«ЭФФЕКТ «Я СПАС ЧЕЛОВЕКА» ВИДЕН СРАЗУ»

– Как, на ваш взгляд, сегодня обстоят дела с профилактикой сосудистых патологий?

– К сожалению, в современной России, в отличие от советского здравоохранения, которое имело серьезную профилактическую направленность, упускается тема первичной профилактики. Есть перекос – у нас значительно больше занимаются вторичной профилактикой. На слуху: «Инфаркт, инсульт – стентирование, АКШ». Теперь, оказывается, по всей стране, чуть ли не в каждой деревне надо открывать отделение сердечной недостаточности. А что же с первичной профилактикой? Заболеваемость ССЗ не перестанет расти, если мы будем все время только (пусть даже очень эффективно) лечить, а не предупреждать эти заболевания.

– Чем же вызван этот перекос?

– Больше занимаются лечением осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и вторичной профилактикой, потому что эффект «я спас человека» виден сразу. Ему было плохо, были боли, полечили – и боли прошли, стало хорошо. Ну и, кроме того, за высокотехнологичные операции клиникам хорошо платят. На лечение выделяется несоизмеримо больше денег, чем на профилактику. А что такое первичная профилактика в тех условиях, когда врачам дается мало времени на осмотр, на сбор анамнеза и досаждает бумажная бюрократия? Да, ты устранил факторы риска, добился целевых уровней липопротеидов и артериального давления, и у человека никогда не будет ни инфаркта, ни инсульта, но пациент этого никак не ощущает и не чувствует, что его реально спасли. Ведь, к сожалению, холестерин не болит! Кроме того, конечно же, перекос происходит от недостатка знания – не только у населения, но, к большому сожалению, и у врачебного сообщества.

– О каком знании идет речь?

– Атеросклероз, одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, – это прежде всего отложение холестерина. Без холестерина не бывает атеросклероза. Именно он откладывается в бляшки и закупоривает сосуды. Атеросклероз может поражать сосуды сердца, а это опасность инфаркта, сосуды мозга – инсульт, сосуды нижних конечностей – тут вплоть до ампутации. К атеросклерозу приводит нарушение липидного обмена, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и липопротеида Лп(а).

По последней статистике НМИЦ терапии и профилактической медицины, четверть подростков в возрасте 15–20 лет имеют нарушения липидного обмена. А ведь это как раз те люди, которые в работоспособном возрасте – в 30, 40, 50 лет – будут иметь сосудистые проблемы, если мы вовремя не диагностируем и не устраним причину нарушения. Чаще всего это пациенты с наследственной гиперхолестеринемией, при которой традиционное лечение бывает малоэффективным. Это как раз те люди, которые пополнят ряды оперируемых и стентируемых пациентов с инфарктами и инсультами, а также больных с запущенным атеросклерозом.

– Почему в случае с атеросклерозом важна именно первичная профилактика, а не вторичная?

– В США ранее провели исследование, в котором проанализировали десятки тысяч историй болезней пациентов, умерших от сердечно-сосудистых патологий, и оказалось, что большая часть – 35% – умерших от сердечной недостаточности, инфаркта, инсульта не знали, что у них есть атеросклероз.

Казалось бы, это очевидные вещи, но не все о них знают. Например, о том, что не только общий холестерин надо смотреть, но и ЛНП и Лп(а) – самый тромбогенный липопротеид. А ведь это прописано и в российских, и в европейских рекомендациях. Дело в системе образования, которая не дает достаточного объема знаний по диагностике и первичной профилактике. Возможно, сейчас образование сосредоточено больше на том, как правильно ставить стент, спасать людей от инфаркта вовремя. Но опять же вовремя поставленный диагноз – это вовремя начатое лечение. Вторичная профилактика также нужна, но в перспективе ее необходимость станет меньше.

– Нужна специальная национальная программа скрининга?

– Обязательно.

– А диспансеризацию и профосмотры можно как-то трансформировать?

– Я пытался, у нас даже были на этот счет дебаты на телевидении, звали разных специалистов, и они говорили: «Мы будем создавать профилактическую программу. Мы возьмем только общий холестерин, мы возьмем глюкозу, померим давление – и все». Но тогда мы упустим 50% профильных больных, потому что надо брать не только холестерин, но и липопротеиды низкой плотности и Лп(а). Мало того, еще надо взять общий анализ крови. Меня подняли на смех – это ведь дорого. А по факту большая часть больных с очень высоким риском ИБС вовремя не диагностируется.

