Основатель и руководитель Научно‑практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения Москвы Давид Иоселиани не раз публично заявлял о своих претензиях к организации медицинской помощи в столице. Хирург сетовал на низкие тарифы ОМС, постоянную нехватку средств на модернизацию и другие мешающие полноценной работе центра проблемы. В интервью Vademecum Иоселиани рассказал, почему он именно сейчас решился на переподчинение НПЦ Минздраву России, как отреагировал на его действия глава столичного здравоохранения Алексей Хрипун и чем поможет его кардиоцентру федеральный статус.
– В последние годы вы неоднократно сетовали на непростые взаимоотношения с Департаментом здравоохранения Москвы. Из-за чего возникло недопонимание?
– Отношение к нам изменилось где-то с 2010 года. Тогда, как и сейчас, показатели нашего центра в Москве были на высочайшем уровне как по качеству лечения и уровню летальности, так и по количеству операций. Когда я был главным кардиологом Москвы, долгое время у нас было взаимопонимание с департаментом, но после прихода нового руководства департамента появилось охлаждение в отношениях – нас словно перестали замечать. Я не услышал ни одного доброго слова от департамента, несмотря на то что за это время мы за нашу деятельность получили премию правительства России, премию правительства Москвы и другие награды.
Например, ежегодно в Москве проводится конференция «Ассамблея здоровья», в рамках которой последние два-три года мы предлагали провести мероприятия, посвященные проблемам сердечно-сосудистых заболеваний и их рентгенэндоваскулярного лечения – это важнейшие для нашей страны темы. Но ни разу, к сожалению, в программе для нас не нашлось места. Далее, ни разу ни Леонид Печатников, ни Алексей Хрипун не посетили наш центр, хотя он известен далеко за пределами нашей страны. Проявлялось недопонимание и в других вопросах. Всем известно, что мы специализируемся на высоких медицинских технологиях, соответственно «скорая» и поликлиники направляли нам больных, которым необходима именно такая помощь. Врачи скорой помощи раньше принимали решение о том, каких больных доставлять к нам в центр, сейчас многое изменилось. А однажды на одном из совещаний в департаменте нам сказали: «Все больницы Москвы должны работать одинаково, в том числе и центр».
И в последние годы мы принимаем пациентов с разнообразной патологией, которым заведомо противопоказаны высокотехнологичные диагностические и лечебные процедуры. Это крайне тяжелые пациенты, например, больные с Альцгеймером. Последним мы даже не имеем права выполнить какие-либо эндоваскулярные или хирургические вмешательства, потому что для любого вмешательства необходима расписка от самого больного или от уполномоченных им родственников, которую мы в большинстве случаев получить не можем. Я ни в коем случае не говорю о том, что мы не должны принимать тяжелых больных, но мы должны сосредоточиться на помощи тем, кому показаны используемые нами методы лечения. Все это говорит о некотором пренебрежении руководства здравоохранения Москвы в отношении к нам как к центру высоких медицинских технологий. Я неоднократно обращался с письмами к руководителям департамента с просьбой изменить ситуацию во многих аспектах, но не получил ответа на большинство из них – стопка из нескольких десятков копий этих обращений так и пылится у меня в кабинете.
– Получается, отношение к НПЦ изменилось после прихода нового руководства Департамента здравоохранения Москвы и назначения Леонида Печатникова?
– Я бы не стал привязываться к конкретным персоналиям, но по времени это действительно совпало. Без объяснения причин я был смещен с должности главного кардиолога Москвы и был назначен главным рентгенэндоваскулярным хирургом тоже практически без согласования со мной. Дальше – больше. В один прекрасный день из номенклатуры главных специалистов Департамента здравоохранения просто исчезла должность главного специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Я расцениваю это как неуважительное отношение не столько лично ко мне, сколько к одному из наиболее эффективно развивающихся направлений современной медицины, а именно рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.
