Реформировать медицинское дело в России, выстроив систему здравоохранения снизу, от провинциального врача, а не сверху, от министра, – такой задачей задался в 1917 году врач гигиенист Захарий Григорьевич Френкель. Его замысел рухнул вместе с Временным правительством. Большую часть жизни доктор Френкель потратил на то, чтобы убедить власть смотреть на здоровье нации и конкретных людей с профилактических позиций. То есть 100 лет назад радел ровно о том, чем озабочены сегодняшние распорядители бюджетов и организаторы здравоохранения.

Френкель прожил 100 лет, почти поровну разде­ленных революцией. Он был выходцем из ма­ленького украинского городка, поступившим в университет и, казалось, выбившимся в люди. Но практическая врачебная деятельность и политические убеждения заставляли его обращать внимание на то, как живет сельская и городская беднота.

После университета Френкель приехал слу­жить санитарным врачом в Новоладожский уезд Петербургской губернии, как раз в разгар эпидемии оспы, случившейся в промежутке между волнами холеры. От прививок местные жители-старообрядцы отказывались наотрез. Френкель убеждал их, вступая чуть ли не в тео­логические дискуссии, – и переспорил, в отли­чие от своего предшественника, который сдался и оставил пост.

«Мне кажется, что успехи мои в осуществлении широкого оспопрививания среди старообряд­ческого населения приладожских поселков достигались не только тем, что я с увлечением, не утомляясь повторениями и внося много драматизма, рассказывал историю эпидемий натуральной оспы, но всегда непосредственно переживал горе и болезни других людей как свои собственные, – писал впоследствии Френкель. – Выезжая на места, непосредственно знакомясь с положением населения, его нуждами в элементарном санитарном и культурном обслу­живании, я выработал в себе привычку: всякие цифры о числе заболевших воспринимать в их конкретном содержании, видеть за ними всю убогую обстановку в избах, всю неизбывную ну­жду в семьях, где происходили десятки и сотни заболеваний».

Доктор Френкель изучал, как организованы быт жителей и городское хозяйство, и повсю­ду обнаруживал грязь, нечистоты, крайнюю скученность, которые неизбежно влекли за со­бой болезни. Писал доклады в адрес уездной власти с предложениями об открытии лечебниц с операционными, родильными и инфекцион­ными отделениями на каждом врачебном участ­ке: их не существовало, больные при эпидемиях оставались дома или, в лучшем случае, попадали в заразное отделение уездной больницы. А врачи выезжали по вызовам разве что на фельдшер­ские пункты. Ограниченное в средствах уездное земство не откликнулось.

Проверен мздой

Молодой гигиенист главным итогом своей двухлетней службы в Новой Ладоге считал налаживание работы земского врачебно-са­нитарного совета. Настойчивость Френкеля заставила уездную управу принять его нова­цию, превратив совет из редко созываемого совещания в рабочий орган местной власти. «В какой-то степени это была зародышевая форма тех санитарно-эпидемических советов, за организацию и правильную постановку деятельности которых при санэпидстанциях приходится теперь, спустя 70 лет, вести на­стойчивую борьбу», – писал Френкель в своих воспоминаниях уже в 60-е годы.

Следующим эпизодом в биографии врача ста­ла работа в южных окрестностях Санкт-Пе­тербурга, в то время промышленных, небла­гоустроенных и лишенных единой системы управления. Сеть медицинских участков, подчиненных земскому самоуправлению, росла, но там остро не хватало больниц для хирургической и акушерской помощи. На от­дельных участках не было простого медицин­ского оборудования, лишенные перспективы врачи в столичных окрестностях не задержи­вались. Френкель пошел апробированным путем: создавал при уездной управе врачеб­ные советы и, опираясь на них, добивался открытия небольших, но хоть как-то осна­щенных больниц.

