Герр его знает

По прогнозам The International Agency for Research on Cancer, диагноз «РПЖ» в 2015 году будет поставлен в Германии более чем 72 тысячам мужчин (в 2012 году – 68 262 случая). Если срав­нивать показатели заболеваемости и смертности от РПЖ, то его можно назвать самым излечива­емым онкозаболеванием. Тем не менее рак про­статы – третья по численности причина смерти больных со злокачественными новообразова­ниями после рака кишечника и легкого. И этот фактор вынуждает организаторов здравоохране­ния уделять терапии РПЖ особое внимание.

В Германии действует трехуровневая структура он­кологической помощи: крупные центры, которые помимо терапии занимаются исследовательски­ми проектами и обучают врачей; онкоклиники, практикующие лечение нескольких различных видов рака; медучреждения, специализирующие­ся только на одном виде опухолей. Как правило, моноцентры создаются для борьбы с наиболее распространенными онкозаболеваниями – раком молочной железы или, например, кишечника. По данным Немецкого онкологического общества (DKG), в Германии работают примерно 90 серти­фицированных простата‑центров, где пациентам оказывается весь спектр медицинской помощи – от диагностики до реабилитации.

К слову, о сертификации, которую под патрона­жем DKG проводит главным образом независи­мый институт OnkoZert. Как и само Немецкое онкологическое общество, OnkoZert – обществен­ная организация, поэтому, строго говоря, клиники не обязаны получать сертификаты именно здесь, аналогичные документы на тех же основаниях вы­дает, например, Немецкое общество гематологии и онкологии. Однако считается, что свидетельство от OnkoZert – серьезное преимущество в глазах пациентов. Сама сертификация занимает от ше­сти до девяти месяцев, затем клиники ежегодно инспектируют профильные комиссии, а кроме того, в штате онкоцентров состоят обученные в академии OnkoZert сотрудники, отслеживающие соответствие сертификационным правилам.

Типичный пример РПЖ‑специализации – проста­та‑центр «Норд‑Вест», организованный в 2006 году при многопрофильном госпитале Святого Ан­тониуса в Гронау и активно эксплуатирующий новации роботизированной хирургии. С момента основания клиники «Норд‑Вест» здесь было про­ведено 8 тысяч операций, что примечательно, с на­растающей интенсивностью: 1 400 вмешательств пришлись на 2014 год. В среднем сегодня в клини­ке выполняется по пять операций в день. «В на­шем центре проведено наибольшее количество операций по лечению рака простаты робот‑асси­стированным методом в Европе, – подчеркивает представитель клиники «Норд‑Вест» Роман Тессман. – У нас единственных стоят три робота Da Vinci, два из которых – последнего поколе­ния». На роботах в клинике оперируют три врача, включая основателя центра Йорна Витта, на счету которого порядка 4 тысяч таких вмешательств. Интенсивная операционная практика позволила онкоспециалистам создать на базе центра Ин­ститут роботической хирургии, куда приезжают учиться урологи из разных стран. Инвестиции в проект «Норд‑Вест» не разглашаются.

По данным исследования, опубликованного в 2012 году страховой компанией Barmer Gek, в Германии ежегодно растет количество не­рвосберегающих простатэктомий – операций, позволяющих сохранить пациенту потенцию. Популярность методики, безусловно, связана с нарастающей роботизацией хирургии. Первая роботизированная радикальная простатэкто­мия в Германии была проведена в 2000 году, но, будучи весьма дорогостоящим вмешательством, популярность обрела не сразу: в 2008 году уролог Хуберт Вайс в своей статье писал, что операции рака простаты при помощи робота доступны лишь в нескольких больницах страны. Впрочем, вскоре в высокотехнологичный сегмент хирургии актив­но пошли инвестиции. К 2015 году, по данным портала prostatakrebs.de, на роботе Da Vinci боль­ных оперировали уже 64 клиники. Параллельно росли и другие показатели медицинской стати­стики: в 2005 году на нервосберегающие операции приходилось около 30% от всех операционных вмешательств, к 2011 году – почти 55%.

Расходы на лечение РПЖ в Германии покры­ваются полисами медицинского страхования. Объемы медпомощи по коммерческой страховке могут существенно разниться, однако страхование в госсистеме GKV гарантирует покрытие расходов на операцию, лучевую терапию или медикамен­тозное лечение, включая химиотерапию, а также последующую реабилитацию и психологическую помощь. В государственную страховку не входят альтернативные методы, в частности, так назы­ваемая онкотермия – криотерапия, при которой ткани опухоли уничтожаются низкими температу­рами, или HIFU‑терапия (в этом случае опухоль, наоборот, нагревают с помощью фокусированного ультразвука). Тем не менее иногда пациентам удается через суд доказать эффективность онко­термии и добиться оплаты этого вида лечения. С 2000 года в стране функционирует Федераль­ное объединение самопомощи больным раком простаты, оказывающее пациентам поддержку в любых спорных ситуациях.