Сегодня нет ни одной нозологии в медицине, где бы не использовались успешно и эффективно эти методы. И эта область как никакая другая нуждается в координации главного специалиста. Скажу без ложной скромности, мне кажется, на своем месте я очень много сделал в свое время. Мы разработали и внедрили в городе принципиально новую стратегию лечения острого инфаркта миокарда, направленную на быстрейшую и полноценную реперфузию миокарда, широко распространили в клинической практике городского здравоохранения рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, за этим последовало открытие во многих больницах профильных подразделений, в большинстве которых работают мои ученики и выходцы из нашего центра. Тогда же пребывание больных в стационаре Москвы сократилось с 30 дней до недели, при условии, что к ним применялись высокотехнологичные методы диагностики и лечения.
Мы много работали над тем, чтобы повысить раннюю выявляемость ишемической болезни сердца. Например, была договоренность с кабинетами доврачебного контроля поликлиник, чтобы в случае обнаружения у пациентов нескольких факторов риска – к примеру, курения, высокого уровня холестерина, гипертонии – они направляли их в наш центр, где мы обследовали их на предмет скрытой формы ишемической болезни сердца. И 3,5% из всех обследованных нами пациентов получили высокотехнологичные лечебные процедуры. К сожалению, сейчас все это уже забыто. Вообще, мне кажется, что руководители высокого ранга должны меньше всего следовать своим субъективным эмоциям и в решении тех или иных вопросов руководствоваться здравым смыслом. Лишний эмоциональный субъективизм и личные интересы только мешают делу.
– И тем не менее в течение шести лет вы продолжали работать в системе столичного здравоохранения. Что произошло сейчас?
– Была совокупность проблем, и с каждым годом они усугублялись. Скажу о наиболее важных из них. Первая – особенности системы закупок расходных материалов, оборудования и лекарств для медучреждений Москвы. Сейчас закупки проводят сотрудники Департамента здравоохранения. Я считаю, что торги в здравоохранении должны проводить те профессионалы, которые используют эти материалы на практике и поэтому наиболее заинтересованы в их качестве и стоимости, то есть руководители самих клиник. На это мне могут привести контраргумент, что действующая система позволяет избежать коррупции главврачей. Я считаю, что главврачам надо дать возможность самим решать, какими иголками шить и какие стенты ставить. Есть же механизмы контроля! Вот, допустим, я купил стент. Проверьте, за сколько я его купил. Если это дороже, чем на рынке, – расстреляйте меня. Но почему-то всегда получается, что, когда мы сами закупаем продукцию, ее стоимость оказывается ниже. Вторая проблема – необоснованно низкие тарифы ОМС по большинству нозологий, из-за которых нам перманентно не хватает денег.
По действующим московским тарифам на больного с ишемической болезнью сердца выделяется чуть более 19 тысяч рублей. Для лечения такого больного необходим как минимум один стент, помимо всех остальных лекарств и расходных материалов, а средняя стоимость только одного стента на торгах составляет 30 тысяч рублей. Что мне прикажете делать? При этом, конечно, нужно отметить, что уровень тарифов на лечение острого коронарного синдрома в Москве вполне приемлемый и приближается сейчас к 200 тысячам рублей. Но сопоставимые деньги необходимы и на лечение ишемической болезни сердца, а также других заболеваний. Мои оппоненты скажут здесь: вы можете лечить пациентов с хроническими формами ИБС по ВМП. Да, это так. Но ежегодно мы получаем не более 700 квот, при этом наши операционные мощности составляют 3–3,5 тысячи высокотехнологичных вмешательств, и наши возможности, так же как и потребность в этих операциях, значительно выше.
Наконец, нужно понимать, что клинический комплекс – это живой организм, в котором нужно делать ремонт, закупать оборудование, оплачивать коммунальные услуги. Да, сейчас городской бюджет оплачивает нам ремонт оборудования так называемой тяжелой техники, и это очень хорошо. Но процесс ремонта очень длительный. Вот, например, недавно у нас больше трех месяцев не работали аппарат КТ и ангиограф, и все это время из четырех операционных были задействованы только две. Чтобы отремонтировать оборудование, мы должны обратиться в профильную московскую организацию «Гормедтехника», они – в сервисную поддержку компании – поставщика нашего оборудования. Конечно, это усложняет и удлиняет процесс, отражается на возможности лечить наших больных в полном объеме. Ну и, конечно, для меня стало полной неожиданностью, когда я узнал примерно год назад, что Леонид Печатников обратился в ФАНО, не поставив нас в известность, с предложением присоединить наш центр к РНЦХ им. Б.В. Петровского. Вообще, я считаю, что в решении важных вопросов не должно быть келейности. Важные организационные и финансовые вопросы обязательно должны обсуждаться с руководителями учреждений. Почему я, как директор учреждения, не должен участвовать в обсуждении таких вопросов, как выделение квот и субсидирование? Когда мне позвонили из ФАНО и спросили мое мнение, то я, конечно, дал отрицательный ответ. Но для себя окончательно понял, что ситуацию нужно менять.
