уже погружено в ОМС с тарифом 148–158 тысяч рублей (в зависимости от сложности случая), тогда как ВМП, оказываемая вне базовой программы, тарифицируется в 184,6–240 тысяч рублей. «Разница в оценке себестоимости «бюджетной» ВМП и ВМП, оказываемой за счет средств ОМС, нам непонятна. Например, у нас большой поток сердечно-сосудистых операций. Делаем плановое стентирование и экстренное – источники финансирования разные и тарифы, соответственно, тоже. Хотя расходники те же самые. Но тариф на «непогруженную» ВМП дает больше вариантов для закупки расходников, поскольку тариф ОМС изначально определен с дефицитом», – считает Андрей Шатилов. Тарифные диспропорции, по мнению депутата Госдумы Айрата Фаррахова, возглавлявшего в 2007–2013 годах Минздрав Татарстана, обусловлены неконкурентной средой, сложившейся в индустрии из-за остановки погружения ВМП в ОМС: «Разделение ВМП по источникам финансирования – системная ошибка, которую все равно придется исправлять. Основной объем «бюджетной» ВМП приходится на федеральные центры, а чтобы снизить себестоимость медуслуг и неэффективные расходы, нужно окончательно погрузить ВМП в ОМС и добиться конкурентной среды в этой сфере».

С этим тезисом вряд ли согласятся представители региональных клиник. Помимо фактического снижения зарплат их крайне раздражает прибавление «бумажной» работы. «Добавилась очередь на ВМП, нужно «+100500 бумаг» для направления на ВМП, комиссия местная, районная, и так далее – всем больше головной боли», – сокрушается один из участников нашего опроса на портале «Врачи РФ». Основатель медицинского консалтингового агентства Medhelp911.ru Татьяна Павлова указывает на целый ряд связанных с погружением недоразумений: «Законодательная база проработана, выделяется огромное количество средств, есть система контроля за их расходованием, по идее, не должно быть никаких препятствий для получения ВМП. Но очереди все равно есть. Иногда медучреждения заявляют на своем сайте о возможности получить ВМП, но тут же дают понять, что за счет ОМС это будет сложно и неудобно. С точки зрения пациента, все организационные процедуры закрытые и неконтролируемые. Ему будто бы намекают, что можно ускорить процесс, но за деньги». Не выстроена маршрутизация пациентов из одного региона в другой, нет возможности бесплатно и качественно пройти диагностику, результаты которой примет комиссия, выносящая решение о необходимости ВМП, говорит Татьяна Павлова: «Допустим, получить ВМП пациент может только в соседнем регионе. Он не знает, какие анализы и исследования ему нужно пройти. В медорганизации по месту жительства он сталкивается с полным непониманием – в регионе нет такой ВМП, поэтому там никто ничего не знает и профильные приказы Минздрава не читает. Кому-то просто не хочется отдавать пациента и деньги в другой регион. Вот и получается, что человек вынужден проходить предоперационное обследование по месту оказания ВМП и за деньги».

Как погружение ВМП в систему ОМС повлияло на деятельность медучреждения?**

У частников соревнование

Коммерческие клиники тоже пытаются участвовать в освоении ВМП-бюджетов, но их достижения в этом сегменте пока весьма скромны. По данным ФФОМС, совокупный объем средств, освоенных частниками в 2016 году, едва достиг 2 млрд рублей. В актуальный мониторинг Vademecum попали 17 частных медцентров в девяти регионах, выручивших на ВМП 453,5 млн рублей. Практика получения этих, в сущности, мизерных объемов госзадания от региона к региону сильно разнится. Ярче всех представлена Свердловская область, где ВМП занимаются семь частных клиник – «Здоровье 365», АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», ООО «Городская больница №41», «Новая больница», «Наш МЦ «Парацельс», Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр (УКЛРЦ) и «УГМК-Здоровье». Максимальный объем ВМП частные клиники выполняют по профилям «офтальмология» (МНТК «Микрохирургия глаза»), «травматология и ортопедия» (УКЛРЦ) и «сердечно-сосудистая хирургия» (ООО «Новая больница»), говорит директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин: «Та же «Новая больница» в своем роде уникальное медучреждение – будучи полностью частным, оно так давно встроено в систему оказания медицинской помощи на территории Екатеринбурга (в том числе в программу маршрутизации пациентов), что сами местные жители зачастую принимают его за обычную муниципальную больницу». О проблеме маршрутизации пациентов в частные клиники говорил инвестор и гендиректор УКЛРЦ Владислав Тетюхин: «Поликлиники отправляют пациентов на лечение в строго определенные учреждения в соответствии со списком, в котором УКЛРЦ нет. Отправка пациента из одного региона в другой не предусмотрена, это грозит снижением финансирования медицины».