Для больных, приезжающих на лечение в Гер­манию из‑за рубежа, стоимость операции РПЖ с помощью Da Vinci начинается от 16 тысяч евро. «Мы не делим больных по географической при­надлежности, а говорим о группе русскоязычных пациентов, число которых год от года у нас при­бавляется, и экономический кризис никак не по­влиял на интенсивность этого потока», – замечает Роман Тессман из «Норд‑Веста». В клинике, где в 2014 году доля русскоязычных больных подтя­нулась к 10%, стоимость радикальной простатэк­томии с помощью робота Da Vinci составляет 16 700 евро, включая визовую поддержку, пре­доперационные обследования, саму операцию, недельное пребывание в стационаре, физиотера­пию, сопровождение русскоязычного координа­тора и консультации врача. Проведение биопсии увеличивает цену пакета на 2,2 тысячи евро.

ЧАСТИ ЦЕЛОГО

«ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ – РЕДКОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ»

О популярности лапароскопии, роботизированной хирургии и лучевой терапии РПЖ

Текст: Анна Родионова

О том, чем немецкий подход к организации терапии РПЖ отличается от общеевропейского, VADEMECUM рассказали глава Центра лечения рака предстательной железы Клинического комплекса Дортмунда Михаэль Трусс и директор цен­тра «МедХаус» Александр Иванов.

– В чем была необходимость создания при Клиническом комплексе Дортмунда обо­собленного Центра лечения РПЖ?

Михаэль Трусс: Сертифи­цированный центр лечения рака простаты создавался, чтобы объединить медицин­ские компетенции различных специалистов – вся медицин­ская помощь предоставляется пациентам «из одних рук» и под одной крышей. Главные элементы этой структуры – уро­логическая клиника и клиника лучевой терапии и радиоло­гической онкологии. Помимо них в составе центра действу­ют отделение урологической онкологии и медикаментозной терапии опухолей, институт патоморфологии, клиника ра­диологии и ядерной медици­ны, институт трансфузионной, лабораторной медицины и ме­дицинской микробиологии, отделения психоонкологии, паллиативной медицины и бо­леутоляющей терапии. И на­конец, центр взаимодействует с внешними агентами – почти с 30 врачебными практиками и множеством реабилитацион­ных клиник.

– Создание клиник, специали­зирующихся исключительно на лечении рака простаты, – тренд, характерный только для Германии или для Европы в целом?

Александр Иванов: Смысл – в ориентации на пациента, которому не приходится посещать разные клиники, разных врачей. Наоборот, медучреждение подключает к лечению больного всех необ­ходимых специалистов – будь то хирурги, лучевые терапев­ты, радиологи, кардиологи, нефрологи или эндокринологи. Таким образом информация по разным направлениям кон­центрируется в одном месте, сообща выбирается наиболее оптимальный метод лечения для конкретного пациен­та. Конечно, такие центры создаются, прежде всего, при комплексах с мощной клини­ческой базой и компетенциями в разных медицинских направ­лениях.

М.Т.: В других европейских странах тоже существуют клиники, специализирующие­ся на лечении рака простаты. Но они, как правило, не имеют унифицированной организаци­онной структуры с сертифика­цией, проводимой независи­мой организацией.

– Насколько сильна в Гер­мании, где действуют более 100 «простата‑центров», конкуренция между специа­лизированными клиниками? Какие отличия существуют между ними?

М.Т.: Решающими критериями для оценки центра должны быть широта предлагаемого лечебного спектра, ежегодное число принятых пациентов и обеспеченность медицин­ским персоналом. Условия сертификации прописывают минимальные требования. Добрая половина действую­щих центров им соответствует, однако при этом не выходит за пределы этих требований.

– Сколько времени и средств понадобилось для организа­ции вашего центра?

М.Т.: Фаза подготовки к сер­тификации заняла около двух лет. Финансирование осуществляется из собствен­ных средств Клиническо­го комплекса Дортмунда. Ежегодные организационные и прочие вложения, главным образом в обеспечение каче­ства лечения и медицинскую документацию, составляют примерно 200 тысяч евро. Сюда не включены инвестиции в медицинское оснащение, например, в робот‑ассистиро­ванную и лазерную хирургию.

– Сколько врачей работают в вашей клинике?

М.Т.: Директор клиники, врач‑уролог, три заместите­ля главного врача и шесть врачей‑специалистов, все они – урологи. В на­шем распоряжении три врача – специалиста лучевой терапии и многочисленные врачи‑специалисты наших партнерских клиник внутри Клинического комплекса. Как и многие другие медцен­тры страны, мы располагаем специалистами, разговарива­ющими на русском языке.

– На вашем сайте клини­ка представлена как одна из крупнейших по лечению рака простаты в Германии. Сколько пациентов в 2014 году обратилось в центр?