Другой вопрос – адекватное лечение. Например, врачи назначают статины. Это замечательно, но какой целевой уровень холестерина?

Есть ведь доказанный уровень «плохого» холестерина, при котором уже не развивается атеросклероз, – его и нужно достигать. А если вы формально статин назначили в маленькой дозе, не назначили второй препарат, то есть вы не довели до цели, тогда у вас и результата не будет.

«СНИЗИТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВДВОЕ МОЖНО БУДЕТ УЖЕ ЧЕРЕЗ ПЯТЬ ЛЕТ»

– Включить в программы дополнительное обследование, тот же анализ крови, – это ведь не так дорого?

– При обследовании, чтобы поставить диагноз наследственной гиперхолестеринемии, действительно не требуется дорогостоящих исследований – гормонов, иммунологии, а есть самые простые анализы, тщательный осмотр с выявлением ксантом (отложения холестерина), ксантелазм век и липоидной дуги роговицы, а также повышенное внимание к семейному анамнезу.

Сейчас знаете, что делают в США и Европе? Они искусственный интеллект подключают для диагностики таких пациентов. Из электронных историй болезни ИИ выявляет, у кого высокий холестерин и насколько он повышен, у кого в анамнезе родственники умирали от инфарктов, инсультов, имели высокий холестерин, и с достоверностью 80% и даже выше выявляет наследственные формы болезни, передает этих пациентов докторам с предварительным диагнозом.

История знает примеры, когда работали отдельные программы скрининга, та же Check-up America, которая действовала более двадцати лет назад. По ней всему населению в 20 лет измеряли артериальное давление, липидный профиль, уровень сахара – и нормализовали эти параметры. Через пять лет было зафиксировано в два раза меньшее количество инфарктов, вдвое меньше инсультов. Простые меры, казалось бы, но они работают.

Если мы устраняем три причины – снижаем холестерин, нормализуем артериальное давление, в том числе лекарственными препаратами, и человек отказывается от курения, то почти в два раза уменьшим количество инфарктов и инсультов. Есть одна фраза древнекитайского философа, который точно этот принцип описал: «Превосходные врачи предотвращают болезни, обычные врачи лечат заболевания, а посредственные – осложнения болезни». И я искренне желаю всем нам быть превосходными врачами.

– То же самое можно сказать и о хирургическом лечении брахиоцефальных артерий – эндартерэктомии и стентировании сонной артерии?

– Что касается брахиоцефальных артерий, то есть работы – и у нас, и за рубежом, – которые доказывают, что в долгосрочной перспективе намного эффективнее лекарственная терапия. Если ситуация запущенная, экстремальная, то, конечно, эффективнее операция.

– Если начать внедрять первичную профилактику повсеместно, за какой период можно будет изменить эпидемиологическую ситуацию в стране?

– По аналогии с другими проектами, по нашим данным, будет в два раза меньше больных с инсультами и инфарктами уже через пять лет, если мы будем устранять первопричины – повышенный холестерин, повышенное артериальное давление. По нашему многолетнему опыту, если эффективно устранять факторы риска развития ИБС и достигать целевых уровней атерогенных фракций холестерина, то инфарктов и инсультов практически не бывает, даже у пациентов с гомозиготной формой гиперхолестеринемии.

– На какое нарушение липидного обмена вы в первую очередь обратили бы внимание?

– В начале января 2020 года прозвучал глобальный призыв к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии. К миру обратились Европейское общество атеросклероза, Европейское общество семейной медицины, Всемирная федерация сердца, Всемирное атеросклеротическое сообщество и другие. Было объявлено, что надо особо заниматься наследственными, семейными формами гиперхолестеринемии – своевременно их диагностировать и лечить. Это наследственное заболевание, обусловленное нарушением холестеринового обмена и характеризующееся генетической причиной повышения уровня ЛНП в крови пациента. То есть в печени нет или недостаточно функционирующих рецепторов, которые выводят из организма холестерин.

В России гомозиготная форма (передают оба родителя) встречается у одного-двух человек на 1 млн населения, когда показатели ЛНП превышают 13 ммоль/л. Значительно чаще встречается гетерозиготная форма заболевания (передает один из родителей) – у одного на 160–200 человек населения. Оценить риск возникновения ССЗ поможет скрининг на липидный спектр, рекомендованный всем достигшим 40 лет. Но начинать надо уже с подросткового возраста.  А вы знаете, какой в нашей стране процент своевременной диагностики семейной гиперлипидемии?