В круг обязанностей санитарного врача входило и многое другое – изучение проек­тов строительства, открытия и расширения предприятий, контроль над уже действую­щими объектами. Как-то один из местных заводчиков, вынужденный демонстрировать, как теперь сказали бы, «социальную ответственность бизнеса», решил построить дома для рабочих. А чтобы проект жилого кварта­ла, размеченного в целях экономии на месте свалки, завизировал санитарный врач, попы­тался дать Френкелю взятку. Доктор не только отказался от мзды, но и добился для взятко­дателя в суде трехлетнего заключения (потом, впрочем, замененного штрафом).

Гигиенист вел эпидемическую статистику, учет госпитализаций, сам ходил по квартирам и делал прививки. Пассионарий Френкель настолько не вписывался в петербуржскую чиновничью среду (да еще допускал, критикуя суть происходящего, смелые политические обобщения), что начальство просто выслало его из столицы в Новгород.

Но и там «неблагонадежных» не привеча­ли. Благо Френкель был заметной фигурой во врачебном и научном сообществе, в том числе зарубежном, чтобы просто сгинуть в провинции. Реформаторский пыл и знания об организации здравоохранения потребова­лись в Вологодской губернии, где власти вдруг решили навести у себя медицинский порядок. На должность заведующего санитарным отде­лом губернского земства Френкеля рекомен­довали сразу два коллеги из разных городов.

Вологодское кружево

Новатору впервые открылся широкий гу­бернский простор. Состояние медицинских дел в Вологде действительно удручало. Даже губер­натор, инициировавший создание санитарного бюро, признавал: «Обратили на себя внимание, с одной стороны, чрезмерная трата медикамен­тов, особенно в участках и амбулаториях, заве­дуемых фельдшерами, а с другой – сравнительно слабая постановка дела санитарного. Исключи­тельно лечебное направление земской медицины при отсутствии мер предупредительных, расход в громадных количествах мазей против кожных болезней при отсутствии бань, расход дорогого хинина при наличности малярийных источ­ников среди населенных мест и т. п. не умень­шают и не уменьшат процента заболеваемости и смертности населения». Посему глава губер­нии наказывал изыскать способы «снабжения населенных мест чистою водой, устройства об­разцовых в гигиеническом отношении дешевых жилищ, устранения загрязнения почвы, осуше­ния местностей, устройства или заблаговремен­ного отвода достаточного числа помещений для изоляции заразных больных».

Достаточно здравомыслящее вологодское на­чальство осознало, что никакая земская управа не в состоянии контролировать, правильно ли медики назначают лекарства, не чрезмерен ли расход медицинских средств и не слишком ли он мал для изменений к лучшему. Для того нужен профессиональный орган. Прибыв на место, Френкель сразу предложил объединить меди­цинское дело «не путем распоряжений, а об­служиванием со стороны губернского земства общих запросов уездных земско-медицинских организаций, помощью отстающим уездам и временной помощью в борьбе с эпидемиями, когда сил местной участковой сети оказывается недостаточно». И встретил одобрение. Ему уда­лось выстроить доверительные отношения как с губернской властью, так и с уездными земски­ми врачами.

Разбросанность вологодских селений выну­ждала создавать местную медицинскую сеть, которая включала бы кроме уездных врачеб­ных участков с больницами еще и межуездные, получающие образцовое оснащение, а также отдельные психиатрические учреждения. Френ­кель подробно разработал новую систему и уже в начале XX века был, судя по всему, одним из проводников той самой структурной концеп­ции, которую примеряют на страну сегодняш­ние Минздрав с ФФОМСом.

