Четверть онкологических диагнозов, поставленных в Германии мужчинам, касаются предстательной железы. При этом немцы научились не только уверенно выявлять, но и эффективно лечить РПЖ – показатели заболеваемости превышают количество летальных исходов почти в 5,5 раза. Во многом это объясняется системным подходом к проблеме – на терапии рака простаты в стране специализируются более 100 только монопрофильных клиник.
По прогнозам The International Agency for Research on Cancer, диагноз «РПЖ» в 2015 году будет поставлен в Германии более чем 72 тысячам мужчин (в 2012 году – 68 262 случая). Если сравнивать показатели заболеваемости и смертности от РПЖ, то его можно назвать самым излечиваемым онкозаболеванием. Тем не менее рак простаты – третья по численности причина смерти больных со злокачественными новообразованиями после рака кишечника и легкого. И этот фактор вынуждает организаторов здравоохранения уделять терапии РПЖ особое внимание.
В Германии действует трехуровневая структура онкологической помощи: крупные центры, которые помимо терапии занимаются исследовательскими проектами и обучают врачей; онкоклиники, практикующие лечение нескольких различных видов рака; медучреждения, специализирующиеся только на одном виде опухолей. Как правило, моноцентры создаются для борьбы с наиболее распространенными онкозаболеваниями – раком молочной железы или, например, кишечника. По данным Немецкого онкологического общества (DKG), в Германии работают примерно 90 сертифицированных простата-центров, где пациентам оказывается весь спектр медицинской помощи – от диагностики до реабилитации.
К слову, о сертификации, которую под патронажем DKG проводит главным образом независимый институт OnkoZert. Как и само Немецкое онкологическое общество, OnkoZert – общественная организация, поэтому, строго говоря, клиники не обязаны получать сертификаты именно здесь, аналогичные документы на тех же основаниях выдает, например, Немецкое общество гематологии и онкологии. Однако считается, что свидетельство от OnkoZert – серьезное преимущество в глазах пациентов. Сама сертификация занимает от шести до девяти месяцев, затем клиники ежегодно инспектируют профильные комиссии, а кроме того, в штате онкоцентров состоят обученные в академии OnkoZert сотрудники, отслеживающие соответствие сертификационным правилам.
Типичный пример РПЖ-специализации – простата-центр «Норд-Вест», организованный в 2006 году при многопрофильном госпитале Святого Антониуса в Гронау и активно эксплуатирующий новации роботизированной хирургии. С момента основания клиники «Норд-Вест» здесь было проведено 8 тысяч операций, что примечательно, с нарастающей интенсивностью: 1 400 вмешательств пришлись на 2014 год. В среднем сегодня в клинике выполняется по пять операций в день. «В нашем центре проведено наибольшее количество операций по лечению рака простаты робот-ассистированным методом в Европе, – подчеркивает представитель клиники «Норд-Вест» Роман Тессман. – У нас единственных стоят три робота Da Vinci, два из которых – последнего поколения». На роботах в клинике оперируют три врача, включая основателя центра Йорна Витта, на счету которого порядка 4 тысяч таких вмешательств. Интенсивная операционная практика позволила онкоспециалистам создать на базе центра Институт роботической хирургии, куда приезжают учиться урологи из разных стран. Инвестиции в проект «Норд-Вест» не разглашаются.
По данным исследования, опубликованного в 2012 году страховой компанией Barmer Gek, в Германии ежегодно растет количество нервосберегающих простатэктомий – операций, позволяющих сохранить пациенту потенцию. Популярность методики, безусловно, связана с нарастающей роботизацией хирургии. Первая роботизированная радикальная простатэктомия в Германии была проведена в 2000 году, но, будучи весьма дорогостоящим вмешательством, популярность обрела не сразу: в 2008 году уролог Хуберт Вайс в своей статье писал, что операции рака простаты при помощи робота доступны лишь в нескольких больницах страны. Впрочем, вскоре в высокотехнологичный сегмент хирургии активно пошли инвестиции. К 2015 году, по данным портала prostatakrebs.de, на роботе Da Vinci больных оперировали уже 64 клиники. Параллельно росли и другие показатели медицинской статистики: в 2005 году на нервосберегающие операции приходилось около 30% от всех операционных вмешательств, к 2011 году – почти 55%.
Расходы на лечение РПЖ в Германии покрываются полисами медицинского страхования. Объемы медпомощи по коммерческой страховке могут существенно разниться, однако страхование в госсистеме GKV гарантирует покрытие расходов на операцию, лучевую терапию или медикаментозное лечение, включая химиотерапию, а также последующую реабилитацию и психологическую помощь. В государственную страховку не входят альтернативные методы, в частности, так называемая онкотермия – криотерапия, при которой ткани опухоли уничтожаются низкими температурами, или HIFU-терапия (в этом случае опухоль, наоборот, нагревают с помощью фокусированного ультразвука). Тем не менее иногда пациентам удается через суд доказать эффективность онкотермии и добиться оплаты этого вида лечения. С 2000 года в стране функционирует Федеральное объединение самопомощи больным раком простаты, оказывающее пациентам поддержку в любых спорных ситуациях.