Но главная беда решившегося заняться ВМП частника, конечно же, получение объемов госзадания, как внутри региона, так и за его пределами. Даже в финансово благополучном, по оценке ФФОМС, Татарстане частникам конкурировать с мощной государственной инфраструктурой сложно. О препятствиях со стороны территориального фонда ОМС в получении высокотехнологичного (оперативное лечение катаракты) госзаказа заявляла в прошлом году клиника «Прозрение». По словам юриста медучреждения Рустама Латыпова, основные объемы ВМП достаются государственным клиникам. На тему участия коммерческих операторов не только в ВМП, а в системе ОМС в целом осенью 2016 года обратил внимание министр здравоохранения РТ Адель Вафин, пообещавший проработать единые критерии отбора частных клиник, претендующих на получение госзадания.

Московские клиники, оказывавшие ВМП по программе госгарантий в 2016 году

Обижаются на выделяемые им крохи ВМП-бюджетов независимые игроки и в других регионах. В открытую борьбу с регуляторами вступила санкт-петербургская «КардиоКлиника», не первый год добивающаяся госзадания на экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Получаемые медпредприятием объемы госзаказа в 10 раз меньше, чем оно в состоянии обслужить, а иногда и обслуживает по факту – отказать профильным пациентам, в том числе доставляемым экстренно, «КардиоКлиника» не имеет права. Схема выработалась сама собой: оказывать помощь, а затем выставлять счета территориальному фонду и судиться со страховщиками в арбитраже. К одному из таких судебных процессов подключилась ФАС России. Летом 2016 года комиссия ФАС решила, что действия правительства Санкт-Петербурга и Комиссии по разработке территориальной программы ОМС создали дискриминационные условия распределения объемов ВМП для участников рынка, в том числе для «КардиоКлиники»: комиссия выделяла большие объемы заданий госбольницам, в то время как частник не мог получить ни объемы, ни плату за фактически оказанные услуги. «Комиссия ФАС России не просто предписала органам власти Санкт-Петербурга справедливо распределять объемы и оплачивать медпомощь в рамках ОМС в конкретном случае, но и разработать понятный для всех организаций механизм распределения и возмещения расходов», – заявил по этому поводу начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев.

Регулярно приходится судиться, выбивая плату за оказанные ею высокотехнологичные офтальмологические услуги, томской ГК ЦСМ. «Судебная практика однозначная: если человеку оказана надлежащая помощь, даже сверх лимита, страховая медицинская компания должна ее оплатить. Сама схема распределения лимитов и госзаданий не имеет законного основания, так как у пациента есть свобода выбора клиники, это основа всей страховой системы, – говорит генеральный директор ЦСМ Евгений Рабцун. – По закону, объемы медицинской помощи не распределяются, а планируются. Много препятствий в этом смысле чинят чиновники региональных органов управления здравоохранением, причем не только частникам, но и ведомственным, и государственным клиникам».

Впрочем, звучат в коммерческом секторе и другие мнения по теме. «Надо отдавать себе отчет в том, что основная часть медицины в нашей стране сейчас государственная, – рассуждает медицинский директор «Медси» Павел Богомолов. – Максимальные объемы государственного задания на оказание медицинской помощи получают региональные клиники и федеральные, а частные операторы всегда третьи в этой очереди. Нам ВМП в любом случае интересна как дополнительная опция – гарантированный поток пациентов, трафик, который позволяет повысить операционную эффективность. Чем больше пациентов в клинике, тем ниже себестоимость оказания услуг».

Клиники, оказывавшие ВМП по территориальным программам госгарантий в 2016 году*

Алтайский край

Ивановская область

Калининградская область

 Карачаево-Черкесская Республика

Костромская область

Курганская область

Ленинградская область

Омская область

Оренбургская область

Пензенская область

Пермский край

Приморский край

Псковская область

Республика Башкортостан

Республика Северная Осетия – Алания

Республика Саха (Якутия)

Рязанская область

Самарская область

Санкт-Петербург

Саратовская область

Свердловская область

Севастополь

Смоленская область

Томская область

Ульяновская область

Ханты-Мансийский АО – Югра