По прогнозам The International Agency for Research on Cancer, диагноз «РПЖ» в 2015 году будет поставлен в Германии более чем 72 тысячам мужчин (в 2012 году – 68 262 случая). Если сравнивать показатели заболеваемости и смертности от РПЖ, то его можно назвать самым излечиваемым онкозаболеванием. Тем не менее рак простаты – третья по численности причина смерти больных со злокачественными новообразованиями после рака кишечника и легкого. И этот фактор вынуждает организаторов здравоохранения уделять терапии РПЖ особое внимание.
В Германии действует трехуровневая структура онкологической помощи: крупные центры, которые помимо терапии занимаются исследовательскими проектами и обучают врачей; онкоклиники, практикующие лечение нескольких различных видов рака; медучреждения, специализирующиеся только на одном виде опухолей. Как правило, моноцентры создаются для борьбы с наиболее распространенными онкозаболеваниями – раком молочной железы или, например, кишечника. По данным Немецкого онкологического общества (DKG), в Германии работают примерно 90 сертифицированных простата‑центров, где пациентам оказывается весь спектр медицинской помощи – от диагностики до реабилитации.
К слову, о сертификации, которую под патронажем DKG проводит главным образом независимый институт OnkoZert. Как и само Немецкое онкологическое общество, OnkoZert – общественная организация, поэтому, строго говоря, клиники не обязаны получать сертификаты именно здесь, аналогичные документы на тех же основаниях выдает, например, Немецкое общество гематологии и онкологии. Однако считается, что свидетельство от OnkoZert – серьезное преимущество в глазах пациентов. Сама сертификация занимает от шести до девяти месяцев, затем клиники ежегодно инспектируют профильные комиссии, а кроме того, в штате онкоцентров состоят обученные в академии OnkoZert сотрудники, отслеживающие соответствие сертификационным правилам.
Типичный пример РПЖ‑специализации – простата‑центр «Норд‑Вест», организованный в 2006 году при многопрофильном госпитале Святого Антониуса в Гронау и активно эксплуатирующий новации роботизированной хирургии. С момента основания клиники «Норд‑Вест» здесь было проведено 8 тысяч операций, что примечательно, с нарастающей интенсивностью: 1 400 вмешательств пришлись на 2014 год. В среднем сегодня в клинике выполняется по пять операций в день. «В нашем центре проведено наибольшее количество операций по лечению рака простаты робот‑ассистированным методом в Европе, – подчеркивает представитель клиники «Норд‑Вест» Роман Тессман. – У нас единственных стоят три робота Da Vinci, два из которых – последнего поколения». На роботах в клинике оперируют три врача, включая основателя центра Йорна Витта, на счету которого порядка 4 тысяч таких вмешательств. Интенсивная операционная практика позволила онкоспециалистам создать на базе центра Институт роботической хирургии, куда приезжают учиться урологи из разных стран. Инвестиции в проект «Норд‑Вест» не разглашаются.
По данным исследования, опубликованного в 2012 году страховой компанией Barmer Gek, в Германии ежегодно растет количество нервосберегающих простатэктомий – операций, позволяющих сохранить пациенту потенцию. Популярность методики, безусловно, связана с нарастающей роботизацией хирургии. Первая роботизированная радикальная простатэктомия в Германии была проведена в 2000 году, но, будучи весьма дорогостоящим вмешательством, популярность обрела не сразу: в 2008 году уролог Хуберт Вайс в своей статье писал, что операции рака простаты при помощи робота доступны лишь в нескольких больницах страны. Впрочем, вскоре в высокотехнологичный сегмент хирургии активно пошли инвестиции. К 2015 году, по данным портала prostatakrebs.de, на роботе Da Vinci больных оперировали уже 64 клиники. Параллельно росли и другие показатели медицинской статистики: в 2005 году на нервосберегающие операции приходилось около 30% от всех операционных вмешательств, к 2011 году – почти 55%.
Расходы на лечение РПЖ в Германии покрываются полисами медицинского страхования. Объемы медпомощи по коммерческой страховке могут существенно разниться, однако страхование в госсистеме GKV гарантирует покрытие расходов на операцию, лучевую терапию или медикаментозное лечение, включая химиотерапию, а также последующую реабилитацию и психологическую помощь. В государственную страховку не входят альтернативные методы, в частности, так называемая онкотермия – криотерапия, при которой ткани опухоли уничтожаются низкими температурами, или HIFU‑терапия (в этом случае опухоль, наоборот, нагревают с помощью фокусированного ультразвука). Тем не менее иногда пациентам удается через суд доказать эффективность онкотермии и добиться оплаты этого вида лечения. С 2000 года в стране функционирует Федеральное объединение самопомощи больным раком простаты, оказывающее пациентам поддержку в любых спорных ситуациях.