Несмотря на то что земство к тому времени действовало уже около 50 лет, его управлен­ческая конструкция оставалась простейшей. Местному самоуправлению катастрофически не хватало средств, увеличивать налоги своей волей земства могли не более чем на 3% в год, и потому разрывались между открытием школ, обновлением разбитых дорог и строительством хоть каких-нибудь фельдшерских пунктов. И если в 1916 году в Англии, Франции и других странах Западной Европы один врач приходился на 1 400–2 500 жителей, то в России толь­ко на 5 450. Около половины земских врачей работали в губернских центрах, и там положение оказывалось относительно благополучным, но глубинка была совершенно оголена, часть ме­дицинских вакансий хронически не закрыва­лась. Врачей приходилось удерживать с помо­щью доплат за работу в отдаленных местностях и совмещение должностей, кое-где земство оплачивало врачам квартиры, давало пособия на детей и на проезд по служебной надобности. Только эти, так знакомые и нынешним му­ниципальным властям, соцпакеты способны были удержать врачей в провинции. Еще хуже обстояли на местах дела с фельдшерами – самым многочисленным классом медицинских работников. Они становились первыми жерт­вами эпидемий и, как это теперь называется, профессионального выгорания – спивались, стрелялись, топились, травились.

Полный земец

Дело Френкеля в Вологде продолжили его пре­емники, сам же новатор менее чем через два года был приглашен на аналогичную должность в Кострому. Новатор применил здесь уже апро­бированную тактику и быстро добился резуль­тата: губернская управа утвердила его предло­жения о создании санитарного совета и созыве губернского съезда врачей. Убежденный деятель низового самоуправления – то, что звалось тогда словом «земец», – Френкель к тому времени политически «поправел» и отказался от ради­кализма в пользу того движения, из которого вскоре выросла партия кадетов. Его интересова­ли масштабные преобразования без революций и конструирование работающего социального механизма, который помог бы и медицине.

Новый костромской санитарный врач в докладах земскому собранию высказывался за серьезную подготовку к ожидавшейся эпидемии холеры. «Я считал основной задачей переход от времен­ных, экстренных мер к созданию постоянной врачебно-санитарной организации, опираю­щейся на развитую сеть врачебных участков с надлежаще оборудованными больницами, от­делениями для заразных больных, способствую­щей самодеятельности населения в проведении оздоровительных мер», – описывал актуальные цели Захарий Френкель. В результате костром­ское земское собрание увеличило численность уездных санитарных врачей, стала налаживать­ся работа губернского и уездных санитарных советов. С 1903 года советы при уездных управах стали консультативными органами по врачебно­му делу.

Система понемногу складывалась, для взаимо­действия с врачами Френкель выезжал на ме­ста, попутно обнаруживая, как его коллеги за неимением на участках больниц открывают операционные в арендованных избах и тратят на это свое жалованье. При новой организа­ции дела расширили свое влияние уездные попечительства, деньги от которых перепадали и медицине. Летом 1905 года Френкелю удалось развернуть на волжских пристанях волонтер­скую сеть лечебно-продовольственных пунктов в местах скопления рабочих – там были заняты студенты-медики последних курсов.

Эти пункты каждые сутки принимали по тыся­че и более рабочих, обследовали их, выявляли больных, оказывали помощь. В революционном 1905-м не обошлось без политики и агитации, нагрянувшая «по сигналу» полиция учинила обыски и арестовала всех заведующих волонтер­скими пунктами. Но на их место прибыли новые добровольцы.

Одним словом, завершить начинание Френкелю не удалось и в Костроме: «неблагонадежному» реформатору власти предложили немедленно покинуть город. Правда, к тому времени став­ший популярным врач побывал в депутатах Государственной думы недолговечного I созыва.