– А разобраться, с чем связана эта административная инициатива, вы не пытались?
– Пытался, но до сих пор внятного объяснения не получил.
– Как вы добились перевода НПЦ в федеральное подчинение?
– Наш центр уважают и знают о его достижениях. Примерно год назад я обратился к представителям руководства страны и изложил ситуацию применительно к нашему центру и ко мне лично. Тогда я не думал о формате перехода в федеральное подчинение, просто хотел нормализовать ситуацию в центре. Мне в качестве альтернативы был предложен переход центра в федеральное подчинение. Было издано соответствующее постановление правительства Москвы и другие необходимые документы, и процесс был запущен.
– Вы думаете, что после переподчинения Минздраву проблемы с тарифами ОМС и финансированием в целом сразу будут решены?
– После того как начался процесс нашего перехода в ведение Минздрава, у меня состоялась встреча с руководителем Департамента здравоохранения Москвы Алексеем Хрипуном, который задал мне аналогичный вопрос: «А что, вы думаете, с переходом вам станет легче?» Я на это ответил, что совсем не уверен, что мне будет легко и вольготно, но я хотя бы буду знать, что в таком же положении, как и все, и что нет тенденциозного отношения и травли в мой адрес и адрес моего центра. Я не тешу себя надеждами, что попаду в райские условия, но все-таки очень надеюсь на позитивные изменения.
Во время предварительных разговоров с представителями Минздрава мне было сказано: «Рассчитывайте только на то, что сами заработаете в ОМС». Так что резкого увеличения финансирования по программе госгарантий мы не ждем, но надеемся на увеличение госзаказа по ВМП, так как мы получим возможность оказывать медицинскую помощь по этой программе не только москвичам, но и жителям регионов. Думаю, мы получим больше свободы в оказании платных услуг и пациентов по ДМС. Наконец, мы рассчитываем, что, как федеральный центр, получим большую самостоятельность в проведении тендеров. Возможно, решится проблема избыточно длительного ремонта оборудования. Мне пока не очень ясно, как работают эти процессы в федеральной системе. От руководства Первого меда я уже услышал, что вуз заинтересован в развитии научной составляющей нашего центра. Но самое главное, я уверен, что изменится отношение к нам, и нас перестанут игнорировать и мешать нашей работе.
– Отношения с Департаментом здравоохранения Москвы сейчас как-то изменились?
– Мне кажется, ситуация усугубилась, и вот пример. Ежегодно мы проводим международный курс «Современные тенденции в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ST-ОИМ) – от теории к повседневной практике», на который приглашаем рентгенэндоваскулярных специалистов со всей Москвы. Каждый год мы обращаемся к руководству московского здравоохранения с просьбой одобрить проект, департамент выпускает резолюцию медучреждениям командировать своих специалистов на этот курс. В этом году мы снова получили одобрение на проведение курса, подписанное первым заместителем руководителя департамента Татьяной Мухтасаровой. За 10 дней до начала курса я напомнил департаменту о необходимости командирования на мероприятие врачей, и в ответ получил от нее же вот такое письмо: «В связи с вашей инициативой по выходу из государственной системы здравоохранения Москвы в федеральную систему… проведение IV международного курса… в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Москвы и командирование сотрудников медицинских организаций для участия в указанном мероприятии не представляется возможным».
И многие хирурги, в том числе мои ученики, не смогли посетить курс, то есть были лишены возможности повысить квалификацию. Это абсолютно нелогично, поскольку организатором курса выступал не наш центр, а Российское общество интервенционных кардиоангиологов, а инициатором выхода нашего центра из-под подчинения Департаменту здравоохранения Москвы был не я, а, как я уже упоминал, господин Печатников.