Для больных, приезжающих на лечение в Германию из-за рубежа, стоимость операции РПЖ с помощью Da Vinci начинается от 16 тысяч евро. «Мы не делим больных по географической принадлежности, а говорим о группе русскоязычных пациентов, число которых год от года у нас прибавляется, и экономический кризис никак не повлиял на интенсивность этого потока», – замечает Роман Тессман из «Норд-Веста». В клинике, где в 2014 году доля русскоязычных больных подтянулась к 10%, стоимость радикальной простатэктомии с помощью робота Da Vinci составляет 16 700 евро, включая визовую поддержку, предоперационные обследования, саму операцию, недельное пребывание в стационаре, физиотерапию, сопровождение русскоязычного координатора и консультации врача. Проведение биопсии увеличивает цену пакета на 2,2 тысячи евро.
ЧАСТИ ЦЕЛОГО
«ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ – РЕДКОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ»
О популярности лапароскопии, роботизированной хирургии и лучевой терапии РПЖ
Текст: Анна Родионова
О том, чем немецкий подход к организации терапии РПЖ отличается от общеевропейского, VADEMECUM рассказали глава Центра лечения рака предстательной железы Клинического комплекса Дортмунда Михаэль Трусс и директор центра «МедХаус» Александр Иванов.
– В чем была необходимость создания при Клиническом комплексе Дортмунда обособленного Центра лечения РПЖ?
Михаэль Трусс: Сертифицированный центр лечения рака простаты создавался, чтобы объединить медицинские компетенции различных специалистов – вся медицинская помощь предоставляется пациентам «из одних рук» и под одной крышей. Главные элементы этой структуры – урологическая клиника и клиника лучевой терапии и радиологической онкологии. Помимо них в составе центра действуют отделение урологической онкологии и медикаментозной терапии опухолей, институт патоморфологии, клиника радиологии и ядерной медицины, институт трансфузионной, лабораторной медицины и медицинской микробиологии, отделения психоонкологии, паллиативной медицины и болеутоляющей терапии. И наконец, центр взаимодействует с внешними агентами – почти с 30 врачебными практиками и множеством реабилитационных клиник.
– Создание клиник, специализирующихся исключительно на лечении рака простаты, – тренд, характерный только для Германии или для Европы в целом?
Александр Иванов: Смысл – в ориентации на пациента, которому не приходится посещать разные клиники, разных врачей. Наоборот, медучреждение подключает к лечению больного всех необходимых специалистов – будь то хирурги, лучевые терапевты, радиологи, кардиологи, нефрологи или эндокринологи. Таким образом информация по разным направлениям концентрируется в одном месте, сообща выбирается наиболее оптимальный метод лечения для конкретного пациента. Конечно, такие центры создаются, прежде всего, при комплексах с мощной клинической базой и компетенциями в разных медицинских направлениях.
М.Т.: В других европейских странах тоже существуют клиники, специализирующиеся на лечении рака простаты. Но они, как правило, не имеют унифицированной организационной структуры с сертификацией, проводимой независимой организацией.
– Насколько сильна в Германии, где действуют более 100 «простата-центров», конкуренция между специализированными клиниками? Какие отличия существуют между ними?
М.Т.: Решающими критериями для оценки центра должны быть широта предлагаемого лечебного спектра, ежегодное число принятых пациентов и обеспеченность медицинским персоналом. Условия сертификации прописывают минимальные требования. Добрая половина действующих центров им соответствует, однако при этом не выходит за пределы этих требований.
– Сколько времени и средств понадобилось для организации вашего центра?
М.Т.: Фаза подготовки к сертификации заняла около двух лет. Финансирование осуществляется из собственных средств Клинического комплекса Дортмунда. Ежегодные организационные и прочие вложения, главным образом в обеспечение качества лечения и медицинскую документацию, составляют примерно 200 тысяч евро. Сюда не включены инвестиции в медицинское оснащение, например, в робот-ассистированную и лазерную хирургию.
– Сколько врачей работают в вашей клинике?
М.Т.: Директор клиники, врач-уролог, три заместителя главного врача и шесть врачей-специалистов, все они – урологи. В нашем распоряжении три врача – специалиста лучевой терапии и многочисленные врачи-специалисты наших партнерских клиник внутри Клинического комплекса. Как и многие другие медцентры страны, мы располагаем специалистами, разговаривающими на русском языке.