Относительная устойчивость в жизни Френ­келя появилась только в 1909 году, когда, возвратившись в Петербург, он стал публи­цистом, сотрудником журналов «Земское дело» и «Городское дело». Кроме того, каждые два ме­сяца он выпускал подробные обзоры деятель­ности учреждений и совещаний Санкт-Пе­тербургской городской санитарной комиссии с развернутой статистикой. Затем его исследования, вызвавшие широкий общественный резонанс, стали публиковаться еженедельно. Френкель и его растущая аудитория искренне считали, что подобные отчеты рано или поздно приведут «от бюрократически-чиновничьего от­ношения к санитарному надзору – к обществен­ному санитарному строительству». Идея вовсе не казалась единомышленникам Френкеля утопической, они призывали к публичной поле­мике, в том числе с правительством Столыпина, которое во время очередной вспышки холеры пыталось насаждать «оздоровление Петербурга» принудительным порядком, тогда как издатели санитарных бюллетеней выступали за создание медицинской сети, с помощью которой про­фессионалы справились бы с эпидемией сами. Наконец, Френкель стал редактором журнала «Земское дело», на страницах которого проводил идеи реорганизации местной власти.

Казалось, Февральская революция измени­ла все. В середине марта 1917 года Временное правительство предложило Френкелю стать помощником правительственного комиссара в Управлении верховного начальника санитар­ной и эвакуационной части. Знакомство с этим ведомством изумило врача до крайности: «На­ряду с Институтом экспериментальной медици­ны в нем числились торфяные разработки или завод для изготовления клюквенного экстракта, заводы в Темрюке, крупные санитарно-эвакуационные госпитали и эвакопункты, а также всякого рода учреждения для сверхвнезапного и сверхтайного контроля. Были даже специаль­ные осведомительно-разведывательные органи­зации во Франции и еще в некоторых странах, совершенно независимые от Министерства иностранных дел или военного ведомства. Все эти чины, все эти учреждения и предприятия содержались по сметам и бюджету управления начальника врачебной и санитарной части». Проведя ревизию, Френкель принялся дей­ствовать: прикомандированные к санитарному ведомству генералы были немедленно отправле­ны на фронт, дюжину автомобилей управления отдали госпиталям. С учреждениями и заводами пришлось разбираться особо, чтобы не ликви­дировать сгоряча лишнего. Требование средств на военно-медицинские учреждения отныне рассматривала финансовая комиссия: прежние запросы, как показала ревизия, составлялись с избытком.

Но главным проектом для Френкеля и его кол­лег стало формирование системы управления медицинской отраслью в масштабах страны. Временное правительство высказывалось за учреждение Министерства народного здра­воохранения. Френкель полагал, что для дела достаточно будет врачебно-санитарного совета, избираемого из представителей общественных врачебно-санитарных организаций.

Ему удалось доказать оппонирующим его концепции чиновникам, что «реальные жизнен­ные интересы населения, ограждение страны от эпидемий и обеспечение медицинской помо­щи в конкретных условиях при неустойчивости самого Временного правительства требуют возложения всего здравоохранительного дела на избранный Центральный врачебно-санитар­ный совет, опирающийся на местные такие же советы и организации». Такие коллегиальные органы уже действовали во многих земствах. Они напоминали саморегулируемые органи­зации врачей, но сформированные по тер­риториальному признаку и не разделенные по специальностям.

Идея строительства здравоохранения снизу вверх возобладала. Но осенью 1917-го власть снова сменилась, большевики от кадетских пла­нов всеобщего медицинского самоуправления предпочли отмахнуться.

Здесь будет город-смрад

Багаж Захария Френкеля пополнило очередное крушение надежд: каждая новая власть не по­зволяла ему довести реформаторские замыслы до безусловно полезной реализации. Советская власть исключением, увы, не стала.

Все 20-е годы Френкель служил в Ленин­градском музее истории и руководил отделом социальной и коммунальной гигиены, совмещая эту работу с заведованием профильной кафе­дрой Санитарно-гигиенического института и Ленинградского института усовершенство­вания врачей. На рубеже 30-х годов музей был реорганизован, а отдел закрыт. Начались гоне­ния на краеведов, интересующихся не новым бытом, а стариной, заодно в опалу попали ги­гиенисты. Они слишком прямо говорили о том, что улицы и после революции надо мести, что больничные палаты от смены формации в од­ночасье сами не расширились и все эти пробле­мы по-прежнему требуют квалифицированных решений.