М.Т.: Более тысячи пациентов. Этот показатель включает в себя как терапию первой линии локализованного рака простаты посредством опера­ции или лучевой терапии, так и медикаментозную терапию опухолей, болеутоляющую терапию и паллиативную меди­цину. Прооперированы в общей сложности 300 пациентов.

– Пациенты из Германии или стран ЕС проходят лечение в центре по страховке или оплачивают его самостоя­тельно?

М.Т.: Лечение оплачивается как больничными кассами государственного страхования, так и частными медицинскими страховыми компаниями.

– Как много у вас пациентов из России? Сказался ли на по­токе медтуристов кризис?

А.И.: Доля пациентов из Рос­сии и стран СНГ в нашей клинике составляет примерно 15–20%. В начале этого года отмечается легкий спад запросов и, соответственно, незначительное уменьшение потока пациентов. Сейчас мы не связываем это непосред­ственно с кризисом, посколь­ку каждый год наблюдаем спад активности – примерно с середины декабря по нача­ло марта. Поэтому ситуацию можно будет оценить через пару месяцев.

– Каким образом пациенты из России попадают к вам на лечение?

М.Т.: Мы давно сотрудничаем с МЦ «МедХаус», кооперация отлажена и позволяет решать организационные вопросы в преддверии лечения, с ку­раторством во время пребы­вания пациента в стационаре и возможным кураторством после первичного лечения. С нашей точки зрения, такое взаимодействие – идеальный вариант.

– Сколько в среднем стоит у вас лечение РПЖ?

А.И.: О средней стоимости в случае рака простаты го­ворить сложно. При поздних стадиях может потребоваться химиотерапия, один курс которой стоит 2‑3 тыся­чи евро. Может быть показана гормональная терапия, где стоимость одной инъекции начинается от 500 евро, а ежегодно требуется четыре таких укола. Если говорить о радикальной простатэктомии для пациентов с начальными стадиями рака простаты, то ее средняя стоимость составляет 15‑16 тысяч евро. Эта сумма подразумевает все подгото­вительные организационные мероприятия, предоперацион­ные обследования, собственно операцию лапароскопиче­ским методом или на роботе Da Vinci, гистологическое исследование удаленных тканей, пребывание в стаци­онаре и послеоперационный уход, физиотерапию и восстановительные процеду­ры, а также все необходимые сервисные услуги в рамках лечения – устный перевод в клинике, перевод выписного эпикриза, трансферы в аэро­порт.

– Каково соотношение робот‑ассистированных, лапароскопических операций и традиционных вмеша­тельств?

М.Т.: Хирургическое вмеша­тельство – важнейшая опора в лечении клинически локали­зованного рака простаты, так как оно обеспечивает точную классификацию опухоли бла­годаря патоморфологической экспертизе и, при необходи­мости, лечение второй линии – лучевую терапию. Хирургия с большим отрывом опережает другие методы по проценту долгосрочного излечения. Центр лечения рака проста­ты Дортмунда располагает роботом Da Vinci и тремя лапароскопическими установ­ками. Сейчас доля минимально инвазивных операций у нас составляет более 99%. Откры­тые операции стали редким исключением, а соотношение лапароскопических и ро­бот‑ассистированных вмеша­тельств равное. В центре при­меняются все методы лечения, рекомендованные нацио­нальными и международными руководствами по диагностике и лечению рака простаты. В лучевой терапии мы отдаем предпочтение скорее методике IMRT [на опухоль воздейству­ет множество пучков лучей разной интенсивности и на­правленности, что позволяет таргетированно облучать опу­холь, не задевая окружающие здоровые ткани. – VADEMECUM], чем низкодозной брахитерапии. В IMRT‑терапии долгосрочные результаты оцениваются каче­ственно выше. Предлагаются в центре и все виды системно­го лечения, включая гормо­нальную и химиотерапию.

– Последние несколько лет среди онкоурологов все более популярна идея актив­ного наблюдения больных РПЖ. Не повлияет ли это на поток пациентов?

М.Т.: Активное наблюдение – возможный вариант лечения при раке простаты, подпада­ющем под категорию низкого риска прогрессирования. При среднем или высоком риске эта стратегия не при­меняется. Кроме того, около 50% пациентов – из‑за про­грессирования заболевания или по психологическим причинам – в течение двух‑трех лет отказываются от этой методики и решаются на радикальное лечение. При активном наблюдении воз­никает проблема возможной ложной оценки агрессивности опухоли. То есть при отсро­ченном лечении может быть констатирована более высо­кая стадия опухоли с плохим долгосрочным прогнозом.

На интенсивность обращений методика активного наблюде­ния не влияет, однако сказы­вается на количестве случаев радикального лечения первой линии. Мы видим все больше пациентов с прогрессиру­ющей опухолью, которым назначается консервативное лечение. Тогда мы вынужде­ны использовать мультимо­дальный подход к терапии, например, назначать опе­рацию и лучевую терапию, правда, с общим негативным прогнозом.

рак простаты, рак предстательной железы, рпж