– Наверное, невысокий.

– Меньше 5% от должного – девять из десяти людей, родившихся с семейной формой гиперхолестеринемии, остаются без диагноза до того, пока у них не случился инфаркт, инсульт. А при отсутствии лечения смертность у них в 20 раз выше.

– Семейную гиперхолестеринемию труднее выявлять?

– Если атеросклероз развивается не от наследственных причин, то ИБС начинается в среднем в 55 лет, и у пациента есть типичные признаки – это может быть ожирение, диабет, высокое давление, курение, прочие факторы. Имеющие наследственные нарушения липидного обмена пациенты, с виду здоровые, стройные, занимаются спортом, и вдруг – раз, и в 35–40 лет инфаркт. В случае гетерозиготной формы наследственной гиперхолестеринемии ИБС начинается в среднем в 35 лет, при гомозиготной форме – в 12 лет, но может проявляться уже с рождения.

– Как это заболевание диагностировать?

– Диагностировать наследственную гиперхолестеринемию надо с детства. Диагноз ставится легко, если имеются следующие симптомы: гиперхолестеринемия у пациента, гиперхолестеринемия у его родственников в первой степени родства, а также если есть родственники, умершие от инфаркта, инсульта, и холестериновые отложения на коже или стенках желудка. Мы совместно с российским Национальным обществом атеросклероза еженедельно проводим школы и занятия с врачами, во всех клиниках «Медси» открываем кабинеты липидологии.

«С БЕСПЛАТНЫМ ДОСТУПОМ К PCSK9 ПОКА ТЯЖЕЛО»

– Таким пациентам нужен особый лекарственный подход?

– Несмотря на доказанную эффективность статинов, ими часто невозможно достичь целевых значений концентрации ЛНП у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, особенно при непереносимости статинов. И здесь на первый план выходит новый класс препаратов – ингибиторов PCSK9. Это один из первых препаратов, который продемонстрировал возможность снижать уровень холестерина не только ЛНП, но и Лп(а), и уменьшать частоту сердечно-сосудистых событий. В августе 2017-го он был внесен в перечень ЖНВЛП.

Да, государство частично занимается профилактикой атеросклероза, но, например, во время диспансеризации определяют только общий холестерин, а этого недостаточно. Надо смотреть ЛНП, Лп(а), липопротеиды высокой плотности и триглицериды.

В европейских рекомендациях 2020 года предписывается у каждого жителя страны, у каждого человека однократно определить этот Лп(а), потому что если он высокий, то это наверняка наследственная патология. Ни статины, ни фибраты, ни эзетимиб их не снижают, а выявляется повышение его у каждого пятого пациента. Первая группа препаратов, которая на 30% стала снижать этот показатель, важный для профилактики атеросклероза, – ингибиторы PCSK9. И сейчас у нас в «Медси» уже больше тысячи пациентов, которые длительно лечатся этим препаратом, и отрадно, что у 60% – в качестве первичной профилактики до случившихся осложнений ИБС.

– В чем вы видите преимущество PCSK9 перед другими препаратами?

– В конце 2019 года был крупный европейский конгресс, который изменил тактику лечения атеросклероза. Если раньше надо было снизить целевой уровень холестерина до менее чем 1,8 ммоль/л, то теперь при высоком риске – меньше 1,4 ммоль/л, а если атеросклероз все равно прогрессирует, то меньше 1 ммоль/л. После объявления новой тактики была сделана аналитика: если при старых нормах холестерина применялись статины и эзетимиб и мы достигали целевого уровня холестерина у 50% больных, когда атеросклероз переставал прогрессировать, то сейчас – только 20%, потому что цели изменили. А при применении ингибиторов PCSK9 – у 56%, то есть их эффективность выше почти в три раза. Иногда из поликлиник, где есть препарат, к нам в «Медси» обращаются с просьбой рассказать подробнее, как он применяется. С опаской относятся.

– Плюс PCSK9 наверняка пока доступен далеко не всем?