Тем не менее бывшего земского врача вновь призвали в строй – создавать сектор гигие­ны, профилактической медицины и здраво­охранения в Институте экспериментальной медицины.

Чем это закончится, мог не понимать только такой идеалист, как Френкель. Заместителей ему подобрали «сверху». Спустя несколько лет руководство учреждения переехало в Москву, профиль института изменился, а Захарий Григорьевич перешел в Ленинградский инсти­тут коммунального хозяйства. Впрочем, круг проблем, которыми он занимался, оставался все тем же.

Одной из исследовательских работ, кото­рые Френкель и его коллеги выполняли на договорной основе, стало изучение про­цессов самоочищения воды в Неве: требо­валось определить безопасное место сброса канализационных вод. Разработчики наста­ивали на прокладке коллекторов по Выборг­ской стороне. Возражая им, санитарный врач, понимающий законы экономики лучше, чем социалистические проектировщики, оказался в одиночестве. Он доказывал, что затраты на этот район окажутся неподъемными и вложен­ные средства будут просто «зарыты в землю». Так оно и вышло: до этих коллекторов руки у города дошли лишь спустя много десятиле­тий, а первые были проложены именно там, где предлагал Захарий Френкель.

Очень много сил потратил он и на экспертизу проектировочных фантазий советских градо­строителей. Френкеля крайне удивляло, как акцентированно социалистическое плановое хозяйство умудряется забыть об элементарных нормах и удобствах.

В середине 30-х он обследовал состояние боль­ниц и обнаружил «совершенно нетерпимую картину кричащего разрыва между общепри­знанными требованиями больничной гигиены и благоустройства и фактическим положением дела». На каждую койку приходилась вдвое меньшая площадь, чем требовалось по нормам, вентиляции не было даже в клиниках медицин­ских вузов. Публицистические выступления Френкеля на эту тему если и доходили до печати, то в жестко цензурированном виде: решать заста­релые проблемы новая власть не намеревалась или не умела. Как, впрочем, и прежняя.

Непримиримость Френкеля в отстаивании своей позиции, попытки заставить советских чинов­ников работать вполне закономерно привели его к аресту по доносу. Только чудо в виде неожидан­ной смены руководства НКВД позволило ему по­сле нескольких месяцев тюремного заключения оказаться на свободе и вернуться к работе.

В 1945 году Френкель был избран в состав созданной годом ранее Академии медицин­ских наук. И теперь он посылал ежегодные отчеты в Москву, рассчитывая, что его доводы и научные выкладки будут замечены. Порой надежды ученого оправдывались, но все более неповоротливая и громоздкая государственная машина не поддавалась воздействию акаде­мических аргументов, а возраст и болезни уже не позволяли ученому быть таким настойчи­вым, как прежде.

К тому же в 1953 году Френкель был отстранен от преподавания – по вузам прошла директи­ва избавиться от всех сотрудников еврейского происхождения. В последние годы жизни на его долю оставалась чистая наука, архивы и мемуары, да и те не предназначались для советской печати.

Санитарно-гигиеническая революция не уда­лась. Но и эволюционным путем врач, практик, ученый добился немалого – в профессиональ­ной среде и сегодня придерживаются тех прин­ципов, которые почти век назад сформулировал земский доктор Захарий Френкель.

«Практический гигиенист далек от научного знания»

Биограф доктора Френкеля – о современном звучании проблем, с которыми ученый и практик бился век назад

Текст: Василий Когаловский

Член-корреспондент РАН Александр Щербо, автор подробного исследования о жизни и деятельности Захария Френкеля, считает, что земский врач сделал для реорганизации санитарно-гигиенической службы России чрезвычайно много, но обстоятельства оказались сильнее его подвижничества.