Для больных, приезжающих на лечение в Германию из‑за рубежа, стоимость операции РПЖ с помощью Da Vinci начинается от 16 тысяч евро. «Мы не делим больных по географической принадлежности, а говорим о группе русскоязычных пациентов, число которых год от года у нас прибавляется, и экономический кризис никак не повлиял на интенсивность этого потока», – замечает Роман Тессман из «Норд‑Веста». В клинике, где в 2014 году доля русскоязычных больных подтянулась к 10%, стоимость радикальной простатэктомии с помощью робота Da Vinci составляет 16 700 евро, включая визовую поддержку, предоперационные обследования, саму операцию, недельное пребывание в стационаре, физиотерапию, сопровождение русскоязычного координатора и консультации врача. Проведение биопсии увеличивает цену пакета на 2,2 тысячи евро.
ЧАСТИ ЦЕЛОГО
«ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ – РЕДКОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ»
О популярности лапароскопии, роботизированной хирургии и лучевой терапии РПЖ
Текст: Анна Родионова
О том, чем немецкий подход к организации терапии РПЖ отличается от общеевропейского, VADEMECUM рассказали глава Центра лечения рака предстательной железы Клинического комплекса Дортмунда Михаэль Трусс и директор центра «МедХаус» Александр Иванов.
– В чем была необходимость создания при Клиническом комплексе Дортмунда обособленного Центра лечения РПЖ?
Михаэль Трусс: Сертифицированный центр лечения рака простаты создавался, чтобы объединить медицинские компетенции различных специалистов – вся медицинская помощь предоставляется пациентам «из одних рук» и под одной крышей. Главные элементы этой структуры – урологическая клиника и клиника лучевой терапии и радиологической онкологии. Помимо них в составе центра действуют отделение урологической онкологии и медикаментозной терапии опухолей, институт патоморфологии, клиника радиологии и ядерной медицины, институт трансфузионной, лабораторной медицины и медицинской микробиологии, отделения психоонкологии, паллиативной медицины и болеутоляющей терапии. И наконец, центр взаимодействует с внешними агентами – почти с 30 врачебными практиками и множеством реабилитационных клиник.
– Создание клиник, специализирующихся исключительно на лечении рака простаты, – тренд, характерный только для Германии или для Европы в целом?
Александр Иванов: Смысл – в ориентации на пациента, которому не приходится посещать разные клиники, разных врачей. Наоборот, медучреждение подключает к лечению больного всех необходимых специалистов – будь то хирурги, лучевые терапевты, радиологи, кардиологи, нефрологи или эндокринологи. Таким образом информация по разным направлениям концентрируется в одном месте, сообща выбирается наиболее оптимальный метод лечения для конкретного пациента. Конечно, такие центры создаются, прежде всего, при комплексах с мощной клинической базой и компетенциями в разных медицинских направлениях.
М.Т.: В других европейских странах тоже существуют клиники, специализирующиеся на лечении рака простаты. Но они, как правило, не имеют унифицированной организационной структуры с сертификацией, проводимой независимой организацией.
– Насколько сильна в Германии, где действуют более 100 «простата‑центров», конкуренция между специализированными клиниками? Какие отличия существуют между ними?
М.Т.: Решающими критериями для оценки центра должны быть широта предлагаемого лечебного спектра, ежегодное число принятых пациентов и обеспеченность медицинским персоналом. Условия сертификации прописывают минимальные требования. Добрая половина действующих центров им соответствует, однако при этом не выходит за пределы этих требований.
– Сколько времени и средств понадобилось для организации вашего центра?
М.Т.: Фаза подготовки к сертификации заняла около двух лет. Финансирование осуществляется из собственных средств Клинического комплекса Дортмунда. Ежегодные организационные и прочие вложения, главным образом в обеспечение качества лечения и медицинскую документацию, составляют примерно 200 тысяч евро. Сюда не включены инвестиции в медицинское оснащение, например, в робот‑ассистированную и лазерную хирургию.
– Сколько врачей работают в вашей клинике?
М.Т.: Директор клиники, врач‑уролог, три заместителя главного врача и шесть врачей‑специалистов, все они – урологи. В нашем распоряжении три врача – специалиста лучевой терапии и многочисленные врачи‑специалисты наших партнерских клиник внутри Клинического комплекса. Как и многие другие медцентры страны, мы располагаем специалистами, разговаривающими на русском языке.
– На вашем сайте клиника представлена как одна из крупнейших по лечению рака простаты в Германии. Сколько пациентов в 2014 году обратилось в центр?