– В этом смысле я разделяю некоторый пессимизм – действительно, с бесплатным доступом пока тяжело. Была в «Медси» пациентка с наследственной гиперлипидемией, тяжелейшим атеросклерозом, в анамнезе две клинические смерти. Мы обратились в соответствующие московские инстанции, чтобы PCSK9 ей предоставили бесплатно. Там, однако, отказали, сослались на то, что у нас частный центр (несмотря на то что мы занимаемся проблемой уже почти 40 лет и у нас работают более 30 известных профессоров), и посоветовали обратиться в федеральный. Однако и после обращения в федеральный центр Департамент здравоохранения Москвы прислал отказ, сказав, что если бы у пациентки еще и был диабет, тогда можно было бы получить препарат бесплатно, а так – увы. Сейчас ситуация в Москве улучшилась, но по-прежнему не для частной медицины, хотя дипломы у нас одинаковые и квалификация высокая.

– То есть за счет ОМС эти препараты получить трудно?

– Если случай тяжелый и PCSK9 крайне необходим бесплатно, то мы обращаемся в федеральные центры, а они пишут в обычные городские поликлиники, и некоторые пациенты начали получать по ОМС эти препараты. Конечно же, должна быть поддержка от государства. Две трети моих пациентов получают эти препараты в качестве первичной профилактики.

– В «Медси» первыми начали использовать PCSK9. Результативность увидели сразу?

– Сначала мы начали использовать ингибиторы для самых тяжелых больных – и на 60% снизился «плохой» холестерин, на 31% – Лп(а), и даже, неожиданно для нас, повысился хороший холестерин – почти на 11%. А если мы возьмем только статины, у большинства пациентов они дадут недостаточный эффект. Если даже взять больного с острым коронарным синдромом, то статины начнут действовать у него через месяц, а эффект ингибиторов можно увидеть уже через сутки. Если острая ситуация и статины уже назначены, можно добавить к лечению ингибиторы. Либо если ничего не назначено, можно сразу давать ингибиторы. Это очень важно и при COVID-19, так как повышенный Лп(а), самый тромбогенный липопротеин, увеличивает риск тромбозов.

– Как долго наблюдается действие PCSK9?

– Пять лет. Я веду пациентов, которые принимают PCSK9 в течение трех – пяти лет. Эффект ингибитора за это время не теряется, осложнений, которые бы заставили прервать лечение, нет. Были два осложнения только в самом начале, но это были небольшие аллергические реакции на препарат. Я сам уже три года применяю его, потому что у меня есть фактор риска – повышенный холестерин. Слежу за сосудами, и пока все нормально.

– Всегда ли следует назначать PCSK9 при атеросклерозе или нарушении липидного обмена?

– Последовательность снижения «плохого» холестерина такова: первое – устранение факторов риска и ведение здорового образа жизни, отказ от курения, двигательная активность. Это база, с которой все начинается. Если этого недостаточно, следующее – применение статинов. Если их использовали, а эффект недостаточен, добавляется второй препарат – эзетимиб. Если этого достаточно, то на этом этапе можно остановиться. Но если нет, а это большой процент больных, то надо добавлять ингибиторы PCSK9, как более эффективные.

Но есть больные, которым лекарственной терапии для получения целевых значений холестерина не хватает. Тогда применяется самый эффективный, но инвазивный метод – аферез липопротеидов низкой плотности, или аферез Лп(а). В этой области у России есть мировые приоритеты. Мы первыми разработали технологию лечения пациентов с гипер-Лп(а) – холестеринемией – методом иммуносорбции на отечественных сорбентах и показали возможность регрессии бляшек, или обратного развития атеросклероза. И эта схема везде одинаковая – и в России, и во Франции, и в Германии, и в Америке, и в Японии.

– Врачи, с которыми мы беседовали, отмечают низкую приверженность пациентов лекарственной терапии, особенно если речь идет о дорогих препаратах. Как быть с этой проблемой?

– Эта проблема существует, но существует и другая. Конечно, поддержка государства должна быть, но представьте себе, что человек курит и тратит сколько-то в месяц на сигареты. И если он откажется от курения, то ему этих денег хватит на адекватное лечение. Кроме того, лечить инфаркт в десятки раз дороже, чем покупать эффективные лекарства. Не говоря уже о том, что человек может умереть, стать инвалидом, перестать зарабатывать. Важность приема лекарств надо объяснять не только пациенту, но и его семье – так будет эффективнее.

– Вам удается объяснить это своим пациентам?

– Каждому пациенту мы выдаем подробную методичку, какого уровня «плохого» холестерина надо достичь, как правильно питаться и так далее. Кроме того, у нас на приеме кардиолог 40 минут принимает пациента, а не как это бывает в государственных поликлиниках, когда не хватает времени полноценно поговорить, все объяснить.