– Вы считаете, что Френкель, посвятив­ший себя идее местного самоуправления и орга­низации достойной жизни людей, проиграл бюро­кратии все свои битвы?

– Нет, конечно. В 1913 году его большая статья о зем­стве была опубликована в британской The Times. Публикация российского доктора в таком издании, в том числе на русском языке, говорит о многом. Френкель с большой гордо­стью писал о достигнутом.

Он все время был обреме­нен заботой о санитарном состоянии городов, о здо­ровье людей. В 1922 году он опубликовал большую статью, посвященную ос­новам социальной гигие­ны, которая стала базисом для последующих учебных программ по этой дисци­плине.

– Почему его отноше­ния с властью, как бы та ни называлась, чаще были противоборством, чем сотрудничеством?

– И в те времена, и в ны­нешней ситуации гигие­нисты и санитарные врачи в силу своих обязанностей вступали в конфронтацию с властями, поскольку речь шла о социальных вопро­сах. Начальство хотело видеть социалистический фасад Ленинграда, а Френ­кель занимался прозаиче­скими вопросами удаления отходов, водоснабжения, канализации, состояния здоровья работающего населения. Он постоянно испытывал притеснения. Так было и в Институте экспериментальной меди­цины.

– Нашел ли ученый и практик Френкель методы воздействия на людей, принимающих административные реше­ния?

– Он очень скупо говорит об этом в своих воспомина­ниях, но и ему приходилось мимикрировать. Можно представить себе, насколь­ко трудно было человеку с его взглядами пережить 1917 год. Но его продук­тивность с точки зрения формирования социаль­но-гигиенических пред­ставлений беспрецедентна. Он 27 лет, в 30–50-х годах, руководил Гигиеническим обществом в Ленинграде. Я тоже в свое время был занят такой работой и знаю, что власть всегда слабо прислушивалась к реко­мендациям специалистов. Всегда существовал разрыв между наукой и практикой.

Френкель, например, ставил острые вопросы водоснабжения города. Единственный источник питьевого водоснаб­жения, река Нева, был тогда в не очень хорошем санитарном состоянии. Но теперь о тревожном положении никто даже не говорит, хотя специали­сты, начиная с Френкеля, доказывали, что един­ственный способ по-насто­ящему обезопасить здоро­вье горожан – построить водопровод с Ладоги. Альтернатив нет.

После 1917 года соци­альной гигиены как науки в стране не было. Как только эти вопросы начинали исследоваться непредвзято, возникали барьеры. Какая может быть социальная гигиена, если социалистическое го­сударство только и знает, что печется о социальном комфорте своих граждан? Общество гигиенистов не было влиятельной силой, партия «зеленых» в СССР была невозможна. Сколько могли, гигиенисты влияли на состояние са­нитарной службы. Но это – государственный институт, он воспринимал какие-то идеи, но продвигать их уда­валось далеко не всегда.

– Но ведь Френкель пре­подавал и, наверное, мог транслировать свои идеи будущим и действующим коллегам?

– Едва ли на его кафедре, с мизерным штатом, Френ­келю удалось бы заметно продвинуть свои концепту­альные разработки. Если ему что-то и удавалось, то это была работа над повышением квалифика­ции практических врачей. Я занимался этим много лет, в том числе в качестве проректора, и знаю, на­сколько это непростая работа. Для серьезной переподготовки, а не только за удостоверением, врачи идут на фундаментальные кафедры. Действовать при­ходится в условиях конку­ренции, иногда нездоровой, создавая ситуацию, когда люди поедут к тебе, будут воспринимать твои идеи. Клиницисты могут хотя бы идти в ногу с практическим здравоохранением. У гиги­ениста на кафедре прак­тически никогда не было той клиники, которая есть у терапевта или хирур­га. Могла быть неплохая исследовательская лабо­ратория, но она форми­ровала научное знание, а практический гигиенист от научного знания далек. И эта интеграция – главная задача, которую приходи­лось решать Френкелю