М.Т.: Более тысячи пациентов. Этот показатель включает в себя как терапию первой линии локализованного рака простаты посредством операции или лучевой терапии, так и медикаментозную терапию опухолей, болеутоляющую терапию и паллиативную медицину. Прооперированы в общей сложности 300 пациентов.
– Пациенты из Германии или стран ЕС проходят лечение в центре по страховке или оплачивают его самостоятельно?
М.Т.: Лечение оплачивается как больничными кассами государственного страхования, так и частными медицинскими страховыми компаниями.
– Как много у вас пациентов из России? Сказался ли на потоке медтуристов кризис?
А.И.: Доля пациентов из России и стран СНГ в нашей клинике составляет примерно 15–20%. В начале этого года отмечается легкий спад запросов и, соответственно, незначительное уменьшение потока пациентов. Сейчас мы не связываем это непосредственно с кризисом, поскольку каждый год наблюдаем спад активности – примерно с середины декабря по начало марта. Поэтому ситуацию можно будет оценить через пару месяцев.
– Каким образом пациенты из России попадают к вам на лечение?
М.Т.: Мы давно сотрудничаем с МЦ «МедХаус», кооперация отлажена и позволяет решать организационные вопросы в преддверии лечения, с кураторством во время пребывания пациента в стационаре и возможным кураторством после первичного лечения. С нашей точки зрения, такое взаимодействие – идеальный вариант.
– Сколько в среднем стоит у вас лечение РПЖ?
А.И.: О средней стоимости в случае рака простаты говорить сложно. При поздних стадиях может потребоваться химиотерапия, один курс которой стоит 2‑3 тысячи евро. Может быть показана гормональная терапия, где стоимость одной инъекции начинается от 500 евро, а ежегодно требуется четыре таких укола. Если говорить о радикальной простатэктомии для пациентов с начальными стадиями рака простаты, то ее средняя стоимость составляет 15‑16 тысяч евро. Эта сумма подразумевает все подготовительные организационные мероприятия, предоперационные обследования, собственно операцию лапароскопическим методом или на роботе Da Vinci, гистологическое исследование удаленных тканей, пребывание в стационаре и послеоперационный уход, физиотерапию и восстановительные процедуры, а также все необходимые сервисные услуги в рамках лечения – устный перевод в клинике, перевод выписного эпикриза, трансферы в аэропорт.
– Каково соотношение робот‑ассистированных, лапароскопических операций и традиционных вмешательств?
М.Т.: Хирургическое вмешательство – важнейшая опора в лечении клинически локализованного рака простаты, так как оно обеспечивает точную классификацию опухоли благодаря патоморфологической экспертизе и, при необходимости, лечение второй линии – лучевую терапию. Хирургия с большим отрывом опережает другие методы по проценту долгосрочного излечения. Центр лечения рака простаты Дортмунда располагает роботом Da Vinci и тремя лапароскопическими установками. Сейчас доля минимально инвазивных операций у нас составляет более 99%. Открытые операции стали редким исключением, а соотношение лапароскопических и робот‑ассистированных вмешательств равное. В центре применяются все методы лечения, рекомендованные национальными и международными руководствами по диагностике и лечению рака простаты. В лучевой терапии мы отдаем предпочтение скорее методике IMRT [на опухоль воздействует множество пучков лучей разной интенсивности и направленности, что позволяет таргетированно облучать опухоль, не задевая окружающие здоровые ткани. – VADEMECUM], чем низкодозной брахитерапии. В IMRT‑терапии долгосрочные результаты оцениваются качественно выше. Предлагаются в центре и все виды системного лечения, включая гормональную и химиотерапию.
– Последние несколько лет среди онкоурологов все более популярна идея активного наблюдения больных РПЖ. Не повлияет ли это на поток пациентов?
М.Т.: Активное наблюдение – возможный вариант лечения при раке простаты, подпадающем под категорию низкого риска прогрессирования. При среднем или высоком риске эта стратегия не применяется. Кроме того, около 50% пациентов – из‑за прогрессирования заболевания или по психологическим причинам – в течение двух‑трех лет отказываются от этой методики и решаются на радикальное лечение. При активном наблюдении возникает проблема возможной ложной оценки агрессивности опухоли. То есть при отсроченном лечении может быть констатирована более высокая стадия опухоли с плохим долгосрочным прогнозом.
На интенсивность обращений методика активного наблюдения не влияет, однако сказывается на количестве случаев радикального лечения первой линии. Мы видим все больше пациентов с прогрессирующей опухолью, которым назначается консервативное лечение. Тогда мы вынуждены использовать мультимодальный подход к терапии, например, назначать операцию и лучевую терапию, правда, с общим негативным прогнозом.