– На вашем сайте клиника представлена как одна из крупнейших по лечению рака простаты в Германии. Сколько пациентов в 2014 году обратилось в центр?
М.Т.: Более тысячи пациентов. Этот показатель включает в себя как терапию первой линии локализованного рака простаты посредством операции или лучевой терапии, так и медикаментозную терапию опухолей, болеутоляющую терапию и паллиативную медицину. Прооперированы в общей сложности 300 пациентов.
– Пациенты из Германии или стран ЕС проходят лечение в центре по страховке или оплачивают его самостоятельно?
М.Т.: Лечение оплачивается как больничными кассами государственного страхования, так и частными медицинскими страховыми компаниями.
– Как много у вас пациентов из России? Сказался ли на потоке медтуристов кризис?
А.И.: Доля пациентов из России и стран СНГ в нашей клинике составляет примерно 15–20%. В начале этого года отмечается легкий спад запросов и, соответственно, незначительное уменьшение потока пациентов. Сейчас мы не связываем это непосредственно с кризисом, поскольку каждый год наблюдаем спад активности – примерно с середины декабря по начало марта. Поэтому ситуацию можно будет оценить через пару месяцев.
– Каким образом пациенты из России попадают к вам на лечение?
М.Т.: Мы давно сотрудничаем с МЦ «МедХаус», кооперация отлажена и позволяет решать организационные вопросы в преддверии лечения, с кураторством во время пребывания пациента в стационаре и возможным кураторством после первичного лечения. С нашей точки зрения, такое взаимодействие – идеальный вариант.
– Сколько в среднем стоит у вас лечение РПЖ?
А.И.: О средней стоимости в случае рака простаты говорить сложно. При поздних стадиях может потребоваться химиотерапия, один курс которой стоит 2-3 тысячи евро. Может быть показана гормональная терапия, где стоимость одной инъекции начинается от 500 евро, а ежегодно требуется четыре таких укола. Если говорить о радикальной простатэктомии для пациентов с начальными стадиями рака простаты, то ее средняя стоимость составляет 15-16 тысяч евро. Эта сумма подразумевает все подготовительные организационные мероприятия, предоперационные обследования, собственно операцию лапароскопическим методом или на роботе Da Vinci, гистологическое исследование удаленных тканей, пребывание в стационаре и послеоперационный уход, физиотерапию и восстановительные процедуры, а также все необходимые сервисные услуги в рамках лечения – устный перевод в клинике, перевод выписного эпикриза, трансферы в аэропорт.
– Каково соотношение робот-ассистированных, лапароскопических операций и традиционных вмешательств?
М.Т.: Хирургическое вмешательство – важнейшая опора в лечении клинически локализованного рака простаты, так как оно обеспечивает точную классификацию опухоли благодаря патоморфологической экспертизе и, при необходимости, лечение второй линии – лучевую терапию. Хирургия с большим отрывом опережает другие методы по проценту долгосрочного излечения. Центр лечения рака простаты Дортмунда располагает роботом Da Vinci и тремя лапароскопическими установками. Сейчас доля минимально инвазивных операций у нас составляет более 99%. Открытые операции стали редким исключением, а соотношение лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств равное. В центре применяются все методы лечения, рекомендованные национальными и международными руководствами по диагностике и лечению рака простаты. В лучевой терапии мы отдаем предпочтение скорее методике IMRT [на опухоль воздействует множество пучков лучей разной интенсивности и направленности, что позволяет таргетированно облучать опухоль, не задевая окружающие здоровые ткани. – VADEMECUM], чем низкодозной брахитерапии. В IMRT-терапии долгосрочные результаты оцениваются качественно выше. Предлагаются в центре и все виды системного лечения, включая гормональную и химиотерапию.
– Последние несколько лет среди онкоурологов все более популярна идея активного наблюдения больных РПЖ. Не повлияет ли это на поток пациентов?
М.Т.: Активное наблюдение – возможный вариант лечения при раке простаты, подпадающем под категорию низкого риска прогрессирования. При среднем или высоком риске эта стратегия не применяется. Кроме того, около 50% пациентов – из-за прогрессирования заболевания или по психологическим причинам – в течение двух-трех лет отказываются от этой методики и решаются на радикальное лечение. При активном наблюдении возникает проблема возможной ложной оценки агрессивности опухоли. То есть при отсроченном лечении может быть констатирована более высокая стадия опухоли с плохим долгосрочным прогнозом.
На интенсивность обращений методика активного наблюдения не влияет, однако сказывается на количестве случаев радикального лечения первой линии. Мы видим все больше пациентов с прогрессирующей опухолью, которым назначается консервативное лечение. Тогда мы вынуждены использовать мультимодальный подход к терапии, например, назначать операцию и лучевую терапию, правда, с общим негативным прогнозом.